怒江福貢地區陳舊性骨折發病率及其危險因素的調查研究

王國壽 葉小聰 羅玉龍 開花葉 和忠貴 陳世玖

【摘要】 目的：探討云南怒江福貢地區陳舊性骨折發病率流行現狀及其危險因素，采取針對性預防措施、精準扶貧。方法：通過當地病案信息中心，提取國際疾病分類ICD-1O字典庫S00-S99和T00-T88、T90-T98類目中所有四肢骨折病例資料及在訪問調查中發現未到過醫院就診的，在本地區發生的所有四肢骨折患者。統計規定時間段，所有四肢骨折患者數量及發病率。并根據病史、影像資料對抽取的病例資料進行陳舊性骨折診斷標準進行明確診斷、統計發病率。將符合陳舊性骨折診斷標準的病例，分類為傈僳族、怒族、漢族、其他。進行危險因素探討，制定防范措施。結果：研究對象2 581例，其中陳舊性骨折1 055例。陳舊性骨折發病率40.9%，其中男性的患病率為45%（798/1 769），女性的患病率為31%（257/812）。兒童少年加青壯年患病率42.5%（749/1 764）;傈僳族44.6%（748/1 679），怒族36.6%（305/833），漢族0，其他3.3%（2/60）。單因素分析結果顯示，存在四肢陳舊性骨折與不存在四肢陳舊性骨折患者的性別、年齡段、民族、是否有農村合作醫療、生活習慣、宗教信仰、文化程度、居住地域條件、經濟條件、初次損傷原因、初次就醫情況、區域醫療條件比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。logistic回歸結果顯示：民族、宗教信仰、文化程度、居住地域條件、初次就醫情況、區域醫療條件是四肢陳舊性骨折的危險因素（P<0.05）。結論：怒江福貢地區陳舊性骨折高發病率與當地地域特點密切相關，醫療扶貧中切實采取防治措施，實現健康脫貧。

【關鍵詞】 怒江福貢地區 陳舊性骨折 發病率 危險因素

[Abstract] Objective： To investigate the prevalence and risk factors of old fractures in Fugong area， Nujiang River， Yunnan， and to take targeted preventive measures and targeted poverty alleviation. Method： Through the local medical record information center. Extract the data of all limb fracture cases in the S00-S99 and T00-T88， T90-T98 categories in the International Classification of Diseases ICD-10 dictionary library， and find all limb fracture patients in the region who have not been to the hospital during the interview investigation . Statistics of the number and incidence of all limb fracture patients during the specified time period. According to the medical history and imaging data， the extracted case data were used to make a clear diagnosis of the old fracture diagnostic criteria， and the incidence rate was calculated. The cases that meet the diagnostic criteria for old fractures are classified into Lisu， Nu， Han， and others. Explore the risk factors and formulate preventive measures. Result： Among 2 581 patients， 1 055 patients were old fractures. The incidence of old fractures was 40.9%， with 45% （798/1 769） in males and 31% （257/812） in females. The prevalence rate of children， adolescents and young adults was 42.5% （749/1 764）. 44.6% （748/1 679） of Lisu， 36.6% （305/833） of Nu， 0 of Han， and 3.3% （2/60） of others. Single factor analysis results showed that the existence of old fracture limbs with no arms and legs of old fracture patients gender， age， nationality， if there was a rural cooperative medical care， living habits and customs， religious beliefs， cultural degree， geographical conditions， economic conditions， initial damage reasons， the first medical situation， regional health conditions， differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression results showed that ethnic group， religious belief， educational level， living area， first medical treatment and regional medical conditions were risk factors for old limb fractures （P<0.05）. Conclusion： The high incidence rate of old fracture in Fugong area of Nujiang River is closely related to the local regional characteristics. The prevention and treatment measures should be taken in the medical poverty alleviation to realize the healthy poverty alleviation.

[Key words] Fugong area of Nujiang River Old fracture Incidence rate Risk factors

First-authors address： The Fifth Affiliated （Zhuhai） Hospital of Zunyi Medical University， Zhuhai 519100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.06.018

云南福貢地處滇西北橫斷山脈怒江大峽谷中段，轄6鄉1鎮，總人口10.36萬人，是一個典型的集邊疆、民族、宗教、貧困和高山峽谷“五位一體”的國家扶貧重點縣。境內以傈僳族為主體的少數民族占總人口的98.3%，信奉基督教的群眾占總人口的62%。全縣9萬多農業人口中還有低收入貧困人口3.6萬人，其中經濟純收入在875元以下的深度貧困人口1.61萬人。85%以上耕地位于坡度在25°以上的高山峽谷中，境內福貢縣醫院是唯一具有行影像學檢查的公立性醫院。2017年3月始，根據中組部有關精神，對本地區實施醫療行業對口扶貧，期間發現本地區落石砸傷，車禍傷致肢體骨折得不到及時就醫治療，少數民族就醫意識淡漠致陳舊性骨折的發病率較高，導致因病致殘、因病不能脫貧現象較多見。為本地區脫貧攻堅帶來了很大困難。為減少該類疾病的發生率，爭取早日健康脫貧，故進行流行病學調查、并采取積極防范措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月-2019年3月怒江福貢常駐居民。（1）納入標準：①在福貢縣人民醫院及其所管轄的六鄉一鎮衛生院就診;②傷后從未到過醫院就診自行處理的所有四肢骨折;③符合研究條件的居民、無精神疾病、溝通表達正常、符合四肢陳舊性骨折診斷標準。（2）排除標準：骨骼關節本身因某種疾病，如腫瘤、炎癥、內分泌平衡失常等原因不能接受手術治療而引起的病理性骨折。采用兩階段整群抽樣方法進行樣本抽樣：首先抽取醫療扶貧前及扶貧中本地區就診的所有四肢骨折、陳舊性四肢骨折患者數量，并統計四肢陳舊性骨折患者發病率。根據國際ICD-10、S00-S99和T00-T88L類目中統計的所有四肢骨折住院患者949例，門診未住院患者1 060例。經過病史調閱及閱片：四肢陳舊性骨折住院患者236例，門診未住院患者陳舊性骨折406例;實地走訪中調查發現未到過醫院的四肢骨折患者572例，其中338例為陳舊性骨折（含畸形愈合）。在T90-T98類目中抽到的陳舊性關節脫位合并骨折并發畸形24例、四肢骨折術后合并傷口感染36例、并發骨髓炎15例。總共統計福貢六鄉一鎮48個村，四肢骨折患者調查對象合計2 581例，大多數為傈僳族1 679例，占總人數的65.1%;怒族833例，占32.3%;漢族9例，占0.3%;其他民族60例，占2.3%。其中男1 769例，占總人數的68.5%;女812例，占31.7%。

1.2 方法

1.2.1 統計病例資料 通過福貢縣人民醫院及所管轄的六鄉一鎮衛生院疾病診斷信息中心，按規定時間，根據國際疾病分類ICD-1O字典庫，提取了S00-S99、T00-T88及T90-T98類目中所有門診、急診就診及住院的四肢骨折患者資料。由于臨床醫學和ICD-10編碼對陳舊性骨折所包含的意義不—致，所以將選擇病例通過查閱病史、查體、閱片確診為四肢陳舊性骨折，本地區由于交通不便等原因、外傷患者到外州縣就醫情況極少，福貢縣人民醫院是本地區唯一能進行放射拍片檢查的單位，通過縣醫院放射科閱片及病史資料即可確診。統計規定時間段，本地區所有四肢骨折、陳舊性四肢骨折患者數量及其發病率。

1.2.2 設計調查內容 通過對確診的陳舊性骨折病例進行隨機抽樣，查閱病例資料、實地走訪、電話隨訪等方式。就地域特點、少數民族生活習俗充分論證的基礎上，獲取調查內容并嚴密設計調查表。調查內容設計者及調查人員均為怒江福貢醫院的醫護人員及珠海市醫療扶貧人員，調查前進行統一培訓，其內容如下，（1）一般人口學資料：性別、年齡、民族、職業、文化程度，宗教信仰，嗜好（煙酒、吸毒）等。（2）居住地域特點：是否高山峽谷、山地耕作;交通狀況、醫療費用、醫保情況、家庭經濟條件等。（3）損傷就醫情況：損傷原因（車禍傷、山石傷）、居民醫療行為、就醫及時性（是否三周內就診）、初次損傷處理習慣（民間敷藥或縣醫院就診），是否骨專科醫師接診、是否理解病情知情告知，醫療條件是否支持傷后3周內手術等。

1.2.3 防范措施 根據危險因素，在行業扶貧中針對性采取以下防范措施：（1）針對醫務工作、課題參與者，進行相關危險因素內容培訓學習;進行骨與關節損傷的院前急救及早期處理培訓學習;對陳舊性四肢骨折典型病例進行病案討論，分析發生原因及防治措施;加快當地醫院創傷骨科建設等。（2）針對人民群眾，加強門急診患者、入院患者進行四肢陳舊性骨折危害性宣教;制作典型手術病例圖文宣傳欄、科普知識宣教板報;定期開展醫患交流座談會;通過媒體對典型手術病例報道，宣教四肢陳舊性骨折的危害性及防范措施等。（3）醫療扶貧后，再次統計本地區四肢骨折發病情況（2017年7月-2018年6月四肢骨折發病1 140例，陳舊性骨折發病234例;2018年7月-2019年6月，四肢骨折發病1 142例，陳舊性骨折發病281例;2019年7月-2020年6月，四肢骨折發病1 589例，陳舊性骨折發病362例）。

1.3 陳舊性骨折診斷標準 陳舊性骨折系指骨折的畸形愈合、遲緩愈合和不愈合[1];就受傷時間而言，一般骨折三周之內的稱為新鮮骨折，而三周以后的稱為陳舊性骨折[2];所謂畸形愈合是指骨折斷端對線對位不佳，畸形連接，造成肢體非功能位愈合[3];其中陳舊性骨折致骨不連是指骨折經過治療后，超出了正常愈合時間（4～8個月）沒有愈合，再度延長治療時間（8個月）仍未愈合[4]，最新研究表明骨不連發生率為1.9%～20.0%[5]，但實際工作中確定陳舊性骨折，骨折不愈合主要依據臨床癥狀和X線片改變，視其愈合發展而定，時間僅作為參考[1]。由于臨床醫學和ICD-10編碼對陳舊性骨折所包含的意義不—致，就受傷時間而言，臨床所指三周以后的這類陳舊性骨折，在臨床病案資料ICD-10編碼中顯示不出陳舊性骨折診斷[6]，所以將選擇病例通過查閱病史、查體、閱片確診為四肢陳舊性骨折。根據國際疾病分類ICD-10字典庫T90-T98類目中所有陳舊性骨折患者均為傷后一年的患者、指骨折畸形愈合、感染、并發骨髓炎骨折術后內固定物斷裂等，本課題研究將這類患者進行統計，納入陳舊性骨折中。

1.4 統計學處理 將收集的可能致病因素資料整理分析，并錄入計算機，采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。危險因素采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般情況 研究對象2 581例，男1 769例，女812例;平均年齡為（44.53±5.11）歲;其中陳舊性骨折1 055例。陳舊性骨折發病率40.9%，其中男性的患病率為45%（798/1769），女性的患病率為31%（257/812）。兒童少年加青壯年患病率42.5%（749/1764）;傈僳族44.6%（748/1679），怒族36.6%（305/833），漢族0，其他3.3%（2/60）。

2.2 單因素分析福貢地區四肢陳舊性骨折患者存在的危險因素 單因素分析結果顯示，存在四肢陳舊性骨折與不存在四肢陳舊性骨折患者的性別、年齡段、民族、是否有農村合作醫療、生活習慣、宗教信仰、文化程度、居住地域條件、經濟條件、初次損傷原因、初次就醫情況、區域醫療條件比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。存在四肢陳舊性骨折與不存在四肢陳舊性骨折患者的職業比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 logistic回歸模型分析 將單因素分析中可能與四肢陳舊性骨折相關的變量納入logistic回歸模型，采用基于Wald統計量的前進法，篩選與四肢陳舊性骨折患病有關的危險因素，結果顯示：民族、宗教信仰、文化程度、居住地域條件、初次就醫情況、區域醫療條件是四肢陳舊性骨折的危險因素。見表2。

3 討論

目前國內外對四肢陳舊性骨折單一部位發病情況及相關治療報道較多，但區域性的陳舊性骨折發病狀況、發病率及致病因素，流行病學調查尚無相關報道;據賈世孔[7]報道陳舊性骨折發生骨不連臨床多見，是骨折的常見并發癥，其對五年期間收治的四肢陳舊性骨折發生骨不連87例患者的發病因素進行回顧性研究，其中脛骨45例、股骨23例，占比例較大，發現首次骨折治療采用鋼板內固定47例，髓內釘固定37例，克氏針內固定3例。分析原因：內固定選擇不合理固定不牢靠22例、骨缺損未植骨17例、局部血供差39例、骨折復位不良5例、感染7例等為主要因素。通過分析國內外文獻資料，四肢長骨干（如脛骨、股骨）陳舊性骨折不愈合率較高[8]。文獻[9]復習842例患者及國內近十年來30余篇關于陳舊性骨折致畸形愈合、遲緩愈合和不愈合報告分析，發現導致四肢陳舊性骨折的原因是多方面的，且極為復雜。除了生物因素、局部因素外，其中醫源性的技術因素比其他兩種因素引起的陳舊性骨折骨不連的發病率更高。然而同一般的醫源性技術因素不同，像云南怒江福貢地區與民族、醫療行為、就醫意識、文化程度、宗教信仰、居住條件、區域醫療條件限制等地域特點及社會因素密切相關的四肢陳舊性骨折高發病率并沒有報道。經統計2016年4月-2019年3月行業扶貧前期本地區發生的所有四肢骨折，研究對象2 581例，其中陳舊性骨折10 55例，陳舊性骨折發病率40.9%，如此高發病率也未見相關報道。結合雷明星等[5]將骨不連危險因素進一步細化分類：患者基本信息、實驗室檢查、骨折特征、治療手段、并發癥及處方藥物等六大類進行闡述分析結果相比較，福貢地區四肢陳舊性骨折的發病因素某些方面有類同之處，但與區域性文化因素更具有相關性。

本研究發現男性、青壯年等可能與陳舊性骨折的患病率有關。男性的患病率為45.1%，女性的患病率為31.7%。在Zura等[10]大型前瞻性研究中納入47 437例骨折患者，骨不連患者1 440例，男性患者骨不連發生率為2.7%，女性患者為2.6%，差異無統計學意義（P>0.05），該項指標沒有被logistic回歸分析篩選獲得，認為性別不是骨不連的獨立預測因素。但男性與女性患者的骨不連發生率處于高峰值的年齡段不一樣，女性為65～74歲，并且女性呈單個高峰，男性呈雙高峰[11]。怒江兩岸的高黎貢山、碧綠雪山雨季時間長、泥石流多，居住高山峽谷居民四肢骨折損傷機制主要是山石砸傷、農用車禍傷導致的高能量直接暴力損傷（發病率達41.55%），加之本地區男性青壯年參加重體力勞動、山地耕作工作較多，骨折發生率高。損傷早期普遍自行處理、固定制動后早期活動多;這可能是導致陳舊性骨折骨不連的高發病因素之一。有分析認為60～70歲患者骨折主要是摔倒所致而年輕患者骨折主要高能暴力與開放性骨折多是骨不連的高危因素[12]。文獻[13]回顧性分析了89例開放性股骨骨折患者，AO分型是獨立風險因素，A型骨折骨不連發生率為6.1%，B型骨折16.7%，C型骨折最高，達41.7%。可見，高能量損傷是骨不連的獨立危險因素，而怒江福貢地域特點、風俗習俗往往是男性青壯年高能量損傷的“受害者”，與上述觀點一致，是陳舊性骨折骨不連的危險因素。

經實地走訪研究發現，本地區的居民以傈僳族為主、少部分怒族、其次零星分布的白、漢、納西、藏、獨龍族;大部分傈僳族、怒族信仰基督教，認為生命與健康是神靈所賜，將身體健康寄托在宗教信仰上;大部分少數民族為文盲或半文盲，傷后就醫意識淡漠，雖然部分患者有當地醫院就診史，但最終多數患者選擇使用傳統民間自制草藥制劑服敷處理。高山峽谷地區幾乎每個村莊存在民間草藥“醫生”及自制傳統中藥。據了解普遍使用的方劑有：伸筋草、骨碎補、紅花、沒藥、郁金、桃仁、欖子白芷、大黃、乳香、廣血竭、桂枝、蘇木、丁香等。高山峽谷、交通不便，等出現并發癥后才到醫院就診，常常延誤半個月至數月余、有的甚至是數年。待病情嚴重影響肢體功能后才選擇就醫或評殘處理。Zura等[14]對4 190例進行前瞻性分析抗凝藥物，NSAIDs和阿片類藥物，苯二氮類藥物被認為是影響骨不連的重要危險因素。然而與這些處方藥不同的是，合理應用中藥服敷治療在四肢骨折的治療上可發揮良好療效[15]，諸多研究報道中草藥復方制劑骨科敷藥正常情況下具有增加骨折患者血清堿性磷酸酶、骨鈣素水平、降低D-二聚體水平的作用，能促進骨痂形成[16]。但骨折后不恰當的敷藥往往導致局部纖維瘢痕組織、假性骨痂形成增加，醫療扶貧期間筆者對當地多例經中草藥治療導致陳舊性骨折患者進行手術時發現，開放性骨折或骨折未達到正確復位，盲目使用自制草藥制劑、反而增加骨折斷端假性骨痂形成、短期內加速血腫積化，局部纖維化組織粘連明顯，有的自制草藥甚至導致皮膚潰爛、化膿感染，為后期手術治療增加難度，帶來更加嚴重的不確定性并發癥。

醫療費用高、沒有農村合作醫療，家庭經濟條件差與陳舊性骨折的發病率有一定關系。2016年后本地區醫保基本覆蓋、大病及特困戶醫保兜底情況下，陳舊性骨折發病率仍高，與以往未繳納農村醫保費用、超生未納入醫保患者的發病率相比無明顯降低。怒江地區少數民族有宗教信仰，吸煙比例低、但由于氣候條件雨季時間長、潮濕陰冷人們飲酒較為普遍。目前研究者對吸煙的研究報道遠比飲酒多，文獻[17]認為吸煙是導致骨不連的危險因素，基礎實驗文獻提示飲酒對骨折愈合造成不利影響。婁盛涵等[18]回顧性分析了20例肱骨骨折術后骨不連患者，按1︰2配比納入40例骨折愈合良好的患者，并沒有得出吸煙、飲酒是肱骨骨折術后骨不連的獨立危險因素。本研究也無確切依據說明吸煙飲酒與之相關性。吸毒是該類疾病的高危險因素，可能與吸毒患者家庭經濟困難、不配合醫療有關。

區域性醫療條件限制與四肢陳舊性骨折發病率增高有一定相關性，如骨專科人員缺乏，其他非專科醫師對患者的知情告知不到位，致使患者對陳舊性骨折危害性的認識不足，從而喪失警惕性。當地醫院醫療條件限制、高山峽谷交通中斷、醫療物資不能及時跟進而手術延期治療（≥3周）。骨科專業醫師的醫療水平有限，熱衷于牽引、夾板固定、管狀骨骨折手術多數采用鋼板固定。經隨機抽取140例陳舊性骨折患者，其中51例采用鋼板固定，這種偏心固定加之對患者相關注意事項告知不到位、往往導致患者過早負重活動、鋼板斷裂骨折不愈合、傷口感染并發骨髓炎等發病率達36.4%（51/140），文獻[19]對278例股骨遠端骨折患者行鋼板內固定并進行多中心回顧性分析，篩選包括患者性別、年齡、并發癥、損傷特點及治療手段在內的17項因素，發現骨折固定的材料是影響骨不連手術干預率的獨立預測因素：與鈦鋼板相比，不銹鋼鋼板明顯增加骨不連術后發生率。賈世孔[7]的研究中采用鋼板內固定47例，發病率達54.02%（47/87）。可見由于醫療條件的限制、四肢管狀骨骨折普遍采用鋼板固定、也是本地區導致陳舊性骨折發病因素的共性。

綜上所述，通過多因素logistic回歸模型分析發現：民族、宗教信仰、文化程度、居住地域條件、初次就醫情況、區域醫療條件是四肢陳舊性骨折的危險因素。陳舊性骨折的后期手術處理相當棘手、并發癥多，尤其關節內骨折，手術治療難以獲得滿意的效果，患者已喪失最佳的手術時機，即使采取切開復位內固定治療，也較難實現理想對位，手術的目的為功能復位，盡量修復關節面的平整以達到最大范圍的功能活動[20]，理論上而言，其可改善陳舊性關節內骨折外觀，但仍有部分患者術后原有體征、癥狀未獲得改善，嚴重者會加重[21]，最終肢體功能不同程度的恢復需要通過肌肉及關節的協調代償，甚至需要再次手術矯形。但代償及手術矯形是有限度的、有代價的[3]，給患者的肢體功能恢復、身心健康、家庭及社會造成嚴重的損失，甚至導致肢體嚴重傷殘。據當地殘聯統計：2015年因外傷致殘56人，2016年因外傷致殘88人，2017年因外傷致殘99人，合計243人。有逐年上升趨勢，三年外傷致殘占殘疾人總數的10.9%。可見本地區因傷致殘率較高，嚴重影響了健康脫貧。

陳舊性骨折的防范措施傳統觀念主要集中在治療技術改進、手術方法選擇及術后隨訪、指導康復鍛煉等方面[22]，但從地域特點、社會層面相結合，采取防范措施，去除不合理因素，減少該類疾病的發生也未見報道。實踐證明，陳舊性骨折的患病率因地域、人種及環境因素的不同而有一定的差異，但經過積極干預危險因素可降低該類疾病的發生。通過對福貢地區3年的醫療扶貧，期間對引起陳舊性骨折的相關危險因素進行調查搜集、數據統計，并采取防范措施，在醫療扶貧期間采取針對醫護人員的專業培訓，提高當地骨科專業人員醫療水平;針對當地群眾進行科普知識宣教，提高患者及時就診意識等防范措施，為減少四肢陳舊性骨折患病率、傷殘率等起到了一定作用。行業扶貧三年（2017年7月-2020年7月）統計后，福貢地區四肢陳舊性骨折發病率為22.66%（877/3 871）。充分說明，國家相關扶貧政策出臺（異地扶貧搬遷、控輟保學、住房安全有保障、群眾收入全達標、醫保兜底全覆蓋等）及醫療全方位幫扶;使本地區骨折患者到醫院就診人數增加、陳舊性骨折發病率明顯下降。目前福貢醫院有了創傷骨科，醫務人員業務能力明顯提高，在行業脫貧攻堅方面取得了好成績。

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（收稿日期：2020-11-11） （本文編輯：姬思雨）