護(hù)理教學(xué)質(zhì)量敏感指標(biāo)在護(hù)生臨床帶教中的應(yīng)用

李青荷 韋秀霞 劉洋

(1.南京醫(yī)科大學(xué)鹽城臨床醫(yī)學(xué)院護(hù)理部，江蘇 鹽城 224005；2.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇 鹽城 224005)

臨床實踐是護(hù)理教育的重要組成部分，也是護(hù)理實習(xí)生(簡稱護(hù)生)確立護(hù)理觀、強(qiáng)化護(hù)理實踐技能、適應(yīng)護(hù)士角色的一個重要過程。該過程的品質(zhì)與臨床教師的教學(xué)行為、教學(xué)質(zhì)量密切相關(guān)。質(zhì)量指標(biāo)是用來科學(xué)評價質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，其聚焦于質(zhì)量管理的核心要素，是衡量過程和結(jié)果的有效指標(biāo)[1]。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是對護(hù)理質(zhì)量量化的工具，是指為了定量評價和監(jiān)測影響患者結(jié)果的護(hù)理管理、臨床實踐等各環(huán)節(jié)，從而制定的指導(dǎo)護(hù)士照護(hù)患者和組織促進(jìn)的監(jiān)測評價標(biāo)準(zhǔn)[2]。為促進(jìn)護(hù)生的臨床教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量，本研究通過文獻(xiàn)分析、德爾菲專家咨詢篩選出8項護(hù)理教學(xué)質(zhì)量敏感指標(biāo)，應(yīng)用于臨床護(hù)理教學(xué)中取得一定的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年6月-2020年5月在南京醫(yī)科大學(xué)鹽城臨床醫(yī)學(xué)院實習(xí)的全日制護(hù)生共227名為研究對象。其中2019年6月-2020年5月實習(xí)的109名護(hù)生為觀察組，年齡(21.51±0.98)歲，男11人(10.09%)，女98人(89.91%)，大專學(xué)歷77人(70.64%)，本科學(xué)歷32人(29.36%)。2018年6月-2019年5月實習(xí)的118名護(hù)生為對照組，年齡(20.93±1.24)歲，男10人(8.47%)，女108人(91.53%)，大專學(xué)歷92人(77.97%)，本科學(xué)歷26人(22.03%)。兩組護(hù)生年齡、性別、學(xué)歷等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究對象均自愿參加本研究，表示能充分理解被告知的內(nèi)容，簽署知情同意書。

1.2方法兩組護(hù)生均實行“一對一”帶教制。

1.2.1對照組 根據(jù)護(hù)生帶教計劃與帶教要求進(jìn)行常規(guī)臨床帶教。每個科室設(shè)有臨床總帶教，負(fù)責(zé)護(hù)生科室?guī)Ы逃媱澋穆鋵嵟c帶教工作安排，護(hù)理部每年對總帶教進(jìn)行教學(xué)理論與技能的培訓(xùn)與考核。

1.2.2觀察組 在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上根據(jù)護(hù)理教學(xué)質(zhì)量敏感指標(biāo)的要求進(jìn)行臨床帶教，具體方法如下。

1.2.2.1成立教學(xué)管理小組 護(hù)理部層面成立教學(xué)管理小組，共26人。其中包括1名護(hù)理部副主任，6名科護(hù)士長，14名護(hù)士長，5名操作及理論或曾經(jīng)在教學(xué)中獲獎的護(hù)士。教學(xué)管理小組負(fù)責(zé)護(hù)理教學(xué)質(zhì)量敏感指標(biāo)的制定與具體實施。

1.2.2.2護(hù)理教學(xué)質(zhì)量敏感指標(biāo)的設(shè)計 查閱文獻(xiàn)，目前教學(xué)質(zhì)量評估工具應(yīng)用最為廣泛的理論框架是柯氏模型[3]，該模型將質(zhì)量評價劃分為4個層次：反應(yīng)評估、學(xué)習(xí)評估、行為評估、成果評估。根據(jù)此理論框架設(shè)立結(jié)構(gòu)指標(biāo)1項：臨床帶教老師獲高校教師資格證人數(shù)占比(%)；過程指標(biāo)3項：護(hù)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力評分，護(hù)生自我效能感評分，護(hù)理教師有效教學(xué)行為評分；結(jié)果指標(biāo)4項：護(hù)生不良事件發(fā)生例數(shù)，護(hù)生職業(yè)暴露發(fā)生例次數(shù)，護(hù)生考核成績，護(hù)生滿意度，見表1。

1.2.2.3護(hù)理教學(xué)質(zhì)量敏感指標(biāo)的實施 護(hù)理部將指標(biāo)打印，組織全院的總帶教進(jìn)行培訓(xùn)與考核，統(tǒng)一認(rèn)識和做法。每季度教學(xué)管理小組進(jìn)行護(hù)理教學(xué)專項檢查，根據(jù)主要問題制定持續(xù)改進(jìn)措施，科護(hù)士長每月對各科室護(hù)理教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行督查，護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)控數(shù)據(jù)的填寫、匯總、分析與教學(xué)質(zhì)量的督查。通過三級質(zhì)控，保證每個科室的帶教工作每個季度都有1次過程指標(biāo)評價。針對臨床帶教老師獲高校教師資格證人數(shù)占比(%)，醫(yī)院與院校合作，爭取名額選送優(yōu)秀帶教老師進(jìn)行高等學(xué)校教師培訓(xùn)課程的系統(tǒng)和脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，并積極組織帶教老師參與院校的教學(xué)講座與教學(xué)比賽，提升帶教老師的理論與教學(xué)技能水平。每季度對過程指標(biāo)中的護(hù)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力評分、護(hù)生自我效能感評分、護(hù)理教師有效教學(xué)行為評分進(jìn)行調(diào)查，并具體分析總分及各維度得分，找出主要影響因素并采用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。如2019年第2季度評價護(hù)生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力總分低于常模[5]，護(hù)理教學(xué)管理小組運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行分析尋找主要原因：(1)部分護(hù)生剛?cè)肱R床，還未完全適應(yīng)醫(yī)院學(xué)習(xí)環(huán)境。(2)醫(yī)院帶教老師教學(xué)方法單一，以傳統(tǒng)授課方式為主。(3)醫(yī)院提供的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源少。(4)對帶教老師的帶教有效行為未進(jìn)行定期評估與督查。改進(jìn)措施：(1)幫助護(hù)生盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，同時注重同伴互助學(xué)習(xí)：舉辦醫(yī)院簡介、招聘信息等專題講座；組織剛?cè)肱R床的護(hù)生座談會。將2～3人搭配成為一同伴互助學(xué)習(xí)小組，搭配時注重不同學(xué)校、不同性格、不同成績護(hù)生的組合。(2)豐富護(hù)生學(xué)習(xí)資源，培訓(xùn)帶教老師不同教學(xué)方法：護(hù)理部根據(jù)臨床各科室特點，將理論知識與操作技能進(jìn)行劃分，各科準(zhǔn)備課件上傳至云盤，供護(hù)生在課間進(jìn)行預(yù)習(xí)、學(xué)習(xí)、復(fù)習(xí)。如脊柱外科準(zhǔn)備的內(nèi)容包括：脊柱骨折與脊髓損傷的理論授課視頻，軸線翻身、肌肉注射、酒精滴針眼的操作視頻。每個科室課后有本次教學(xué)的測試試卷，護(hù)生提交完成后有具體解析；護(hù)理部層面在第三季度針對情景模擬、翻轉(zhuǎn)課堂、同伴互助學(xué)習(xí)、思維導(dǎo)圖等教學(xué)方法進(jìn)行培訓(xùn)，每個科室完成本科1個情景模擬案例的編寫并進(jìn)行視頻錄制，上傳至云盤供護(hù)生參考學(xué)習(xí)。每月每2個同伴互助小組合作在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行情景模擬的翻轉(zhuǎn)課堂案例匯報，全體護(hù)生與帶教老師參加，匯報結(jié)束后進(jìn)行點評。(3)加強(qiáng)對帶教老師有效帶教行為的督查：對每月的護(hù)生授課，護(hù)理教學(xué)管理小組采取隨堂聽課，抽查護(hù)生聽課效果；護(hù)理教學(xué)管理小組對護(hù)生的專科護(hù)理操作進(jìn)行抽查；每月對護(hù)理教學(xué)管理小組的檢查結(jié)果進(jìn)行定期反饋，針對問題進(jìn)行原因分析與整改。

1.3評價指標(biāo) 比較兩組的護(hù)理教學(xué)質(zhì)量敏感指標(biāo)評價結(jié)果。結(jié)構(gòu)指標(biāo)由護(hù)理教學(xué)管理小組每年進(jìn)行統(tǒng)計。過程指標(biāo)中的3個指標(biāo)均在每季度進(jìn)行一次調(diào)查。

1.3.1護(hù)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力評分 采用中文版自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)判定量表(SeLf-directed learning instrument for nursingstudents，SDLINS)進(jìn)行評價。該量表由英國Williamson教授團(tuán)隊研制，我國沈玉琴等[4]研究者進(jìn)行漢化，是自評量表，包括5個維度：學(xué)習(xí)意識、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)評價和人際關(guān)系技能，共60個條目，采用Likert 5級評分，總分為60～300分，得分越高，說明自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力越好。量表總的Cronbach′s α系數(shù)為 0.97，重測信度為 0.86，內(nèi)容效度指數(shù)為 0.87，具有良好的信效度。

1.3.2護(hù)生自我效能感評分 采用一般自我效能感量表(General self-efficacyscale,GSES)進(jìn)行評價，該量表由德國Ralf等[5]于1981年研制，由張建新等[6]進(jìn)行漢化。該量表為單維度，包括10個條目，采用Likert 4級評分法，從完全不正確～完全正確分別賦值為 1～4 分。把10個條目的得分相加除以10即為總量表得分，得分越高，說明個體的自我效能感越強(qiáng)。評價標(biāo)準(zhǔn)：總分 1.0～2.0分為低水平自我效能，2.1～3.0分為中水平自我效能，3.1～4.0分為高水平自我效能。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.681。

1.3.3護(hù)理教師有效教學(xué)行為評分 采用中文版臨床護(hù)理教師有效教學(xué)行為評價表(Chinese nursing clinical teacher effectiveness inventory，CNCTEI)進(jìn)行評價。該量表由Judith Mogan等[7]于1983年研制，我國潘靖菁等[8]學(xué)者于2018年進(jìn)行漢化，包括3個維度：個性特征、教學(xué)能力、護(hù)理能力，共15個條目。采用Likert-7級評分法，從完全不符合～非常符合分別賦值為1～7分，總分47～329分，總分越高代表被評價老師教學(xué)行為越出色。量表總的與各維度的Cronbach′s α系數(shù)均大于0.8，具有良好的信效度。

結(jié)果指標(biāo)中護(hù)生不良事件發(fā)生例數(shù)、護(hù)生職業(yè)暴露發(fā)生例次數(shù)于每年年底進(jìn)行匯總。護(hù)生考核成績通過查閱護(hù)生的理論與操作成績獲得。護(hù)生滿意度于每位護(hù)生在實習(xí)結(jié)束前進(jìn)行匿名問卷調(diào)查。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實施后各項評價指標(biāo)比較 見表2和表3。

表2 實施后護(hù)理教學(xué)質(zhì)量敏感指標(biāo)過程指標(biāo)比較 分

表3 實施后護(hù)理教學(xué)質(zhì)量敏感指標(biāo)結(jié)果指標(biāo)比較 分

3 討論

3.1護(hù)理教學(xué)質(zhì)量敏感指標(biāo)的建立有助于促進(jìn)臨床護(hù)理帶教的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化 臨床護(hù)理教學(xué)是課堂教學(xué)的延續(xù)與深化，是將理論與實踐聯(lián)系的中心環(huán)節(jié)。隨著護(hù)理學(xué)科的迅猛發(fā)展，對臨床護(hù)理教學(xué)也提出了更高的要求。以往對于臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量評價主要通過最終的成果來呈現(xiàn)，缺乏對教學(xué)過程的監(jiān)測，無法準(zhǔn)確、全面地展現(xiàn)臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量。為此，本研究制定了臨床護(hù)理教學(xué)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，通過對指標(biāo)的建立與監(jiān)測，明確各項指標(biāo)的定義，規(guī)范護(hù)理教學(xué)各個環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理臨床教學(xué)更加規(guī)范地落實臨床護(hù)理教學(xué)工作與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

臨床護(hù)理帶教的形成包括多個層次與環(huán)節(jié)，如柯氏模型中的反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層、成果層，若忽略結(jié)構(gòu)與過程指標(biāo)的評價將會導(dǎo)致護(hù)理教育效果的不穩(wěn)定。臨床護(hù)理帶教老師的結(jié)構(gòu)配置直接影響到護(hù)理教學(xué)工作開展的效果。本研究中通過對臨床帶教老師的選拔，與高校合作培訓(xùn)專業(yè)的教學(xué)理論知識，獲取高校教師資格證，不斷優(yōu)化臨床帶教老師隊伍。過程指標(biāo)：護(hù)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力、自我效能評分、護(hù)理教師有效教學(xué)行為可歸為學(xué)習(xí)層與行為層。通過對護(hù)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力的評估可以了解護(hù)生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力，同時可以作為教學(xué)方法與教學(xué)重點改進(jìn)的依據(jù)。通過評價帶教老師的有效教學(xué)行為，一方面可以深入了解教師的教學(xué)能力，另一方面，能夠準(zhǔn)確獲知學(xué)習(xí)者的需求，方便師生及管理者及時反饋教師的教學(xué)行為。根據(jù)學(xué)生的反饋，護(hù)理教學(xué)管理小組豐富了護(hù)生的學(xué)習(xí)資源，將傳統(tǒng)的面授、被動式學(xué)習(xí)與網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)融合，引入翻轉(zhuǎn)課堂、PBL等教學(xué)方法，充分發(fā)揮了護(hù)生的參與積極性，深化了理論知識，也能顯著增加其自我效能感。自我效能感是個體應(yīng)對當(dāng)前挑戰(zhàn)的一種信念，能夠直接有力的影響個體進(jìn)行自主決策。商薇薇等[9]研究顯示，自我效能與職業(yè)認(rèn)同度、成就動機(jī)、創(chuàng)新能力等核心能力成正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，通過實施質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)后，護(hù)生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力、自我效能、帶教老師的有效帶教行為評分均高于實施前(P<0.05)。因此，管理者進(jìn)行護(hù)理教學(xué)質(zhì)量評價時，能夠及時評估與觀察護(hù)生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力、自我效能感、教師的有效帶教行為，也能測量護(hù)生不良事件發(fā)生率、護(hù)生考核成績、護(hù)生滿意度等結(jié)果指標(biāo)，能夠反映臨床護(hù)理教學(xué)的過程與結(jié)果，實現(xiàn)了對護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的全方位規(guī)范化管理。

3.2護(hù)理教學(xué)質(zhì)量敏感指標(biāo)的建立有助于提高護(hù)理教學(xué)質(zhì)量 護(hù)理教學(xué)質(zhì)量敏感指標(biāo)的建立和實施提高了護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，本研究觀察組中的護(hù)生不良事件發(fā)生率顯著降低、考核成績以及滿意度顯著增高(P<0.05)也證實了這一點。指標(biāo)的建立與實施，使護(hù)生與帶教老師對臨床護(hù)理教學(xué)的參與度大大提高，充分發(fā)揮了教師的教，學(xué)生的學(xué)，增強(qiáng)了師生之間的交流與互動。通過對敏感質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測，幫助管理者與教育者及時、客觀地發(fā)現(xiàn)護(hù)理教學(xué)中的重點問題與薄弱環(huán)節(jié)，及時調(diào)整教學(xué)重點，保證了護(hù)理教學(xué)工作的有效落實，提高了護(hù)生的綜合成績和滿意度，提升了護(hù)理教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，通過對護(hù)理臨床教學(xué)過程中的重點環(huán)節(jié)、重點指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，形成護(hù)理臨床教學(xué)質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，為護(hù)理教學(xué)質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供了客觀依據(jù)，有助于幫助管理者與教學(xué)者更科學(xué)地發(fā)現(xiàn)教學(xué)過程中的薄弱環(huán)節(jié)與主要問題并不斷改進(jìn)，提升護(hù)理臨床教學(xué)質(zhì)量。由于本研究時間與人力有限，一些指標(biāo)的實用性與敏感性需要進(jìn)一步研究證實。