難治性室性心律失常射頻消融術的圍手術期護理

姜明慧 沈瑩 劉文娟

(江蘇省徐州市中心醫院，江蘇 徐州 221009)

難治性室性心律失常大多為器質性的室速，發作時易影響血流動力學，并伴隨明顯癥狀，表現有心悸、黑矇和暈厥，乃至心臟性猝死[1]。此類患者使用多種抗心律失常藥物控制作用有限,目前，導管射頻消融術是治療難治性室性心律失常的有效方法。由于患者在等待射頻消融術前生命體征平穩的前提下，需要停用抗心律失常藥物至少5個半衰期，以利于術中誘導心律失常發作，所以術前是患者最危險的時間窗口；術中鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺是必須的，偶有患者因病變還需穿刺股動脈，而術后所有并發癥均與穿刺途徑及手術過程相關。所以術前如何為患者贏得手術機會；術后如何早期發現并發癥先兆及處理，值得思考。鑒此，我們對72例難治性室性心律失常患者實施了圍手術期針對性及預判性護理，取得良好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2017年1月-2020年7月，患有器質性心臟病，并反復發作室速，在我院心內科住院接受射頻消融術治療的患者72例。其中男39例，女33例，年齡(57.10±5.90)歲，病史(5±0.56)年，原發病：缺血性心肌病46例，擴張型心肌病23例，致心律失常型右心室心肌病2例，肥厚型心肌病1例。

1.2方法 72例均有臨床發作的室速心電圖記錄，其中暈厥史22例，心源性猝死8例，均曾運用β受體阻滯劑和胺碘酮等抗心律失常藥物治療，但效果不佳，部分患者接受數次體外同步直流電復律治療，其中12例術前曾植入心律轉復除顫器(ICD)。經鎖骨下靜脈、股靜脈2處穿刺者40例，股動脈、股靜脈、鎖骨下靜脈3處穿刺者32例；經心外膜途徑心包干性穿刺者15例。

1.3結果 72例患者射頻消融治療，其中9例未成功消融。出現嚴重術后并發癥4例，包括：早發型心臟壓塞和遲發型心臟壓塞各1例；血胸和氣胸各1例，經搶救治療和積極護理，均治愈或好轉。

2 護理

2.1術前護理 難治性室性心律失常由于患者疾病因素加上為利于術中誘導其發作標測，停用了所有抗心律失常藥物，故患者術前發生惡性心律失常的概率高，甚至發生心臟性猝死[2]，所以，關注患者主訴，迅速識別心電圖變化，快速處置和確保安全，方能為患者贏得手術機會。

2.1.1風險評估 難治性室性心律失常患者疾病因素加上術前停藥，常反復發作室速，是心內科最嚴重的急危重癥之一。如不及時發現會造成患者致命性后果，所以在入院后首先做好快速評估，詢問患者發作前有無誘因及先兆癥狀，了解發作的體位、伴隨癥狀、持續時間等。評估如有無冠心病、心力衰竭、心肌病、心肌炎、藥物中毒等，有無電解質紊亂，及時避免誘因。心電監測，設置合適報警范圍，觀察心率、心律、生命體征、血氧飽和度變化，及時發現頻發(5次/min以上)多源性、成對性的期前收縮等高危情況。鼓勵患者在出現先兆癥狀時立刻告知醫務人員。

2.1.2病情觀察與急救 將血流動力學不穩定的41例患者安置在CCU監護病房離護士站最近的床位，錄12導心電圖，接氧氣裝置，將抗心律失常藥物、除顫器、吸痰器、搶救車處于備用狀態放于床旁，實時監測患者動態心率、心律、血壓變化，并設置適宜的報警范圍，狀態平穩后改30 min測1次，警惕發生低血壓、暈厥、室顫、心跳驟停。一名護士在床旁持續心電和生命體征監測至生命體征平穩。采用雙監護模式，即應用心電監護儀和除顫儀同時進行心電監護，以排除干擾因素，為了保證快速有效的電復律，同時減少對皮膚的刺激，在患者胸骨右緣第2肋間和心尖部粘貼一次性復律電極板，隨時做好搶救準備，根據氧飽和度情況選擇氧氣吸入，建立2條靜脈通道，遵醫囑采集血標本送檢。護理人員掌握病情觀察要點，始終處于高度警惕狀態，密切監測患者病情，正確判斷心電圖波形，第一時間識別惡性心律失常。其中8例發生尖端扭轉性室速，5例發生室顫均在床邊及時復律、心肺復蘇。復律時搶救小組合理分工，醫生負責指揮及電復律，A護士站在患者左側負責觀察患者的輸液及用藥，B護士站在患者右側負責心電監護儀上的心率、心律、血壓、血氧飽和度的觀察，并做好心肺復蘇的準備，患者的頭位由C護士進行呼吸道管理，嚴密觀察患者神志、瞳孔、呼吸，觀察患者有無舌后墜的現象。電復律后，護士密切監測患者的神志、血液循環情況，重視患者的主訴，關注心悸有無改善，局部皮膚有無灼傷，有無栓塞發生，注意有無肢體蒼白、水腫、青紫、疼痛和皮膚溫度的變化，同時觀察心電圖的動態改變及心肌酶譜結果，監測電解質。患者病情危重，搶救過程中應用藥物品種多，護士掌握配伍禁忌，根據藥物特征，觀察藥物作用及副作用，采取多方面措施，以達到全程嚴密監測的目標。

2.1.3心理護理 由于患者在院外心律失常反復發作、部分輾轉多家醫院、頻繁治療干預、搶救時的痛苦經歷等，使患者產生高度緊張、焦慮、恐懼等一系列心理反應，甚至部分患者不敢入睡，擔心睡眠中疾病發作醫護未及時處置而喪命。持續的應激狀態可使交感神經興奮，誘發電風暴發作，及時穩定患者的情緒能降低電風暴發作的可能性[3]。在生命體征平穩期間我們運用《焦慮自評量表》給予評分，72例患者中30例標準分≥60分，屬中重度焦慮，及時給予心理安慰，向患者介紹周圍環境與設施設備，科室醫護領先水平，鼓勵其描述疾病發作時的不適，傾聽內心感受，用同理心體會患者的痛苦。理解安撫患者醫護人員會多巡視、嚴密監測病情變化，同時心電監護儀設置報警音隨時能提醒異常情況發生。經心理支持后28例患者焦慮明顯減輕，夜間能夠入睡5～6 h，惡性心律失常發作頻次大幅下降。

2.1.4安全轉運護理 轉運前醫護再次評估病情，與患者及家屬溝通、知情同意后，填寫轉科交接記錄單。建立轉運電梯和導管室綠色通道，確保無縫隙交接。整床轉運，患者去枕平臥，頭偏向一側，拉起雙側床欄，攜帶心電監護儀、除顫儀等。安排1名主診醫師和N3及N2護士各1名。其中有1例患者轉運途中到達電梯口時，N3護士監測到患者突發神志不清，呼之不應，心電監護示室顫，立即就地胸外心臟按壓，同時予非同步200J電除顫，隨即恢復Ⅲ°AVB心律，心率40次/min，N2護士負責管路和用藥護理；1 min進入電梯內，N3護士監護到患者再一次出現神志不清，伴四肢抽搐，再次予以心臟按壓，簡易呼吸器輔助呼吸，N2護士遵醫囑予以阿托品1 mg靜脈注射，經搶救后心率55次/min；總計轉運5 min達導管室，順利完成患者術前交接。

2.2術后護理 難治性室性心律失常消融手術復雜，術程偏長，至少有鎖骨下靜脈、股靜脈2處穿刺，少數患者左心室病變甚至還需穿刺股動脈，尤其是經心外膜行干性心包穿刺途徑時風險更大。術后除常見的局部出血、血腫，還包括迷走反射、全身性出血以及假性動脈瘤、動靜脈瘺等，另外少數患者會發生心臟壓塞、血氣胸、肺栓塞等嚴重并發癥。所以建立預警機制，嚴密監測并發癥，早發現、早處置，對于整個圍術期護理安全意義重大。

2.2.1一般護理 患者回室后，應用“三清”交接班模式[4]進行詳細交接，一為對患者整體狀況看清，二為與導管室護士按照射頻消融手術交接單逐項交接清，三為理清術后風險點，為術后護理明確方向。

2.2.2術后心電監護 嚴密觀察心律、心率、血壓、呼吸、氧飽和度、穿刺部位出血、穿刺側肢體皮膚溫度及顏色、足背動脈搏動情況，對于不同穿刺途徑執行常規制動與壓迫措施，協助術側肢體被動和主動活動。嚴密觀察有無血栓與栓塞、血氣胸、迷走反射、心臟壓塞等并發癥的發生。對于射頻手術不成功患者繼續做好無縫隙管理與護理。

2.2.3心臟壓塞早期鑒別與護理 遲發型心臟壓塞常發生在介入性治療后數小時，病情隱匿，容易誤診[5]。故術后啟動并發癥監測護理流程，給予心電監護，嚴密觀察患者神志、心律、心率、血壓、呼吸、氧飽和度變化；對比術前血壓水平，如較術前波動大，則提高警惕，1 h內每10～15 min監測血壓1次，之后每30 min監測血壓，重視患者的主訴。1例患者術后1 h內訴突發胸悶，煩躁、面色蒼白、出冷汗、心動過緩、血壓低等，一方面立即匯報醫生，同步遵醫囑給予擴容、升壓、提高心室率等治療，快速排除有無包扎過緊、高度緊張、空腹等迷走反射誘發因素。另一方面，動態監測到低血壓難以糾正，心率進行性增快，及時向手術醫生反饋，了解術中情況，予以急診床邊心臟彩超鑒別與確診此患者發生了心臟壓塞，做到了早期識別。確認發生心臟壓塞后，進入心臟壓塞搶救流程。一名護士配合醫生在床邊監測，開通2條靜脈通路，迅速補液、給藥，立即進行交叉配血，同時監測血常規、凝血功能等指標；另一名護士第一時間獲取固定位置存放的心包穿刺引流急救箱(中心靜脈穿刺包、引流袋、碘伏、利多卡因等)，配合醫生無菌操作下實施心包穿刺引流術，此患者心包穿刺抽吸140 mL不凝血，心臟壓塞癥狀迅速緩解，血流動力學改善。同時，搶救中注重患者感受，全程給予心理安慰。心包穿刺引流管屬于高危導管，床頭懸掛“預防脫管”醒目標識，進入高危導管護理流程。管道穿刺處縫針固定，無菌透明敷料覆蓋，3M膠布對引流管進行妥善“二次固定”，記錄置管深度，連接引流袋，引流袋放置低于穿刺處70 cm，保持管路通暢，防止受壓、打折、阻塞或脫落，定時擠壓引流管。遵醫囑不定期的開放引流，觀察并記錄引流液的顏色、性質和量。在心包引流量突然增加或減少時高度警惕，及時排除有無血管再次滲漏及引流管堵塞。落實高危導管有效引流，此患者心包引流第3日，引流液顯著減少，復查心臟彩超確認無心包積液后，予以拔管，穿刺處無感染。

2.2.4血胸的早期識別與護理 射頻消融術需穿剌鎖骨下靜脈，穿刺過程中極有可能損傷肺及周圍組織[6]，出現血胸、氣胸并發癥，臨床上不常見，護理人員對其認識不足，如不及時早期識別，會危及患者生命。本組1例患者術后8 h開始訴左側胸部疼痛、憋悶，錄12導心電圖無動態改變。通知醫生，聽診左側呼吸低，再次詢問，患者訴吸氣疼痛時加重，血壓和血氧飽和度有進行性下降趨勢，血壓86/60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),緊急床邊胸腔超聲檢查和胸部X片檢查，左肺被壓縮2/3，急查血常規示血紅蛋白:59 g/L，考慮為進行性血胸。立即采取休克臥位，面罩吸氧5 L/min，呼吸機等急救物品床邊備用。即刻配合醫生行胸腔穿刺引流，抽出暗紅色不凝液體，置入胸腔閉式引流管。快速建立3條靜脈通路以擴容升壓、糾正休克，患者血壓逐步回升，病情逐漸穩定。做好管道風險評估及管理,由于血胸后胸腔內大量血液機化，致胸膜腔內負壓減小，造成胸腔引流管水柱的波動變小，因此我們注重指導患者有效咳嗽和深呼吸，同時監測水柱波動情況，判斷是否引流通暢。為了避免血液機化物、纖維物質堵塞管道，開始引流的第1 h，兩手前后相接，后面的手反折引流管，每30 min快速擠壓引流管1次，之后每60 min 1次。該患者行胸腔閉式引流第1 h內引流量達430 mL,為預防縱隔移位，實施預見性夾管，其后定時開放引流。第5 d復查胸部 CT 示:左肺組織大部分已復張，夾管24 h后拔除。患者于射頻消融術后16 d出院。

3 小結

隨著難治性室性心律失常射頻消融術的技術開展，患者對手術治愈的期望值隨之逐年增高，而對圍手術期的安全護理也提出了更高的要求與挑戰。術前無縫隙保障患者贏得手術時機；術后早期監測并處理并發癥至關重要。但一些并發癥早期臨床表現不典型，所以對術后患者，尤其是夜間，需重點關注患者主訴，識別細微變化，第一時間預警，確診并發癥發生，實施急救護理，提高搶救的時效性，術前、術后各項救治措施的有效落實，是難治性室性心律失常射頻消融術圍手術期安全的保障。