上海市醫(yī)聯(lián)體模式下老年共病患者健康管理需求調(diào)查分析

朱仁敏 趙慧華 左丹妮

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院急診病房，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032)

2016年底我國(guó)65歲及以上老年人有1.5億，占總?cè)丝?0.8%。預(yù)計(jì)到2050年，65歲及以上老年人將達(dá)3.7億，占總?cè)丝?5%以上[1]。隨著老齡化進(jìn)程的推進(jìn)和國(guó)民疾病譜的變更，老年慢性病患者不斷增多。2008年WHO正式將“同一患者體內(nèi)存在2種或2種以上的慢性病癥”定義為共病[2]。慢性病共病(Multiple chronic conditions,MCCs)是目前我國(guó)老年人普遍存在的疾病現(xiàn)象[3]。共病導(dǎo)致初級(jí)保健、專科醫(yī)生服務(wù)、藥物使用增加，也因急診就診、住院次數(shù)增加而導(dǎo)致醫(yī)療成本和資源利用率大幅增加[4]，逐漸成為備受關(guān)注的社會(huì)健康問(wèn)題。如何對(duì)老年共病患者實(shí)施全面的連續(xù)性健康管理，是目前亟需解決的難題。本研究旨在了解上海市醫(yī)聯(lián)體模式下老年共病患者健康管理需求情況，初步提出老年共病患者健康管理發(fā)展策略。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 采用隨機(jī)抽樣方法，于2019年12月-2020年4月在上海市2個(gè)醫(yī)聯(lián)體單位的6家醫(yī)院(包括三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)對(duì)294名老年人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在60歲及以上，具有2種及以上慢性病，無(wú)精神障礙、意識(shí)清晰、語(yǔ)言表達(dá)清楚，且自愿參加問(wèn)卷調(diào)查的老年共病患者。共發(fā)放問(wèn)卷294份，回收有效問(wèn)卷294份(100%)。樣本來(lái)源于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院、徐匯區(qū)中心醫(yī)院、閘北區(qū)中心醫(yī)院、楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診及老年科病房符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年共病患者。

1.2方法 采用自行設(shè)計(jì)的老年共病患者健康管理調(diào)查問(wèn)卷對(duì)上海市老年共病患者進(jìn)行調(diào)查。

1.2.1人口社會(huì)學(xué)特征 包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、退休前職業(yè)狀況、月均收入水平、收入來(lái)源等。

1.2.2改良老年疾病累計(jì)評(píng)分量表(MCIRS-G)[5]該量表可以幫助評(píng)估者通過(guò)綜合評(píng)估老年人的軀體、精神以及心理共14個(gè)系統(tǒng)的疾病分布情況，了解老年人的健康受損狀況。每個(gè)系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度均分為5級(jí)(分別記1～5分)：l級(jí)為沒(méi)有損害；2級(jí)為輕微損害，但不干擾正常活動(dòng)，無(wú)需治療，預(yù)后良好；3級(jí)為中度損害，干擾正常活動(dòng)，需要治療，預(yù)后良好；4級(jí)為重度損害，可能致殘，立即需要治療，預(yù)后較差；5級(jí)為致命性損害，緊急需要治療，預(yù)后嚴(yán)重。同一系統(tǒng)的疾病，以嚴(yán)重程度級(jí)別高的計(jì)分。總分計(jì)算方法是將各項(xiàng)的分?jǐn)?shù)進(jìn)行累加計(jì)算，該量表的評(píng)估者內(nèi)部和評(píng)估者間的可靠性良好(組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.83和0.81)。

1.2.3老年共病患者健康管理需求問(wèn)卷 基于文獻(xiàn)查閱、半結(jié)構(gòu)訪談、專家函詢法、格林模式理論等自行設(shè)計(jì)編制。問(wèn)卷是根據(jù)目前我國(guó)出臺(tái)的關(guān)于老年人健康管理技術(shù)規(guī)范、服務(wù)政策等相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療單位推廣發(fā)展的老年患者護(hù)理模式，以格林模式為理論框架，在實(shí)施干預(yù)措施前系統(tǒng)考慮老年共病患者的特征和需求，進(jìn)行全面評(píng)估和分析，在閱讀大量文獻(xiàn)以及前期預(yù)訪談的基礎(chǔ)上，形成訪談提綱，對(duì)來(lái)自三級(jí)、二級(jí)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的13名醫(yī)護(hù)人員和9名老年共病患者及照顧者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，提取能代表老年共病患者健康管理需求的關(guān)鍵信息，經(jīng)過(guò)小組討論形成問(wèn)卷初稿，再經(jīng)過(guò)2輪德?tīng)柗茖＜易稍儯髑髞?lái)自老年醫(yī)學(xué)及老年護(hù)理相關(guān)領(lǐng)域5名醫(yī)學(xué)及護(hù)理專家的意見(jiàn)，形成預(yù)試問(wèn)卷。正式使用問(wèn)卷前，便利抽取30名老年共病患者采用預(yù)試問(wèn)卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查，進(jìn)行進(jìn)一步的信效度檢驗(yàn)，同時(shí)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)試與修改，形成正式問(wèn)卷。研究中函詢專家的權(quán)威系數(shù)Cr為0.90，其中專家對(duì)函詢內(nèi)容的判斷依據(jù)Ca為0.94，專家對(duì)函詢內(nèi)容的熟悉程度Cs為0.86，2輪專家函詢的有效回收率都為100%，專家積極性高。問(wèn)卷的I-CVI為0.80～1.00，S-CVI為0.97。在預(yù)調(diào)查階段，需求問(wèn)卷總體的重測(cè)信度為0.920，各個(gè)維度的重測(cè)信度分別為0.727～0.964。通過(guò)對(duì)294例樣本的測(cè)定，問(wèn)卷總體的內(nèi)部一致性信度，即Cronbach′s α系數(shù)是0.981，各維度分別為0.811～0.969。問(wèn)卷包含5個(gè)維度共34個(gè)條目，內(nèi)容包括健康管理體檢、健康評(píng)估、個(gè)體健康管理咨詢、個(gè)人健康管理后續(xù)服務(wù)和專項(xiàng)的健康及疾病管理服務(wù)需求情況等。條目采用5級(jí)評(píng)分法，從“不需要”至“非常需要”依次計(jì)1～5分。總分34～170分，得分越高預(yù)示著老年共病患者需求越大。

1.3質(zhì)量控制 經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員，以不記名方式對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。問(wèn)卷發(fā)放前，調(diào)查員簡(jiǎn)要說(shuō)明調(diào)查的目的、意義與要求；問(wèn)卷發(fā)放完畢后，立即記錄發(fā)放的調(diào)查表數(shù)量；問(wèn)卷填寫(xiě)完畢后，快速核查每份問(wèn)卷，遇有缺項(xiàng)較嚴(yán)重的，請(qǐng)其說(shuō)明原因并及時(shí)補(bǔ)填。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，經(jīng)檢查填寫(xiě)完整后，當(dāng)場(chǎng)回收。對(duì)理解有困難的條目，調(diào)查對(duì)象可咨詢調(diào)查員，調(diào)查員對(duì)問(wèn)卷各條目的解釋內(nèi)容均保持一致。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。本研究問(wèn)卷得分及等級(jí)資料得分均為非正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。2組資料的得分比較，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；3組及以上資料的得分比較，采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1老年共病患者患病狀況 老年共病患者患病率最高的疾病為高血壓(76.5%)，其次為呼吸系統(tǒng)疾病(60.9%)、心臟疾病(58.5%)以及血管系統(tǒng)疾病(50.7%)。通過(guò)比較量表各系統(tǒng)的中位數(shù)和四分位數(shù)間距可得，高血壓、心臟疾病以及血管系統(tǒng)疾病的中位數(shù)為2，即患者疾病的程度為輕微損害，但不干擾正常活動(dòng)，無(wú)需治療，預(yù)后良好；其他系統(tǒng)疾病的中位數(shù)為1，即患者疾病的程度為沒(méi)有傷害。見(jiàn)表1。

2.2老年共病患者健康管理需求情況 老年共病患者中有190例(64.63%)對(duì)共病管理有需求，需求最大的為每年一次健康體檢服務(wù)250例(85.03%)，其次為共病門(mén)診預(yù)約就醫(yī)服務(wù)234例(79.59%)，需求最小的為購(gòu)買(mǎi)老年人健康保險(xiǎn)121例(41.16%)，其次為每3個(gè)月進(jìn)行心理評(píng)估139例(47.28%)。見(jiàn)表2。

2.3不同人口學(xué)特征老年共病患者健康管理需求 (1)在健康管理體檢維度：不同的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、是否有健康體檢、是否進(jìn)行過(guò)健康教育對(duì)老年共病患者提供每年一次健康體檢服務(wù)及建立共病健康檔案的需求度有所影響(P<0.05)。(2)在健康評(píng)估維度：不同年齡、醫(yī)療負(fù)擔(dān)，以及是否進(jìn)行過(guò)健康評(píng)估、咨詢、教育等老年共病患者對(duì)生活方式、健康狀況、體格檢查、輔助檢查、心理評(píng)估等的健康評(píng)估需求度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)在個(gè)體健康管理咨詢維度：不同的年齡、醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是否進(jìn)行過(guò)健康評(píng)估、咨詢、教育等老年共病患者對(duì)共病飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式、睡眠、排便、預(yù)防接種、安全防護(hù)等方面的健康指導(dǎo)需求度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(4)在個(gè)人健康管理后續(xù)服務(wù)維度：不同年齡、醫(yī)療負(fù)擔(dān)和是否與照顧者同住、是否進(jìn)行健康評(píng)估、咨詢、教育等老年共病患者對(duì)提供上門(mén)醫(yī)療服務(wù)、電話隨訪、共病專家門(mén)診、共病門(mén)診預(yù)約就醫(yī)、醫(yī)院代配藥及送藥上門(mén)服務(wù)等的需求度有所影響(P<0.05)。(5)在專項(xiàng)的健康及疾病管理服務(wù)維度：不同年齡、醫(yī)療負(fù)擔(dān)和是否進(jìn)行過(guò)健康教育的老年共病患者對(duì)共病相關(guān)知識(shí)、疼痛管理、共病用藥、康復(fù)等健康和疾病指導(dǎo)需求度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1積極防治慢性病，改善老年共病患者生活質(zhì)量 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病以及血管系統(tǒng)疾病是目前上海市醫(yī)聯(lián)體模式下老年共病患者共病患病率較高的疾病，76.5%的老年共病患者存在高血壓，且疾病存在輕度及以上的損害；60.9%的患者存在呼吸系統(tǒng)疾病，疾病存在輕度損害；50%的患者存在心臟疾病及血管系統(tǒng)疾病，存在輕度及以上的損害，這與一項(xiàng)成都老年共病患病及現(xiàn)狀調(diào)查[6]結(jié)果相似。高血壓、心血管系統(tǒng)疾病及呼吸系統(tǒng)疾病組合的人群，其生活質(zhì)量下降十分明顯，與這類(lèi)疾病對(duì)生活質(zhì)量的負(fù)面影響具有顯著的協(xié)同作用有關(guān)[7]。因此，應(yīng)重視老年共病患者慢性病的防治工作，加強(qiáng)社區(qū)基層護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，通過(guò)增強(qiáng)患者的健康管理意識(shí)，促進(jìn)患者健康的生活方式，開(kāi)展健康教育活動(dòng)等，提升患者的生活自理能力，進(jìn)一步提升患者的生活質(zhì)量。

3.2滿足老年共病患者需求，提供更好的公共醫(yī)療服務(wù) 本研究顯示，絕大部分老年共病患者對(duì)共病管理有需求，其中需求度最大的項(xiàng)目為健康體檢，說(shuō)明老年人比較重視個(gè)人身體健康，希望通過(guò)體檢了解和監(jiān)測(cè)自己的健康狀況，這與程開(kāi)艷[8]和郭延通等[9]研究結(jié)果一致。共病門(mén)診預(yù)約就醫(yī)服務(wù)、建立共病健康檔案和告知各項(xiàng)檢查結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)、共病用藥指導(dǎo)以及共病康復(fù)指導(dǎo)也同樣成為老年共病患者高需求的健康管理服務(wù)項(xiàng)目。本研究發(fā)現(xiàn)，老年共病患者需求最小的為購(gòu)買(mǎi)老年人健康保險(xiǎn)，可能與老年患者購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)額度所需支付的費(fèi)用較高有關(guān)。而每3個(gè)月進(jìn)行心理評(píng)估、提供心理支持、溝通和疏導(dǎo)服務(wù)等與心理相關(guān)的需求比較少，這與程開(kāi)艷[8]和梁小利等[10]研究結(jié)果不同，可能是因?yàn)樗{(diào)查的老年共病患者中絕大部分與照顧者同住，在心理層面上能夠得到照顧者的關(guān)心與關(guān)懷。由于老年人在個(gè)體生理、社會(huì)地位、人際交往等方面的變化，使其心理特征發(fā)生相應(yīng)變化，最終導(dǎo)致心理需求凸顯。因此，應(yīng)重視和理解老年人的心理特點(diǎn)，滿足其正常的心理需求，對(duì)穩(wěn)定老年人的情緒、延年益壽有非常重要的意義。電話隨訪和移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)就醫(yī)指導(dǎo)服務(wù)所需患者人數(shù)也較少，主要是因?yàn)槔夏昊颊吣昙o(jì)增大以后，聽(tīng)力功能下降，不能夠很好的進(jìn)行語(yǔ)音通話，同時(shí)可能因?yàn)楝F(xiàn)在社會(huì)上電話欺詐較多，老年人在子女的叮囑下對(duì)來(lái)電信息接聽(tīng)有所保留，不愿意泄露自己的通訊號(hào)碼。老年人在移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)方面的學(xué)習(xí)能力也有所減退，無(wú)法很好的使用智能手機(jī)，而且老年患者的就醫(yī)理念較為傳統(tǒng)，不信任網(wǎng)絡(luò)就醫(yī)信息，故移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)就醫(yī)指導(dǎo)服務(wù)所需患者人數(shù)也較少。因此，建議衛(wèi)生部門(mén)能夠根據(jù)老年共病患者的特點(diǎn)以及不同的需求，結(jié)合臨床實(shí)際情況，加大對(duì)共病患者的資源傾斜，為患者提供更好的公共醫(yī)療服務(wù)。

3.3根據(jù)老年共病患者不同特征，針對(duì)性提供健康管理服務(wù) 本研究發(fā)現(xiàn)，年齡對(duì)老年共病患者的需求度有所影響。年齡越大，老年共病患者對(duì)健康評(píng)估的需求越小，特別是心理的評(píng)估。在高齡老人的家庭中，一般都是四代同堂甚至是五代同堂，相比老年人，家庭成員更容易把重心放在小孩身上。但是，也不可因此就忽略高齡老年人的心理健康。高齡老人的心理健康問(wèn)題更應(yīng)該引起我們的高度重視。同時(shí)，由于年齡的增長(zhǎng)，生理功能的減退，疾病的多樣性和復(fù)雜性，高齡老人會(huì)更需要社會(huì)提供醫(yī)療幫助和服務(wù)。因此，對(duì)于高齡老年共病患者，建議社會(huì)及基層衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)更多提供相關(guān)醫(yī)療生活服務(wù)，比如生活照護(hù)服務(wù)、為家庭照顧者提供照護(hù)指導(dǎo)等，居委會(huì)也應(yīng)更多的上門(mén)了解高齡患者的生活情況，關(guān)心高齡患者。對(duì)于60～69歲階段的老年人來(lái)說(shuō)，他們對(duì)專項(xiàng)的健康及疾病管理服務(wù)更有需求，比如告知檢查結(jié)果并指導(dǎo)、建立慢性病老年人俱樂(lè)部、了解共病相關(guān)知識(shí)等。正處于剛退休能夠生活自理的階段，他們會(huì)更關(guān)注自己的身體健康，更關(guān)注疾病的相關(guān)知識(shí)，比如用藥、康復(fù)以及自我管理，他們?cè)敢鈱W(xué)習(xí)疾病的相關(guān)知識(shí)，并且參與慢性病老年人俱樂(lè)部或者健康講座等，與病友一起學(xué)習(xí)及分享交流疾病知識(shí)。因此，對(duì)于年紀(jì)較輕的老年共病患者，建議社區(qū)衛(wèi)生部門(mén)以及各大醫(yī)院能夠多開(kāi)展慢性病健康講座、發(fā)放慢性病健康知識(shí)宣傳手冊(cè)、設(shè)立各類(lèi)慢性病知識(shí)微信公眾號(hào)、組織慢性病老年人俱樂(lè)部等，為其提供獲取疾病相關(guān)知識(shí)的平臺(tái)。在經(jīng)濟(jì)條件方面，對(duì)于醫(yī)療負(fù)擔(dān)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的患者，他們的各方面需求度都較大，可見(jiàn)，經(jīng)濟(jì)條件很大程度上影響了老年共病患者的需求。雖然目前醫(yī)療改革在不斷推進(jìn)，醫(yī)保制度在不斷完善，但是對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差的人群，仍不能滿足其公共醫(yī)療服務(wù)需求，相應(yīng)的解決方案仍需探索。研究發(fā)現(xiàn)，不與照顧者同住的老年共病患者更需要上門(mén)醫(yī)護(hù)服務(wù)，獨(dú)居的老年患者更需要社會(huì)醫(yī)療資源為自己提供方便。因此，建議衛(wèi)生部門(mén)能夠進(jìn)行適當(dāng)評(píng)估，加強(qiáng)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的力度，真正為獨(dú)居老年共病患者提供醫(yī)療服務(wù)便利。對(duì)于平日里有定期鍛煉習(xí)慣、接受過(guò)健康體檢、進(jìn)行過(guò)健康評(píng)估、健康咨詢以及健康教育的老年共病患者，他們的健康管理觀念更強(qiáng)，對(duì)于各方面的需求也更大。因此，我們更應(yīng)該不斷完善老年共病患者的各方面醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)，提供更全面的服務(wù)內(nèi)容，滿足老年共病患者的不同需求。

綜上所述，伴隨人口老齡化的不斷加劇，老年共病患者的健康管理勢(shì)必成為關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究是對(duì)上海市2個(gè)醫(yī)聯(lián)體單位老年共病患者的需求進(jìn)行了現(xiàn)況調(diào)查，了解并分析了老年共病患者對(duì)健康管理服務(wù)的需求狀況，為上海市三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)老年共病患者實(shí)施全程、全方位的共病管理提供理論依據(jù)與實(shí)踐指導(dǎo)，旨在提高老年共病患者的健康水平，促進(jìn)我國(guó)老年共病健康管理的發(fā)展。