我國醫療風險影響因素研究現狀

林黎 劉天云 林惠仙

(1.云南中醫藥大學護理學院，云南 昆明 650500；2.云南省第三人民醫院護理部 云南中醫藥大學綜合實踐教學基地，云南 昆明 650200)

目前, 國內公認的醫療風險是指存在于醫療機構內部、可能導致醫院或患者各種損失的不確定性，主要包括:醫療事故、醫療差錯、不良反應和并發癥等[1]。醫療風險的發生給國家、社會、患方、醫務人員都帶來了極大危害。在醫療實踐中，正確認知和管理醫療風險，提高醫療護理質量管理是亟待解決的問題。醫療風險產生的原因相對復雜，既有病理因素、心理因素，又有環境因素和社會因素；既有患者的個體差異，又有疾病的復雜癥狀；既有藥物和手術的治療作用，又有藥物副作用和手術并發癥；既有自然科學發展水平對醫學的制約，又有醫者的臨床經驗、醫院的設備條件和醫療管理體制等因素的限制。本文通過文獻檢索，系統歸納醫療風險影響因素，尋找其發生的特點及規律，為后續建立醫療風險長效預警評估體系，以期為提高醫院安全管理提供依據。

1 資料來源

以中國知網、維普數據庫、萬方數據、中國生物醫學文獻系統為文獻檢索庫，設定時間為2015年1月1日-2019年12月31日，以中文關鍵詞“醫療風險”+“影響因素”“醫療糾紛”+“影響因素”“醫療事故”+“影響因素”“醫療差錯”+“影響因素”“醫療不良事件”+“影響因素”等組合進行文獻檢索。通過。排除檢索不到原文、與主題不相關的文獻后，最終符合主題要求的文獻有86篇。通過精讀，收集每篇文獻涉及醫療風險影響因素相關的內容，進行歸類、匯總得知，醫療風險影響因素主要有醫方因素、患方因素、疾病因素、社會因素、醫患溝通因素和醫學科學的局限性6個維度。

2 醫療風險影響因素

2.1醫方因素

2.1.1醫療機構 醫療風險在醫療機構層級和規模間存在差異。三級醫療機構是醫療損害發生頻率最高的地方，超過70%的醫療損害發生在三級醫療機構，同時70%的醫療糾紛也發生在三級醫療機構[2]。進一步分析發現三級醫院總診療人次高，雖然醫療糾紛發生頻率高，但醫療風險發生的概率低，這與廣冬梅等[3]的研究結果一致。廣冬梅等[3]的研究還討論了醫院規模與醫療風險發生概率的關系，認為醫院的規模越大，發生醫療風險的概率越大。醫院的實有床位數、病床使用率、床護比、醫師日均擔負床日數不僅會對是否發生醫療糾紛產生影響，且影響糾紛發生的數量。

醫院管理水平與醫療風險的發生密不可分。例如在不良事件管理方面，醫院管理人員花費大量時間進行不良事件的統計和分析，但是其產出往往局限在部門匯報、文字材料上，沒有充分發揮不良事件報告對于發現安全隱患、共享安全信息的作用[4-5]。再如醫院就診流程不完善，就診環節繁多，就診流程繁瑣，不僅降低患方體驗，而且耽誤救治時間[6]。研究[7]表明，50%的醫療風險事件是可以預防的，而醫療機構對風險認識不足、醫師缺乏必要的培訓、醫療風險管理督查不嚴等都是醫療風險產生的影響因素。由此可見風險防控，流程制度等方面的缺陷均可引發醫療風險。

醫療機構的軟硬件在一定程度上影響著醫療風險的發生。除了醫療設備本身的質量因素外，隨著使用頻次及年限的增加，醫療設備呈現結果的準確度和穩定性以及功能和效率都會受到一定程度的影響，也可能導致醫療風險的發生[8-10]。另外有研究[11]指出，信息系統是否完善可能會影響醫療風險的發生。完備的醫院智能信息系統，有利于減少差錯事故，對高危手術、用藥、用血、危急值管理等等起到全程監控，在避免醫療風險，杜絕安全事故的發生中起到重要作用。

2.1.2醫務人員 醫務人員是患者診療的全程參與者，其行為與醫療風險直接相關。服務態度欠佳，缺乏人文關懷引發的醫療風險已屢見不鮮。醫務人員不按診療規范履行職責、延誤治療、漏診、搶救不及時、檢查不完善、風險評估不足及不合理用藥等過失亦會引發醫療風險。一項回顧性分析結果[12]表明近1/3的醫療糾紛訴訟案存在病歷書寫不規范問題。充分提示醫療機構規范病案書寫與管理的必要性。部分醫務人員為了規避醫療風險而進行了防御性醫療。防御性醫療不僅造成稀缺醫療資源的大量浪費，給國家及個人帶來巨大的經濟負擔，還會影響衛生服務的可及性，阻礙醫學技術的進步，加劇醫患之間的矛盾，進一步增加防御性醫療行為，形成惡性循環[13]。

告知義務履行缺陷主要表現在內容不全、告知方式錯誤和告知對象不適合。其中一項回顧性研究[14]數據表明：在醫院因素中，由告知義務缺陷引起的醫療糾紛占67.47%。文獻中告知義務缺陷的原因有：患者知情同意權本身存在著知情權邊界模糊不清和同意權進退維谷的矛盾和沖突[15]；醫務人員法律意識缺乏和義務意識的淡薄，沒有認識到尊重患者知情同意權是法律賦予的義務[16]；另外傳統的醫學教育及繼續教育中，沒有對醫務人員進行醫療風險防范措施的培訓，導致有些醫生流于形式，沒有充分強調醫療風險[17]。

一項調查類研究[18]結果顯示，89%的醫務人員都存在加班現象。另一調查類研究[19]顯示，72.4%的人感覺工作強度大，61.5%的醫護人員認為高強度的工作對工作情緒有影響。醫療職業的特色決定了醫務人員較高的勞動風險，許多醫務人員長期處于高強度的腦力勞動和體力勞動中，普遍存在生理和心理疲勞現象，在工作中容易出現差錯，引發醫療風險。

2.1.3醫方其他因素 手術科室是醫療糾紛的高發科室[20]。除了認為外科科室醫務人員工作量較大外，侵入性操作為主要治療手段也是因素之一。有研究[21]認為醫療風險的發生以內科科室居多，可能與內科系統疾病病程長，檢查項目多，費用高有關。歸純漪等[22]認為醫療風險相關事件發生率住院部高于門診。分析原因可能是住院部各類工作環節較多，流程復雜，且疾病多樣。

隨著臨床經驗的積累，醫務人員業務水平也會相應提升，因此，普遍認為年齡越小，職稱越低，從醫年限越短的醫生更容易引發醫療風險。令人感到意外的是，龐超[23]的研究發現，副高和碩士以上學歷同樣是醫療糾紛的高發群體，考慮可能是由于處于此階段的醫務人員是院內的中堅力量，工作中所承受的工作量大、負擔重、技術難度和精神壓力高于其他群體。

2.2患方因素

2.2.1患方期望值 患者期望值過高是被提及頻率最多患方因素。一方面患者及家屬對病情及醫療過程的意外認識不夠，當前我國群眾對于醫學和醫務人員的期望過高，遠遠超過了現階段醫學科學能到達的范疇[24]。另外，患方不能理性地對待診療結果，對病情惡化心理準備不充分，一旦診治效果不理想，便會產生失落感而遷怒于醫方，甚至引發暴力事件[25-26]。

2.2.2群體特征 部分文獻對患者的群體特征進行分析，認為不同特征的群體對同一刺激有不同反應。如患者的性別、年齡、文化程度、心理因素等。但崔政坤等[27]的研究指出,文化程度高和文化程度低的兩類人都具備醫患糾紛的基礎，且尚不能認為嚴重缺乏醫學常識的患者家屬容易發生醫療糾紛。

2.2.3過度維權意識 由于科學的進步、網絡技術的發展，人們較之前相比更容易獲得醫學知識，患者的自我保護意識、維權意識和法律意識日趨增強。過度維權意識的現象反映出患者及家屬缺乏對醫務人員的尊重及信任，導致醫務人員出現謹慎保守的診療原則[28]，也會間接導致醫療風險。

2.2.4經濟因素 經濟收入與醫療服務費用之間的矛盾是導致醫療風險發生不可忽視的因素。近幾年醫療保險的改革，極大地提升了醫療保險的覆蓋面，但由于保障水平較低，導致我國居民醫療費用中的資費部分仍較高[29]。在醫藥費過高的情況下，部分患方可能因為費用問題與醫務人員發生糾紛，希望通過糾纏醫院進而得到救濟和補償，分擔醫療費用。

2.2.5患方其他因素 楊輝[30]認為,由于患者個體差異、病情復雜性，一種疾病在不同患者身上的臨床表象也會不一致，需要針對每一名患者所患病情的某一特定時間段進行對癥治療。臨床上發現每名患者的耐藥性、治療效果不盡相同，這種情況醫學暫無準確的解釋，給臨床帶來很大難度，易引發醫療風險。

2.3疾病因素 疾病風險與醫療風險本是相互獨立的，患者選擇就醫的情況下，疾病風險才與醫療風險掛鉤。一些慢性病、腫瘤病程長，治療效果不佳；頸椎、腰椎疾病手術風險高，均易出現死亡及偏癱等不良后果；心腦血管病發病急驟，預后不理想，由于這些疾病自身具有風險性，很可能導致“人財兩空”，進而引發醫療風險。

2.4社會因素

2.4.1資源配置 當前我國醫療衛生事業正處于不斷發展階段，人們健康意識不斷提高，醫療需求量的增加與醫療資源總量不足和分布失衡形成了矛盾。這種失衡導致越來越多的患者，不管是大病小病，都到城市大醫院就診，導致醫院負荷過重，人力資源相對缺乏，易引發醫療風險[31]。

2.4.2媒體及輿論 不同群體之間缺乏信任，與媒體所傳達信息是否失真、完整、準確等有著非常密切的關系[32]。部分媒體為了迎合大眾心理，考慮自身利益或炒作的需要，片面報道事故糾紛，歪曲事實，激化了醫患矛盾，埋下了醫療風險隱患。一些虛假廣告及傳媒過于渲染手術或治療的效果，降低了大眾的風險意識，也是間接引發醫療風險的原因之一。

2.4.3社會分擔機制 對于患者診治過程中發生的醫療過錯損害，各級醫院可通過投保“醫療責任險”或設立風險基金等方式予以保障，而醫療非過錯損害(如醫療意外和并發癥等)醫療責任保險并不負責，仍由患者及患者家屬自行承擔，而患者家屬對該部分損害不理解，這是構成醫院醫療糾紛的一個重要原因，嚴重影響社會的和諧、穩定[33]。自2014年國家衛計委等五部門聯合下發《關于加強醫療責任保險工作的意見》以來，一些醫療機構積極探索，建立了醫療意外保險、醫療損害賠償基金等為補充的醫療風險分擔機制。一項醫療意外險應用前后對比的研究[34]表明，醫療意外險的應用能降低醫療風險，但機制不完善。鄭雪倩等[35]建議，結合我國國情，建立由政府、醫療機構、醫務人員三方共同出資的社會醫療風險保險基金。

2.4.4政策和法律法規 目前我國對于醫療風險處理的法律法規存在一定的缺陷。例如《侵權責任法》根據“有損害必有經濟”的法理，對于無過錯的醫療損害仍需一定補償，助長了部分患方動輒起訴的氣焰。完善的法律法規是防范醫療糾紛的重要措施。浦娟等[36]分析了近5年來，樣本醫院醫療投訴/糾紛處理途徑逐漸規范化、賠償人次逐年降低的原因：與2016年國家衛計委《關于進一步做好維護醫療秩序工作通知》規定“醫療糾紛責任未認定之前，醫療機構不得賠錢息事”和《云南省醫療機構管理條例》文件規定“患方提出1萬元以上10萬元以下的訴求，需由屬地醫療糾紛調解委員會介入處理，患方提出10萬元以上訴求，則需由具有資質的鑒定機構出具鑒定意見后再行處理”的政策規定有關。

2.5醫患溝通因素 醫患溝通是建立醫患之間相互信任、保障雙方利益的有效方式。醫患雙方作出改善治療效果和規避風險的醫療決定建立在良好醫患溝通的基礎上。在一項162例醫療糾紛賠償事件回顧分析中[37]表明，溝通不到位在非過失醫療糾紛中已成主要因素。從患者角度分析，部分患者在就醫過程中，由于羞澀或是自卑等原因向醫生隱瞞病情或病史，導致醫生對于患者的身體情況與耐受程度沒有充分了解。從而導致意外情況的發生[38]。而醫務人員人文素養欠缺、溝通技巧欠佳，溝通不充分，未盡合理告知義務等也影響了醫患溝通。另外，醫療工作具有極強的專業性和技術性，信息不對稱成了醫患關系的一個重要特征[39]。由于醫患雙方所掌握的信息量不對等，對疾病及診療的理解重合度較低，導致患者依從性差，疾病轉歸不理想。

2.6醫學科學的局限性 目前醫學科學的發展仍然處于經驗階段，發展中遇到的瓶頸會導致不確定性，這種不確定性最終會以醫療風險的形式表現出來。人類的認識維度和醫療水平存在局限性，這些未知因素和可能造成的醫療風險是無法避免的。即便是高新科技，在解決醫療問題的同時，也會造成新的風險。一些創新性治療如基因治療、人工輔助生殖、干細胞治療、克隆、器官移植、細胞免疫療法等在治療患者疾病、增進患者健康等方面取得了進步，但也容易給患者帶來新的隱患[40]。

3 討論

醫療風險具有客觀性、兼容性、復雜性和危害性，貫穿于整個診療過程，從疾病的診斷、治療到康復，各個環節均可能發生醫療風險。不難發現各個維度的因素并不是獨立引發醫療風險的，往往是多個并存，且各維度之間相互影響。有的因素客觀存在，且無法避免，但大部分的因素探尋規律后可以用科學的方法實現預測，從而加以防范。認清我國醫療風險的現狀，找到醫療風險發生的規律，同時，逐步建立起適合我國國情的風險管理制度、預警體系，對預防醫療風險，做好醫院安全管理具有重要意義。