柳州市和金華市DRGs付費制度設計及實踐模式比較

張婧圓 龍 柯 李 青 朱平華

(廣西醫科大學人文社會科學學院，南寧市 530021，電子郵箱：857486842@qq.com)

【提要】 廣西柳州市、浙江金華市實施的按疾病診斷相關分組(DRGs)付費方式較有代表性且成效顯著，均有效地提升了醫療機構的質控管理績效水平，降低了醫保基金的運行風險，促進了醫療體系的健康發展。本文通過比較兩地DRGs付費模式和運行效果，總結其典型經驗，分析其運行過程中存在的不足和問題，并為完善付費制度提出相應的對策建議，為尋找契合各地特性的DRGs付費方式最優策略，尋求醫-保-患之間的動態平衡提供參考。

按疾病診斷相關分組(diagnosis-related groups，DRGs)付費方式是社會醫療保險中較有效的支付方式之一。隨著人們對醫療衛生服務需求的不斷增高，醫保基金承受著巨大壓力。為減輕群眾醫藥負擔，提升醫療機構服務質量，利用有限的資源實現最具性價比的醫療服務，DRGs在這場博弈中應勢而來。醫療衛生體制改革的目的是控制醫療費用的不合理增長、減輕患者醫療費用負擔，改革的核心路徑之一是支付方式的轉變，改革的主要方法則是全面推進DRGs付費方式，讓醫療機構在彰顯公益性的同時實現價格回歸[1]。DRGs是實現精準付費的重要工具，可減少誘導性醫療費用支付，促進醫療機構發揮控費功能，規范疾病診療行為。我國各地積極探索開展醫保付費改革的各項措施，本文圍繞較有代表性且成效顯著的廣西柳州市、浙江金華市DRGs的實踐探索進行比較研究，梳理兩地付費模式的異同點，發現不足和問題，并提出相應的解決措施。

1 柳州市DRGs付費改革試點模式

1.1 改革現狀 目前，柳州市是全國DRGs付費方式覆蓋范圍最廣的城市之一，也是廣西區內首個試點城市，全市一、二、三級試點醫療機構達112家，含1 007個病組，病例入組率達99.98%[2]，開創了國內醫療機構實施醫保按DRGs付費的先河。截至2019年12月，已有372.93萬人參加基本醫療保險，參保率達95%，實現居民醫保大范圍覆蓋[3]。2017年7月1日，柳州在廣西區內率先實施總額控制下的以DRGs為主，人頭病種和定額包干付費、均值付費床日付費為輔的復合式醫保支付方式的改革。在持續不斷的改革過程中，實現了老百姓受益、醫院發展、政府認可的目標。柳州在優化改革策略的道路上越走越好，為醫療體系的可持續發展提供了借鑒和參考。

1.2 運行模式

1.2.1 信息采集：對歷年醫保、病歷信息數據和病案首頁進行分析、評估、確認；統一使用國際版《疾病和有關健康問題的國際統計分類(ICD-10)》診斷編碼標準、ICD-9-CM-3手術編碼標準；對病案人員提出高標準、嚴要求，要求編碼人員均需取得編碼員證，持證上崗；對醫院信息系統進行升級改造，使病案首頁具備高度的完整性、邏輯性及ICD編碼核查功能。市政府、人社局、社保局等有關部門的大力支持是后續動態調整、DRGs分組與撥付協調工作的有力基礎。

1.2.2 合理分組：引入病組平均成本系數、難度系數等指標以及特病單議機制[4]，保證病組的科學性、合理性；入組病例分為高、低、正常組；根據國家分組規律，逐步摸索出一套具有地方性特征的分組方案，再與國家分組器相結合，提高病組分組覆蓋率，便于臨床醫生在工作中更快速、準確地診斷入組。

1.2.3 精確入組：對各臨床科室醫生從嚴要求，做到正確選擇主診斷，并對主要手術做出全面、客觀、真實的選擇及操作；完整規范地填寫其他診斷、手術及操作，以及性別、年齡等各類項目。臨床主診斷是病例精確入組的關鍵，醫生精確確定病種并按照臨床路徑進行標準治療，才能發揮DRGs分組的優勢。

1.2.4 點數確定：每個病組的平均成本根據上年度全市醫療消費數據和分組結果計算得出，成本系數等于該DRGs病組的平均成本除以本地區所有病例的平均成本，基準點數等于成本系數乘以100[5]。

1.2.5 預付制：實行以收定支原則(按點數撥付)。以各醫療機構所得全年總點數和住院總費用對支出進行預算并扣除百分之五的保質金后按月提前給付；以全年醫保統籌基金的實際數額扣除異地就醫等剛性支出后，依據各醫療機構全年所得點數和服務質量考核評價的結果進行年終清付。同時，對月考核、季通報、年清算的工作進行全程監控。

1.3 改革成效 柳州市實行持續、系統的DRGs付費后，醫保管理服務質量得到提升，醫療機構病案合格率達到90%以上；疾病入組率均值達到90.6%；病例組合指數均值達到1.10；2018年統籌基金預算盈余1.29億元，患者負擔、醫療費用、異地就診增長率均下降，99%的醫療機構有盈余。其中，三級、二級、一級醫院結余率分別達10.6%、21.6%、23.4%[5]。全市三級協議醫院2016年平均住院費用為10 080元，2017年為10 263元，增長率僅為1.82%，遠低于廣西平均水平(12 450元)[6]。

2017年度，柳州市某中醫醫院醫保基金支付比例為110.85%。實現盈余將近2 000萬元，病組盈余率為10.85%，截至2018年12月，共節約醫保基金近67萬元。在實行門診慢性病的精準付費方式后，柳州市醫療資源緊張的現象得到有效緩解，職工基本醫療保險的個人負擔減輕，一級醫療機構中特殊慢性病的醫保基金支出是三級醫療機構的3.6倍[6]。

2 金華市DRGs付費改革試點模式

2.1 試點現狀 金華市根據浙江省基本醫保支付方式改革實施方案，結合當地實際情況選定了市區7家醫院，從2016年7月1日起推行以“病組點數結算”為核心的DRGs付費方式。在疾病診斷相關分組的基礎上加入了點數法，將病組、床日、服務單元等診療服務的價值以點數來體現，點數的高低反映了不同病種之間診療服務價值的相對比重[7]。醫保機構從基金預算總額和醫療服務點數當中確定每個點數的實際價值，各醫療機構根據實際總點數價值進行費用清算。2018年7月，金華市全面鋪開醫保“病組點數法”付費改革，經過分組談判后形成634個疾病分組，分組入組率達100%，實現地區住院醫療機構全覆蓋，成為全國第一個全部住院病例都納入DRGs支付的地區。

2.2 運行模式

2.2.1 支撐基礎：根據分組器工作原理，在確保醫院所有病例完全精準入組的情況下統一使用兩套標準編碼：選擇國際版ICD-10，并在4位ICD-10標準編碼的基礎上拓展至6位編碼，以適應更廣闊的病種；選擇北京臨床版ICD9-CM-3手術編碼，在醫療機構進行同質化管理的同時，提高了相同種類手術精確入組的概率。

2.2.2 合理分組、精確入組：以2015年美國醫療保險嚴重性診斷相關分組和我國2011版北京診斷相關組為理論參考，結合金華地區疾病的臨床特點自主研發金華版疾病診斷分組系統。各醫療單位根據這一分組系統確定住院醫療服務分組，根據病組之間的費用比例關系確定病組基準點數、成本系數和醫院病組點數。

2.2.3 按成本確定點數：基本醫療保險住院醫療費用實施總額預算下按DRGs支付方式，以病組點數為系數劃分醫保基金。全部住院醫療服務按DRGs進行分組；每一病組確定不同點數及不同醫院的成本系數；醫院每取得一個住院診療病組點數后，根據醫保基金預算總額、全部醫療機構DRGs總點數，算出全市每個點數的單價，醫院根據本院取得的總點數和點數單價及醫院成本系數結算醫保經費。

2.2.4 總額預算制：實施總額預算制管理，醫療服務點數決定預算基金的指標分配。初期醫保支付總額預算以上年度住院醫保基金實際支出總額為基數，不同病組的成本費用差異根據前兩年病組的實際醫療費用確定，同時考慮不同醫院實際成本的差距。綜合考慮當地國內生產總值增長水平、物價水平及試點區域住院醫療費用剛性需求等因素[8]，結合上年度住院全部醫保基金實際支出情況，科學合理地預算當年住院醫保基金預算總額。職工基本醫療保險基金納入總額預算，城鄉居民基本醫療保險基金納入單獨核算。

2.2.5 第三方監管：基于信息化的基礎，強化醫院日常數據監管和醫療服務質量考核，遏制醫院過度醫療的同時防范醫療服務的不足。在各家醫院全面應用醫保智能監管平臺，事前系統信息提示、事中診間審核、事后醫保經辦機構智能審核[9]。從多方面對醫療服務質量進行考核，根據考核結果獎罰醫院住院病例點數。

2.3 改革成效 金華市實行DRGs支付方式改革近3年，醫保基金的支出增長率得到有效控制，醫療機構的質控水平和管理績效進一步提升，群眾就醫質量得到保障。2018年下半年，金華市區49家醫療機構的次均住院費用由9 147元降低至8 830元，病組費用下降或持平的醫療機構有482個，總費用占比87.2%[10]。一級醫院住院例數與2017年7～12月同期相比總體增長24.40%，基金報銷增長44.52%[10]。通過不斷實踐和完善，金華市搭建了醫保基金全區性預算、病種分組廣泛性覆蓋、費用標準全面性支付的符合本地化付費的全流程信息化分組器運行系統[10]。2019年5月，金華市成為浙江省唯一入選國家醫保局DRGs付費試點城市，“病組點數法”正式納入國家試點。

3 柳州市、金華市DRGs付費制度的比較分析

3.1 兩地異同點 柳州市的點數由成本系數乘以100確定，金華市的點數由開展某項技術所需費用除以全市平均費用計算得出；前者建立了“以收定支，結余留用，超不補支”的正向激勵約束機制，后者實行“結余留用、超支自付”；前者在同一等級醫院、病組中實行同一成本系數，后者則根據醫院等級、人頭人次比、個人負擔水平、歷史發生費用等進行設定。兩地DRGs付費制度的異同點比較詳見表1。

表1 柳州市、金華市DRGs付費制度的比較

3.2 存在問題 雖然DRGs在當下被廣泛應用，但由于在廣西柳州市、浙江金華市兩地的推廣時間短、技術操作過程復雜、臨床診療行為難以量化等原因，在改革過程中也存在一些需要解決和完善的問題。主要有：制度細節有待完善，制度公開透明性、群眾參與性不夠；醫療機構和臨床工作者內生動力欠缺；醫療、第三方服務和政府職能機構需加強協作溝通；部分疾病分組結果與本地醫院的臨床路徑有偏差，特殊病組信息的采集反饋周期偏長；特殊疾病分組及效果評價存在不確定性；疾病編碼準確性有待提高；固定的分組模式制約了新技術的創新與應用；中醫治療病組較少，沒有在分組系統中明顯體現。

4 啟示和建議

柳州市、金華市兩地通過實施DRGs付費改革，有效提升了醫療機構的質控管理績效水平，降低了醫保基金的運行風險，促進了醫療體系的健康發展。但部分醫療機構由于基礎條件不完善，實施進度不一，控費效果有待進一步發揮。如何在實施過程中契合各地特性并找到最優策略，尋求醫-保-患之間的動態平衡，是值得深入探討的問題。本文針對兩地DRGs付費實施成效和存在的不足，提出如下對策建議。

4.1 完善醫保配套制度，鋪建信息“高速路” 完善醫保基金預付、醫療服務行為監管、風險分擔等相關配套制度，推進基本醫療保險基金的平穩運行。建立科室醫保聯絡員管理制度，通過開展月度聯絡員會議，形成“問題-反饋-分析-調整”的良性循環體系。落實客觀數據與主觀評價相結合的“醫院領導-醫保辦-科主任”三級責任制管理。搭建臨床數據標準化、醫保信息審核智能化的數據庫，利用大數據與互聯網信息體系，建立高效的醫保智能審核系統，實行全程實時監管[11]。

4.2 實現疾病編碼標準化、分組精細化 要采用國際和國內統一的疾病和手術編碼標準，以病案首頁為主要診斷依據[12]，通過成立疾病編碼校對小組、定期定量對編碼資料進行抽查，減少因人為因素的疏忽而導致的病歷書寫不規范和主診斷選擇不正確的現象；組織編碼人員參加編碼學習班專項學習，提高實際操作能力；對嚴重合并癥并發癥、并發癥合并癥[13]進行嚴格的細化分組，一般建議每個細分組數在4個以內為宜。擴大病組覆蓋范圍，在實踐中“發現-歸納-分組”。同時，重視醫保部門人員的專業培訓與管理。

4.3 引入議價談判機制 醫保中心與醫院之間要緊密聯系并加強溝通，對某些發病率高、費用高、診療路徑明確的病種，某些診療難度低但醫療器械、藥材價格高的疾病，某些高死亡率、低住院日、低費用的病例，嚴格采取議價談判機制并訂立協議。在合理控制診療費用的前提下，完成相同的診療程序。對于節省出的醫療費用實施結余留用政策，有效節約醫保基金支出，降低患者治療費用，實現三方共贏[14]。

4.4 建立正向激勵約束、績效評價機制 各醫療機構在總額控制下，自由分配費用指標，主動降低成本，利用議價談判機制，由醫保和醫院制定相同準則并共同堅守，監督不正當的診療行為，形成以內部控費為核心，層級清晰、分工協作的醫療服務體系。建立醫院由個體盈利轉為整體控費的機制，實現醫保患三方利益最大化。給予臨床醫生自主合理發揮的空間，盈余費用獎勵給科室，進一步激發醫務人員的工作熱情。從服務能力、效率、安全三個方面完善醫療機構的績效評價機制[15]，將控費目標分解落實并與績效考核相結合。

4.5 創新中醫代償機制 堅持中西醫并重，完善中醫治療補償機制，將中藥、中醫手法治療的方式歸入DRGs方案中，使西醫、中醫、中西醫結合的治療方式都有相應的付費標準。設立中醫專項基金，為中醫、民族醫藥臨床實踐中某些確有療效的創新技術手法、診療方法等提供專門的基金補助，推動中國特色醫學發展。