地市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革運(yùn)行現(xiàn)狀研究

鐘昶昶，首玉梁，張甄

郴州市第一人民醫(yī)院運(yùn)營管理辦公室，湖南郴州 423000

自2015 年5 月城市公立醫(yī)院綜合改革啟動(dòng)以來，國家及省市相關(guān)部門相繼出臺(tái)多個(gè)有關(guān)公立醫(yī)院改革的政策文件，明確了公立醫(yī)院改革的各項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)。 其中，針對(duì)醫(yī)藥價(jià)格改革，國家、省、市三級(jí)發(fā)改、衛(wèi)生、人社、財(cái)政部門均聯(lián)合發(fā)文，確定了公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革的基本原則和具體做法。按照城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革要求，2016 年10 月1 日零時(shí)起，樣本醫(yī)院在內(nèi)的市中心城區(qū)11 家公立醫(yī)院同步實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。該文在課題組原開展的當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院藥品零差率銷售階段性分析基礎(chǔ)上，對(duì)2018 年1 月—2019 年12 月市級(jí)5 家醫(yī)院進(jìn)一步進(jìn)行深度跟蹤調(diào)研，并且對(duì)其中一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院收支情況、收入補(bǔ)償情況進(jìn)行細(xì)項(xiàng)研究，探討藥品零差價(jià)政策實(shí)施后地市級(jí)醫(yī)院各階段存在的問題和困難，提出相應(yīng)的管理對(duì)策建議，為地市級(jí)公立醫(yī)院藥品零差率銷售補(bǔ)償問題提供重要參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

該文研究對(duì)象為C 市屬五家公立醫(yī)院（以H1-H5標(biāo)注），其中H1 為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，H2、H3、H4 均為三級(jí)綜合醫(yī)院，H5 為三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院。數(shù)據(jù)主要來源于醫(yī)院財(cái)務(wù)年報(bào)，其中醫(yī)保支付總額、彌補(bǔ)率測算數(shù)據(jù)由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門提供。

1.2 研究方法

收集樣本醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革前后運(yùn)營指標(biāo)，進(jìn)行縱向?qū)Ρ龋ǜ母锴昂髮?duì)比）與橫向?qū)Ρ龋颖踞t(yī)院間對(duì)比），采用年增長率、構(gòu)成比率描述和比較改革前后指標(biāo)變化。對(duì)其中H1(三級(jí)甲等綜合醫(yī)院)提取2019 年全年數(shù)據(jù)包括實(shí)行藥品零差率銷售后藥品收支、因醫(yī)藥價(jià)格改革減少的合理收入、減少收入的補(bǔ)償情況，分析醫(yī)藥價(jià)格改革對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行的影響及改革實(shí)施效果。

2 結(jié)果

2.1 改革前后運(yùn)營情況

收集5 家樣本醫(yī)院3 年運(yùn)營數(shù)據(jù)，其中收入平均增長率12.66%，門急診人次平均增長率5.42%；出院人次平均增長率3.18%，手術(shù)臺(tái)次平均增長率11.42%。 各醫(yī)院運(yùn)行穩(wěn)定。 醫(yī)療支出平均增長率11.74%，低于醫(yī)療收入增長。 藥品費(fèi)增長得到有效控制，但是衛(wèi)生材料費(fèi)總體支出增長高于收入增長，增長14.53%。 見表1、表2。

表1 5 家樣本醫(yī)院醫(yī)療收入及業(yè)務(wù)量情況

表2 5 家樣本醫(yī)院醫(yī)療支出情況

2.2 藥占比及收入結(jié)構(gòu)情況

醫(yī)藥價(jià)格改革后，樣本醫(yī)院醫(yī)療收入藥品收入占比（不含中藥飲片）均明顯下降，衛(wèi)生材料收入占比有小幅下降，檢查、化驗(yàn)收入占比小幅提高，掛號(hào)、診察、床位、治療、手術(shù)、護(hù)理等醫(yī)務(wù)性收入占比則有明顯提高。可見醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)趨于優(yōu)化，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值得到初步體現(xiàn)。 見表3。

表3 5 家樣本醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)（%）

2.3 改革收入補(bǔ)償情況

樣本醫(yī)院因取消藥品加成、降低醫(yī)用耗材和大型醫(yī)療設(shè)備檢查價(jià)格減少了醫(yī)療收入。受醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)量的影響，不同樣本醫(yī)院減少的收入的絕對(duì)值差別較大，三甲綜合醫(yī)院H1 減少收入最多，中醫(yī)院H5 減少的收入相對(duì)較少。 這部分減少的收入通過提高診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格得到了一定彌補(bǔ)。其中H5 調(diào)價(jià)補(bǔ)償率大于100%，這與中醫(yī)服務(wù)提價(jià)幅度較大、且中醫(yī)院所售藥品中中藥飲片占比相對(duì)較大有關(guān)。其余樣本醫(yī)院均在70%～80%之間，較政策規(guī)定的彌補(bǔ)率80%存在差距，見表4。

2.4 次均費(fèi)用及醫(yī)保支付情況

除H2 門診次均費(fèi)用同比有所下降外，其余各樣本醫(yī)院門診及住院次均費(fèi)用同比均有增長。 其中，H3、H4同比增長幅度要顯著高于全年同比增長幅度。顯示實(shí)行醫(yī)藥價(jià)格改革后，次均費(fèi)用增長幅度并未得到較好控制。

表4 2019 年樣本醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革減少收入及調(diào)價(jià)補(bǔ)償情況

表5 5 家樣本醫(yī)院次均費(fèi)用情況

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者住院費(fèi)用醫(yī)保補(bǔ)償比例有所提高，患者自付比例下降，但新農(nóng)合患者住院費(fèi)用醫(yī)保補(bǔ)償比例沒有提高，補(bǔ)償比甚至有所下降。次均費(fèi)用的增加直接導(dǎo)致患者自付費(fèi)用上升，費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所加重。 見表5、表6。

表6 樣本醫(yī)院醫(yī)保支付情況

2.5 H1 樣本醫(yī)院改革情況

H1 樣本醫(yī)院改革全院收入彌補(bǔ)率72.07%，其中住院彌補(bǔ)率88.14%，門診僅為彌補(bǔ)率34.95%。 為進(jìn)一步探討補(bǔ)償水平差異化的原因，從中選取幾個(gè)代表性的科室計(jì)算彌補(bǔ)率。其中以耗材占比較高為特點(diǎn)的脊柱外科彌補(bǔ)率為153%；以手術(shù)量較多為特點(diǎn)的普通腹部外科彌補(bǔ)率為128%；以藥占比高為特點(diǎn)的內(nèi)分泌科彌補(bǔ)率為76%；以兒童專科特色服務(wù)為特點(diǎn)的兒童呼吸內(nèi)科彌補(bǔ)率為179%；以專科特殊治療費(fèi)較多的腫瘤內(nèi)科彌補(bǔ)率為-65%。 從腫瘤內(nèi)科收入結(jié)構(gòu)看，藥費(fèi)和治療費(fèi)占比62.3%。由于藥品和治療費(fèi)都大額減收，使彌補(bǔ)率呈現(xiàn)負(fù)數(shù)。 見表7、表8。

表7 2019 年H1 樣本醫(yī)院樣本收入補(bǔ)償情況

表8 2019 年H1 樣本醫(yī)院樣本科室費(fèi)用構(gòu)成（%）

3 討論

3.1 樣本醫(yī)院整體運(yùn)行較平穩(wěn)，收入結(jié)構(gòu)變化與改革成正方向

取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收入價(jià)格，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象得以緩解，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)趨于優(yōu)化，在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值[1-2]。樣本醫(yī)院運(yùn)行總體平穩(wěn)，患者就醫(yī)流向無明顯改變，樣本醫(yī)院業(yè)務(wù)量和業(yè)務(wù)收入保持穩(wěn)定增長[3-4]。 從醫(yī)院收支明細(xì)可以看出，各樣本醫(yī)院費(fèi)用增長變化情況與價(jià)格調(diào)整方向成正相關(guān)。

3.2 次均費(fèi)用增幅未得到有效控制，群眾獲得感不明顯

通過次均費(fèi)用比較發(fā)現(xiàn)，樣本醫(yī)院門診及住院次均費(fèi)用大部分增長[1]，顯示醫(yī)藥價(jià)格改革后費(fèi)用增長水平控制效果有限，群眾還沒有明顯體驗(yàn)到取消藥品加成的降費(fèi)效應(yīng)。 在當(dāng)前財(cái)政不能確保投入的情況下，收支結(jié)余大幅減少，將影響到醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展，可能催生以檢查補(bǔ)醫(yī)、以耗材補(bǔ)醫(yī)等其他扭曲的補(bǔ)償機(jī)制，背離醫(yī)改初衷[5]。

藥品零加成一定程度上降低了藥品支出，但醫(yī)療費(fèi)用仍呈增長趨勢[6-9]，一是取消15%的藥品加成，其中80%通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整彌補(bǔ)，實(shí)際降低部分只是其中的20%；二是原低價(jià)藥價(jià)格大幅增長，藥品總體支出水平未受到差價(jià)影響，藥品使用量不因價(jià)格變動(dòng)而減少；三是新技術(shù)新材料的使用，醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)增長[10]。

3.3 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整未能有效彌補(bǔ)減少的合理收入，傳統(tǒng)內(nèi)科、腫瘤專科受沖擊大

醫(yī)藥價(jià)格改革后，按政策規(guī)定取消藥品加成、降低耗材加成和大型設(shè)備檢查價(jià)格所減少的合理收入80%通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整彌補(bǔ)。根據(jù)所收集的資料樣本醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)補(bǔ)償率大部分沒有達(dá)到80%。如考慮醫(yī)保總額預(yù)付控制、各類醫(yī)保考核扣款、醫(yī)院墊支資金成本等因素，實(shí)際補(bǔ)償率更低[11]。 由于增加的醫(yī)務(wù)性收入主要用于彌補(bǔ)減少的藥品加成等收入，不能用于提高醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)收入，醫(yī)務(wù)人員待遇沒有明顯增加，但其工作負(fù)荷卻越來越重， 醫(yī)務(wù)人員積極性受到較大影響，導(dǎo)致吸引和穩(wěn)定高層次人才的難度加大，或?qū)?dǎo)致專業(yè)人才流失。

內(nèi)外科差異較大，結(jié)合科室收入結(jié)構(gòu)分析，改革前醫(yī)療服務(wù)收入占比高的臨床科室，改革后凈服務(wù)補(bǔ)償率也越高。高度依賴技術(shù)性服務(wù)的外科改革后收益超過損失，由于傳統(tǒng)內(nèi)科以藥品治療為主改革后損失超過收益。腫瘤專科腫瘤治療存在剛性需求，其他醫(yī)療服務(wù)收入增長空間不大，腫瘤專科損失嚴(yán)重。 例如：樣本醫(yī)院H1 腫瘤科的適型調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）價(jià)格調(diào)整前單價(jià)300元，調(diào)整后單價(jià)200 元，2019 年全年治療數(shù)量9.23 萬人次，此項(xiàng)治療損失高達(dá)923 萬元。

4 建議

4.1 落實(shí)政府辦醫(yī)主體責(zé)任，增加政府財(cái)政投入，確保醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展

積極落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，根據(jù)“十三五”衛(wèi)生規(guī)劃，將區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)、醫(yī)院重點(diǎn)基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目以及醫(yī)療設(shè)備更新等方面的投入納入財(cái)政補(bǔ)助預(yù)算；參照三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)，將公立醫(yī)院長期負(fù)債劃轉(zhuǎn)為政府債務(wù)，降低醫(yī)院財(cái)務(wù)費(fèi)用，減輕醫(yī)院負(fù)債[12]。 此外，可考慮給予醫(yī)院生產(chǎn)性用水、用電和醫(yī)療垃圾處置價(jià)格政策性優(yōu)惠或補(bǔ)償，對(duì)公立醫(yī)院降低運(yùn)行成本給予支持和保障。設(shè)置人才培養(yǎng)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，明確提高醫(yī)務(wù)人員待遇的政策和實(shí)施指導(dǎo)意見，穩(wěn)定醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍，確保醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

4.2 逐步建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，減輕民眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)

取消藥品加成是醫(yī)藥體制改革的標(biāo)志性舉措，切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”，通過藥品集中采購制度、制定藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等措施，切實(shí)降低藥品價(jià)格，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等相關(guān)醫(yī)改提供了可操作空間。

逐步建立有利于醫(yī)療費(fèi)用控制、以合理成本定價(jià)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。全面推行醫(yī)院全成本核算和預(yù)算管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和病種成本核算，完善統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本管控體系，長期跟蹤、評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用控制效果。

取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革工作中，圍繞醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力建設(shè)，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，要逐步引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生把關(guān)注重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到技術(shù)勞務(wù)性項(xiàng)目上，不斷提高服務(wù)能力，提高大型設(shè)備檢查陽性率，減少重復(fù)檢查和進(jìn)口耗材使用。合理提高技術(shù)勞務(wù)性項(xiàng)目價(jià)格，拉開不同等級(jí)醫(yī)院、不同級(jí)別醫(yī)生、不同難度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)差價(jià)，完善分級(jí)診療制度。真正意義上解決看病難、看病貴。

4.3 完善績效激勵(lì)機(jī)制，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度

有效應(yīng)用三級(jí)公立醫(yī)院績效考核結(jié)果，逐步建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)定崗位等級(jí)和工資項(xiàng)目，合理提高薪酬保障部分占比，增加醫(yī)務(wù)人員陽光收入，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的崗位價(jià)值；以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值為導(dǎo)向，調(diào)整績效考核和績效工資分配模式[13]，合理確定績效工資水平，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)與醫(yī)務(wù)人員績效工資同步增長的良性循環(huán)[14]。

4.4 建立政府財(cái)政分類補(bǔ)償動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

不同科室服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償率差異較大，應(yīng)根據(jù)專科類型進(jìn)行差異化補(bǔ)償并合理動(dòng)態(tài)調(diào)整[14]。 建議探索財(cái)政分類補(bǔ)償，對(duì)不同類型和功能定位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行差別化財(cái)政補(bǔ)償政策，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)腫瘤、精神學(xué)科等專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院中該類學(xué)科的財(cái)政支持和價(jià)格政策扶持，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行合理動(dòng)態(tài)調(diào)整。

4.5 推動(dòng)DRG 付費(fèi)改革

我國醫(yī)療服務(wù)長期實(shí)行按項(xiàng)目收付費(fèi)，導(dǎo)致過度醫(yī)療、醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲、醫(yī)院規(guī)模及醫(yī)療服務(wù)總量增加較快等突出問題。

2020 年實(shí)行DRG 付費(fèi)試點(diǎn)，成本控制和費(fèi)用結(jié)構(gòu)控制成為醫(yī)院運(yùn)行中的關(guān)注點(diǎn)。 公立醫(yī)院要以此為契機(jī)，完善內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度,加強(qiáng)成本核算，合理用藥用材,降低醫(yī)療費(fèi)用,提高運(yùn)行效率,為醫(yī)保機(jī)構(gòu)合理確定DRG 付費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)，為醫(yī)院實(shí)施DRG管理和醫(yī)務(wù)人員績效工資考核分配改革做好充分準(zhǔn)備[15]。