從影響因素角度試構(gòu)建北京市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體效果評價指標體系

陳昕，管仲軍

首都醫(yī)科大學(xué)人事處，北京 100069

為緩解北京市日益緊張的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)供需關(guān)系，規(guī)范北京市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的良好運行，北京市衛(wèi)生計生委在2016 年出臺了《北京市醫(yī)聯(lián)體運行考核指標（2016 年）》（以下簡稱《考核指標》），以七個指標對北京市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體進行了考核。 實際使用中，該考核指標僅針對北京市2016 年醫(yī)聯(lián)體服務(wù)轄區(qū)居民全覆蓋的目標而設(shè)立，指標體系內(nèi)容相對簡單，指標涵蓋范圍較小且指標描述不具體。2018 年，國家衛(wèi)生健康委出臺了《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案（試行）的通知》（以下簡稱《工作方案》），建立了對衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)聯(lián)體進行綜合績效考核的三級指標體系，該指標設(shè)立較全面，但對北京市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體運行的具體情況針對性不足，有些指標難以考核落地。根據(jù)北京市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的影響因素建立針對性指標體系，對北京市現(xiàn)行醫(yī)聯(lián)體考核指標體系進行補充和完善，能更好地為推行分級診療制度發(fā)揮技術(shù)支持作用。

1 指標體系的構(gòu)建基礎(chǔ)

1.1 評價指標的研究現(xiàn)狀

陶文娟等[1]通過文獻研究法對國內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體評價的評價對象、理論基礎(chǔ)和模型、內(nèi)容、方法等方面進行了系統(tǒng)比較和總結(jié)。 馬小磊等[2]設(shè)置了“醫(yī)聯(lián)體”模式醫(yī)務(wù)人員滿意度評價指標體系，從衛(wèi)生員工滿意度角度整理出一些指標，主要包括分配制度、薪酬水平、工作條件，績效考核方案等9 個方面。汪彬等[3]針對徐匯區(qū)-市六院醫(yī)聯(lián)體實際情況，從靜態(tài)指標和動態(tài)指標兩個層面建立了指標體系，其中，靜態(tài)指標包括硬件設(shè)備、管理合作、影響環(huán)境等，動態(tài)指標包括醫(yī)療服務(wù)、分級診療、人才培養(yǎng)、科研合作等。 孫濤等[4]從結(jié)構(gòu)、關(guān)系和運行3 個維度構(gòu)建了區(qū)域醫(yī)聯(lián)體穩(wěn)定性評價指標，從穩(wěn)定性角度對醫(yī)療資源整合進行研究。龍俊睿等[5]構(gòu)建了針對上海市區(qū)域縱向緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的績效評估指標體系，對上海市緊密型醫(yī)聯(lián)體的績效進行客觀的評估。

國外醫(yī)聯(lián)體的評價方面，Eyre 等[6]通過研究者參與式方法對英國的整合醫(yī)療項目進行定性評估，Colla 等[7]從醫(yī)療利用（指標包括門急診人次、住院天數(shù)、30 d 內(nèi)再入院）和醫(yī)療花費方面評價美國責(zé)任醫(yī)療組織（ACO）的實施效果；Reiss-Brennan 等[8]從醫(yī)療質(zhì)量（高血壓控制、糖尿病自我管理、抑郁篩查等）、服務(wù)利用（住院人次、門急診人次）和總醫(yī)療花費方面評價美國凱撒醫(yī)療集團整合醫(yī)療項目的實踐效果；Scuffham 等[9]從患者醫(yī)療成本、醫(yī)療服務(wù)利用、健康結(jié)果方面評價澳大利亞的整合醫(yī)療項目（GCIC）。也有學(xué)者從結(jié)構(gòu)和過程的角度評價整合醫(yī)療項目的實施程度、促進和阻礙因素、醫(yī)療服務(wù)提供者間合作情況等[10]。 此外，衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價在整合醫(yī)療項目評價中的應(yīng)用也較為廣泛[11]。

1.2 指標體系的構(gòu)建原則

1.2.1 符合科學(xué)合理 評價是按照一定的價值標準，由具備專業(yè)資質(zhì)的評價者為主體， 運用公認的科學(xué)研究方法，排除執(zhí)行過程中非影響因素的干擾，對評價對象進行判斷的過程，其主要目的在于檢驗效果以及建立評價對象的科學(xué)化進程[12]。 評價指標體系的建立應(yīng)以評價標準為基礎(chǔ)，結(jié)合分析結(jié)果，指標應(yīng)邊界清晰、便于獲取。

1.2.2 符合客觀規(guī)律 指標體系對評價目標的特性、要求及可持續(xù)發(fā)展進行考量，即足夠的數(shù)量和質(zhì)量的投入是實現(xiàn)評價的前提，通過不斷地論證過程以不斷校正產(chǎn)出價值。產(chǎn)出則包括系統(tǒng)收集信息、構(gòu)建特定的指標體系、完成評價實施計劃以及落實實施所需的資源，是對投入效果的反饋。指標體系構(gòu)建符合投入-產(chǎn)出的客觀維度。

1.2.3 符合邏輯推導(dǎo) 需要明確指標與“根源-影響因素-形成機制-導(dǎo)向目標-具體措施-可行-最優(yōu)-預(yù)期效果”信息推導(dǎo)過程的聯(lián)系，以及獲取信息間的邏輯關(guān)系，并確定每一個指標均可通過相應(yīng)的資料收集方法獲得，即符合建立評價的基本過程。

2 指標體系的構(gòu)建過程

2.1 對北京區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)影響因素進行分析

通過對北京各個醫(yī)聯(lián)體進行個人訪談、 問卷調(diào)研、具體案例分析等方式，對北京區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的影響因素進行分析，見表1。

表1 北京區(qū)域醫(yī)聯(lián)體影響因素分析

2.2 確定指標體系框架

根據(jù)評價指標信息的推導(dǎo)過程，從“投入-運行-產(chǎn)出”3 個維度對評價影響因素進行分類，見表2。

在分類的基礎(chǔ)上，以政府文件的核心指標為導(dǎo)向，依據(jù)我國不同類型醫(yī)聯(lián)體績效評估的側(cè)重點[13-15]，按照指標反映內(nèi)容的相關(guān)性，擬定投入、運行、產(chǎn)出3 個一級指標，管理建設(shè)、財政社保、服務(wù)性、人員建設(shè)、資源建設(shè)、可持續(xù)性、服務(wù)效果、基層建設(shè)等8 個二級指標以及若干三級指標。

表2 評價影響因素分類

表3 北京區(qū)域醫(yī)聯(lián)體效果評價指標體系

2.3 開展專家咨詢

按照學(xué)術(shù)專家與管理專家、代表性與權(quán)威性相結(jié)合的原則確定咨詢專家，選取醫(yī)院管理、人力資源管理等相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家以及北京市醫(yī)療管理部門的核心工作人員30 名，以函詢形式進行兩輪意見征詢，對指標進行修改和評分。從專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)程度3 個維度考量，用以判斷專家評分的可靠程度和最終指標的權(quán)威性[16]。 兩輪咨詢的專家咨詢表有效回收率均為96.67%，專家權(quán)威系數(shù)Cr 得分均在0.81～0.86，一般認為當權(quán)威系數(shù)＞0.7 時，選擇的專家比較權(quán)威，結(jié)果較可靠[17]。 根據(jù)第一輪專家意見，將獲取困難、描述不清的部分指標進行調(diào)整、合并與刪除。 第二輪咨詢中所有指標的協(xié)調(diào)性檢驗均有顯著性，同時所有指標的變異系數(shù)處均＞0.3，專家具有一致性。 根據(jù)咨詢專家的反饋意見，最終，形成一級指標3 項，二級指標8 項，三級指標39項，同時根據(jù)咨詢專家對指標重要性的評分情況計算各級指標權(quán)重，見表3。

3 討論

《考核指標》是根據(jù)北京市醫(yī)聯(lián)體情況設(shè)立，有針對性，但只針對北京市醫(yī)聯(lián)體運行情況進行考核，沒有考慮投入及效果評價，評價有所缺失。同時，有些指標只以簡單的標準進行描述，指標獲取較為復(fù)雜，例如：轄區(qū)內(nèi)居民社區(qū)首診指標是指2016 年社區(qū)居民2 周患病首選醫(yī)聯(lián)體合作基層醫(yī)療機構(gòu)就診的比例不低于50%，該項指標需要從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心電子健康檔案使用情況和現(xiàn)場抽樣調(diào)查這兩項結(jié)合進行統(tǒng)計；還有的指標未進行分級，包含2～3 項內(nèi)容，指標權(quán)重不清晰，評價操作不便，例如：提升基層服務(wù)能力指標包括分級診療措施性指標和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)長遠性指標，即未對指標進行描述，也未說明評價標準及判斷依據(jù)。

《工作方案》是國家層面對醫(yī)聯(lián)體綜合績效進行考核的工作指導(dǎo)，其考核指標的設(shè)置重在公益導(dǎo)向、服務(wù)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局，比較宏觀。 其中有的定量指標未設(shè)定具體標準，也未劃分等級，結(jié)果獲得較難，例如推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的人群簽約率，沒有具體分級標準無法評價；有的定性指標涉及內(nèi)容過多，指向不明確，例如：區(qū)域資源共享下的對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)影像、檢查檢驗、消毒供應(yīng)和后勤服務(wù)中心等共享及區(qū)域內(nèi)建設(shè)情況指標設(shè)計內(nèi)容太多，描述不具體也不清晰，操作難度較高；同時，其設(shè)立的指標體系中未對三級指標進行內(nèi)涵描述，在執(zhí)行層面不易把控，容易產(chǎn)生偏頗。

該研究構(gòu)建的指標體系，除包括國家上行政策要求的評價內(nèi)容外，還以北京市醫(yī)聯(lián)體運行的影響因素為基礎(chǔ)，在國家指標體系的基礎(chǔ)上進行部分細化與調(diào)整。 重點對組織、制度建設(shè)、資源投入、管理支持、服務(wù)性、人員隊伍建設(shè)、可持續(xù)性以及基層醫(yī)療建設(shè)進行評價指標構(gòu)建， 重在考察支持分級診療制度的醫(yī)療資源整合基礎(chǔ)、醫(yī)聯(lián)體實際服務(wù)能力、后續(xù)醫(yī)療服務(wù)保障等要素。 指標側(cè)重基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)效果評價，體現(xiàn)北京市政府衛(wèi)生行政部門在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中提出的可持續(xù)醫(yī)療服務(wù)的要求，體現(xiàn)把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)作為首要和長期的任務(wù)目標的要求，體現(xiàn)以轄區(qū)居民為基本服務(wù)對象、提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力、探索協(xié)同調(diào)整醫(yī)療保障政策等工作的要求，更切合當前北京市醫(yī)療衛(wèi)生機制改革的目標，能更全面地對北京市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的效果進行評價。