Mirizzi綜合征診療進展

高志慧 綜述 倪曉凌 審校

（復旦大學附屬中山醫院普外科 復旦大學膽道疾病研究所，上海 200032）

Mirizzi綜合征是膽囊結石的一種少見并發癥，由阿根廷外科醫師Pablo Luis Mirizzi于1948年系統描述并正式命名，其發生率約占膽囊結石的1%。典型表現包括如下：①膽囊管與肝總管緊密并行；②膽囊結石嵌頓于Hartmann袋或膽囊管；③繼發于膽囊結石或周圍炎癥引起的機械性壓迫，從而導致肝總管梗阻；④黃疸，伴有或無膽管炎表現。炎癥反復發作可導致膽囊肝總管瘺。盡管現在影像學檢查技術日趨成熟，但Mirizzi綜合征術前診斷率仍偏低。由于Mirizzi綜合征改變膽道的正常解剖結構，常為膽囊切除術中的“陷阱”。在當今腹腔鏡膽囊切除作為膽囊結石處理金標準的時代，處理Mirizzi綜合征不當極易導致術中膽道損傷或膽管壁缺損。

發病機制及分型

Mirizzi綜合征常繼發于慢性膽囊結石。膽囊管冗長、膽囊管和膽總管并行是易感因素。隨著對Mirizzi綜合征的深入理解，歷史上曾有幾種分型。最初分型由McSherry在1982年提出：Ⅰ型為嵌頓在膽囊管或膽囊頸部的結石壓迫肝總管；Ⅱ型為結石嵌入肝總管，產生膽囊膽管瘺[1]。該分型初步反映病變的發展過程以及大致的嚴重程度。1989年，Csendes等[2]在結合膽囊膽管瘺的程度，進一步細化分為4型：Ⅰ型同既往的Ⅰ型；Ⅱ型瘺口小于膽總管周徑1/3的膽囊膽管瘺；Ⅲ型瘺口大于膽總管周徑1/3、小于2/3的膽囊膽管瘺；Ⅳ型膽囊膽管瘺完全破壞膽總管(見圖1)。其細化了瘺口大小，對手術方式的選擇有指導意義，為目前應用較多的一種分型[3]。1997年，日本學者提出新的4種分型：Ⅰ和Ⅱ型同Mcsherry分型；Ⅲ型由于膽囊管結石炎癥刺激引起肝總管狹窄；Ⅳ型無膽囊管結石，僅存在由于結石炎癥刺激引起的肝總管狹窄[4]。此分型的目的在于對不同分型采取不同的治療策略。此外，2001年Colovic等[5]結合手術方式給出分型：Ⅰ型同McsherryⅠ型；Ⅱ型為能一期修復的膽囊膽總管瘺；Ⅲ型為不能一期修復的膽囊膽總管瘺；Ⅲa型為Ⅲ型基礎上合并需要修補的十二指腸瘺；Ⅳ型無膽囊頸或膽囊管結石，由膽囊炎癥反應引起肝總管狹窄。

圖1 Mirizzi綜合征分型[2]

臨床診斷

Mirizzi綜合征病人臨床表現無特異性，通常類似慢性膽囊炎，往往于急性加重期就診，有時需與急性膽囊炎、膽管炎、膽囊癌侵犯膽管等鑒別。Mirizzi綜合征是膽囊結石合并梗阻性黃疸的一種罕見病因，占0.7%～1.4%，且有癌變的可能。近年來Mirizzi綜合征合并膽囊癌的發生率呈逐漸上升趨勢[6-7]。6%～24%術前診斷為Mirizzi綜合征的病人(主要是Ⅱ型)合并有膽囊癌。膽囊癌的危險因素包括長期慢性炎癥和結石刺激，而Mirizzi綜合征病人常同時存在上述兩種危險因素。Mirizzi綜合征實驗室檢查提示黃疸相關指標升高，以阻塞性黃疸為主，同時伴血清堿性磷酸酶、γ谷氨酰轉肽酶明顯升高。糖類抗原19-9中度或明顯升高，因而對于鑒別Mirizzi綜合征是否合并腫瘤意義不大。Mirizzi綜合征異常的解剖學改變其影像學檢查表現常與膽總管結石或膽管炎混淆，術前診斷存在較大難度，術前診斷率僅8.0%～62.5%。彩超檢查為膽道疾病的常用篩查方法，可發現膽道系統結石或膽管擴張，但對Mirizzi綜合征診斷的靈敏度低。有報道稱彩超檢查發現Mirizzi綜合征靈敏度僅為29%[8]。結合內鏡技術，導管內超聲檢查可將診斷率大大提高。Wehrmann等[9]研究報道，內鏡超聲檢查對Mirizzi綜合征的靈敏度和特異度分別達97%和100%。CT檢查可以直觀顯示病變部位的解剖結構和毗鄰關系，反映膽管擴張、結石大小和位置、膽囊壁厚度和性質等，主要用于排除局部壓迫、占位性病變引起狹窄。膽管周圍炎癥表現為腫塊時，需與膽囊癌、膽管癌、轉移癌等鑒別。CT檢查合并十二指腸瘺時提示腸腔與膽囊腔相同，但對于診斷Mirizzi綜合征，靈敏度并不明顯優于彩超檢查。膽道造影成像檢查為診斷Mirizzi綜合征最可靠的技術，表現為近端膽道擴張，遠端外壓梗阻，伴或不伴膽總管、肝總管結石。磁共振胰膽管成像檢查為無創，并直觀反映局部解剖關系，同時可鑒別良、惡性，術前診斷率在50%～90%。內鏡逆行膽胰管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)為有創操作，存在麻醉風險以及胰腺炎等并發癥發生，術前診斷率55%～90%。對伴有膽總管結石的病人，ERCP可取出結石，以及行鼻膽管引流或放置膽道支架，從而緩解癥狀、提高手術耐受性。至于術前是否需置入膽道支架，有認為會加重術中局部組織粘連，增加手術難度，故對于外科手術病人是否需術前常規放置膽道支架目前尚持保留態度。術前未明確Mirizzi綜合征的病人，術中膽道損傷率可達17%，故提高術前診斷率具有重要意義。單項檢查技術的診斷效率有限，綜合利用臨床特征、實驗室檢查、影像學檢查特征，可明顯提高術前診斷準確率。有報道結合臨床癥狀、實驗室指標、影像參數設計評分系統，可將診斷率提高到90%以上[10-11]。

治 療

Mirizzi綜合征以手術治療為主。既往在Mirizzi綜合征手術中，腹腔鏡應用被許多外科醫師列為禁忌。近年來隨著腹腔鏡外科的飛速發展，相關報道越來越多[12-13]。有腹腔鏡復雜手術經驗的外科醫師與普通外科醫師相比，中轉開腹率明顯降低。不管是開腹還是微創手術，Mirizzi綜合征的治療都應遵循切除膽囊、取出結石、解除梗阻、修復膽管、通暢引流的原則。手術的關鍵是矯正已有膽總管狹窄，避免發生醫源性膽管損傷，不可一味強求微創，必要時果斷中轉開腹。

一、術中超聲檢查的運用

Mirizzi綜合征病人的膽囊三角處由于長期結石壓迫、反復炎癥刺激，膽道病理改變，結構復雜，而厘清肝總管、膽總管、膽囊管以及有無變異副肝管，為成功手術的第一步。既往中轉開腹手術最常見的原因也在于此。術中超聲檢查可彌補術前影像學檢查成像和術中肉眼觀察的不足。其優勢如下：①術中超聲檢查作用原理同常規超聲檢查，無放射性，保護病人及醫護人員；②無需解剖分離組織，在臟器表面即可觀察，不加重手術創傷，可多次、反復操作；③術中彩超檢查近距離、小探頭觀察，精準度提高，除辨別膽管系統結構，還可判斷血管、結石、腫瘤，深入表面下，彌補術中肉眼觀察的不足，指導手術決策，減少誤傷膽管、血管的幾率，降低結石殘余率；④經濟學層面，超聲檢查相對術前大型影像學設備檢查，價格低廉。此外，在解剖膽囊三角時，不必強調常規順行入路，可首先逆行切開膽囊，切除部分膽囊組織，取出嵌頓結石，繼從膽囊腔內觀察膽囊管、瘺口位置，可提高腹腔鏡手術成功率。值得注意的是，因為會出現膽囊頸管消失、膽管壁缺損的情況，切除部分膽囊時留取足夠的膽囊壺腹部組織，盡量保留膽囊動脈，并利用膽囊壁作為修補材料。

二、術中膽道鏡的應用

近年來隨著膽道鏡設備及輔助器械的更新，術中膽道鏡技術顯著進步。膽道鏡以及超細膽道鏡，可經膽囊管或狹小的膽囊膽管瘺口進入膽總管。在Mirizzi綜合征的臨床應用中具有以下明顯優勢：①判斷有無膽管狹窄，避免不必要的膽管切開、留置T管，簡化手術方式，減少病人痛苦、提高生活質量；②輔助設備的更新，如采用取石網籃、鈥激光碎石等，提高術中取石效率，節約手術時間，降低術后結石殘余率。但也存在一定風險。有的Mirizzi綜合征病人局部膽道組織因反復炎癥侵蝕而非常薄弱，膽道鏡操作有一定的穿孔可能。鈥激光碎石的發射脈沖方式激光，理論上組織穿透深度＜0.5 mm，但碎石過程中有少量能量產生，故需精細操作，最大限度減少膽管穿孔的可能。

此外，盡管各種手術技術普及，但尚有部分高齡、基礎疾病復雜的病人，不能耐受手術，或術中組織脆弱，無法完成吻合。這時，膽囊造瘺術及內鏡放置膽道支架、鼻膽管引流等是安全、有效的治療方式。

小 結

對Mirizzi綜合征的認識已超過70年。半個多世紀的診治經驗證實明確診斷和掌握膽道解剖的重要性。隨著各種影像檢查和手術技術設備的普及，明確每個病人的疾病特點，充分利用現代技術尤其是可疑病人術前磁共振胰膽管成像檢查，從而采取相應的治療方式，是治療的關鍵。建議術前診斷明確的Mirizzi綜合征病人，或術前膽道結構不明確者，手術應由具有豐富膽道微創外科經驗的醫師施行。未來隨著智能手術設備、檢測設備，信息、大數據的進一步發展，充分解讀臨床數據，利用數據模型預測預后和指導治療等，將有助于更好地診治Mirizzi綜合征。