遠端膽管癌微創治療的爭議與技術要點

陳丹磊， 邵成浩

（海軍軍醫大學附屬長征醫院胰膽外科，上海 200003）

遠端膽管癌是膽總管末端、靠近Vater壺腹部的膽管惡性腫瘤，占所有膽管癌的20%～40%。胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)是遠端膽管癌的唯一根治手段[1]。近年來，微創技術和器械不斷進步，腹腔鏡PD(laparoscopic PD，LPD)發展迅速，并越來越多地應用于遠端膽管癌的治療[2-3]。國內、外均有一些單位開展得比較成熟，并形成一定特色。如劉小梯等[4]結合遠端膽管癌淋巴結轉移和神經浸潤等生物學特點，建立遠端膽管癌的“enblock”切除流程。但PD作為普外科的巔峰手術，切除和重建的復雜性均很高，由腹腔鏡來完成難度更大，故LPD經歷了相對曲折的發展過程，在腫瘤學、手術入路、技術操作等方面仍有待探討和優化。目前尚未被廣大外科醫師認可。本文對LPD領域的現狀和爭議進行探討，使針對遠端膽管癌的LPD趨于“同質化”，以獲得良好的臨床療效，形成部分共識。

遠端膽管癌行LPD的爭議

眾所周知，世界上第一臺LPD由Gagner等[5]于1994年首次報道。但在1997年，其報道了團隊的前10例LPD，平均手術時間(8.5±0.2)h，中轉開腹率高達40%，作者本身質疑LPD的可行性[6]，從此LPD的發展遇冷。經過20余年的發展，雖然LPD每年完成的例數越來越多，但尚未成為遠端膽管癌治療的常規標準，這與膽管腫瘤解剖位置特殊、淋巴結轉移和神經浸潤發生率高以及胰管纖細、腹腔鏡吻合難度高分不開。據美國全國住院病人標本數據庫的資料顯示，2000年至2011年間全美共開展36 195例胰腺手術，其中2 841例為腹腔鏡外科手術，僅占7.9%[7]。但隨著腹腔鏡器械及微創外科技術的不斷進步，LPD逐漸在臨床推廣應用，并呈現快速增長態勢。目前全世界的LPD主要在大手術量的肝膽胰中心開展，且多應用于良性和低度惡性腫瘤，而遠端膽管癌根治性手術能否采用LPD安全有效地進行,仍存在一些顧慮。

LPD究竟能否作為惡性腫瘤包括遠端膽管癌的根治性手術方式，需從以下兩方面的爭議進行探討。

一、遠端膽管癌行LPD根治性的爭議

膽管癌更容易發生淋巴結轉移和神經浸潤，故首要爭議為遠端膽管癌是否適合采用LPD方式行根治性切除，也就是說，LPD在遠端膽管癌的淋巴結清掃范圍、數目以及近遠期生存率等方面是否不劣于開腹PD(open PD，OPD)。

美國Anderson癌癥中心Conrad等[8]通過傾向評分證實：實施LPD腫瘤病人的長期療效不遜于OPD。有關LPD與OPD的隨機對照研究結果表明：兩者術后并發癥發生率、R0切除率和淋巴結清掃結果比較，差異均無統計學意義[9]。另有研究顯示，在遠端膽管癌的治療中，LPD與OPD病人的近期療效和生存率相仿，故LPD治療遠端膽管癌安全有效[10-11]。

為使LPD成為壺腹周圍癌(包括遠端膽管癌)合理的手術方式，LPD應具有與OPD比較的非劣性腫瘤學結果。已有研究顯示，LPD組與OPD組之間的腫瘤學結果無差異[8,12-14]。目前研究表明，LPD治療壺腹周圍癌術中清掃所獲得的平均淋巴結數為16.4枚，R0切除率為87.8%，均不劣于OPD。有文獻報道LPD的近期腫瘤學結果較好。但對大樣本壺腹周圍癌病人長期腫瘤學預后的研究很少[15]，所以必須有更多精心設計的長期隨訪隨機對照研究來解決這一爭議。與文獻[12]、[14]和[16]相比，Song等[17]報道壺腹周圍癌病人LPD后超過11年的腫瘤學隨訪數據，其總體生存(overall survival，OS)率和無復發生存(recurrence free survival，RFS)率均在可接受范圍。Kamarajah等[18]薈萃分析31項相關研究。在58 622例病人中，8 716例 (14.9%)接受LPD，49 875例(85.1%)接受OPD。結果顯示，術后5年OS率相似，LPD后遠期生存率不低于OPD，可推薦LPD作為壺腹周圍癌的標準手術方式。

淋巴結清掃是手術根治性重要的指標之一。美國癌癥聯合委員會(AJCC)腫瘤分期第8版將神經、淋巴和血管浸潤視為遠端膽管癌預后不良的因素。Kim等[19]研究顯示，當術中清掃的淋巴結數＞11枚時，神經、淋巴和血管浸潤就不會影響病人的預后。這提示，完整的區域淋巴清掃并獲取足夠數目的區域淋巴結對遠端膽管癌病人的預后具有非常關鍵的臨床意義。綜合諸多研究的數據和觀點，在遠端膽管癌的治療中，只要LPD能清掃足夠范圍和數量的淋巴結，應可獲得與OPD一樣的根治性效果。這對大手術量的肝膽胰中心來說，技術上可行。

二、遠端膽管癌行LPD安全性的爭議

目前PD仍是普通外科復雜的手術之一，術后并發癥發生率高達20%～40%。即使在大型肝膽胰中心，也有一定的圍術期死亡率(1%～3%)。胰漏是PD術后最為常見的并發癥，嚴重者可致腹腔感染、繼發性腐蝕出血等，甚至危及生命。遠端膽管癌胰管通常不擴張，且胰腺質地軟脆，術后更易發生胰漏。遠端膽管癌行PD的術后并發癥發生率除與病人一般情況、胰腺質地等因素相關外，術者經驗、手術操作細節、團隊配合能力和默契程度更為關鍵。

有學者認為LPD與嚴重的術后胰漏相關，應僅在低胰漏風險病人中實施[20]。最近的LEOPARD-2隨機對照試驗中，因LPD組90 d內并發癥相關死亡率較高，試驗被提前終止[21]。但其根本原因在于參與研究的各醫療中心手術實施者參與條件是僅滿足20例LPD的基本數目，尚未度過學習曲線。這個結果與美國Adam[22]對NCDB數據分析結果中低手術量中心病人死亡率高的結論相一致。

現有的大多數回顧性研究結果表明，在術后并發癥發生率及圍術期死亡率方面，LPD與OPD相比，差異并無統計學意義。且在一些大型肝膽胰中心，LPD時間已與OPD近似。通常度過早期學習曲線的中心會有較好的臨床結果。

需指出的是，無論針對遠端膽管癌還是其他腫瘤，手術的安全性始終是最重要的。不能為了微創而妥協。當術中遇到較大困難時，及時中轉開腹不代表手術失敗，而是對病人責任心的體現。另外，在對遠端膽管癌行LPD的早期，應選擇腫瘤較小、未侵犯血管的病例。通過腹腔鏡切除、小切口重建的方式進行技術儲備，待整個團隊技術成熟后再行全腹腔鏡PD。切不可操之過急。病人受益最大化才是醫師的最終目標。

遠端膽管癌行LPD的技術要點

一、LPD手術入路的選擇

LPD手術入路目前主要有以下3種：①靜脈入路，指腸系膜上靜脈-門靜脈入路；②動脈入路，指腸系膜上動脈優先入路；③動靜脈聯合入路。

二、LPD胰腸吻合方式的優化

胰腸吻合是LPD的難點之一。一個有效的LPD胰腸吻合方法，應操作簡單、縫合少，并發癥發生率不高于開腹的胰腸吻合。隨著LPD技術的進步，胰腸吻合技術也逐步成熟。目前臨床常用的LPD胰腸吻合有“洪式一針法”、秦仁義的植入法、“陳氏胰腸吻合法”以及Blumgart法等。

遠端膽管癌病人胰管細且胰腺質地脆軟，兩者均是胰漏的高危因素[23-25]。因此，預防術后胰漏是遠端膽管癌LPD的關鍵點。劉小梯等[4]采用胰管空腸吻合，在胰腺空腸漿肌層縫合時注意不留間隙，并將空腸漿肌層覆蓋緊貼胰腺后壁包膜。國內魏金平等[26]也表示空腸漿肌層加固胰腺后壁能有效減少胰腸吻合口漏的發生。這與筆者單位的“Ω帽式胰腸吻合方式”一致。作者的方法強調加強胰腺后壁，筆者強調全面覆蓋胰腺前壁。與洪德飛等[27]強調胰管導管的引流作用相同，其強調胰管空腸吻合時務必固定胰管導管，以免胰管導管過早脫落影響胰液引流。莊巖等[28]采用胰腺斷端空腸貫穿縫合法替代外層連續縫合，間斷預置4～6針貫穿縫線，待胰管-黏膜吻合完成后再將預置縫線逐一打結。腹腔鏡手術的視角和操作方式與傳統的開腹手術差異很大，最合適的吻合方式應是術者最熟悉的。在此基礎上進一步簡化、優化，增加可重復性，從而有利于在具備相關條件的單位有效推廣。

三、遠端膽管癌行LPD 的共識

LPD是目前難度最大、操作最復雜、風險最高的腹部微創手術。遠端膽管癌行LPD有兩個共識。

第一個共識是學習曲線。在腹腔鏡下解剖分離、縫合、打結等操作，具有特殊的學習曲線，術者需完成至少30例操作才可度過學習曲線[29-30]。Wang等[31]認為累計開展40例以上時可保證LPD的安全性。有研究將LPD的學習曲線分為3期[32]：初始學習期(1期，1～11例)、技術勝任期(2期，12～38例)與挑戰期(3期，39～57例)。胰腺外科醫師在開展LPD前，應熟練掌握OPD和腹腔鏡手術技術，并進行LPD的針對性訓練與分解訓練，多觀摩LPD手術視頻，從而縮短LPD的學習曲線。遠端膽管癌的特點是較少侵犯血管，但胰管較細，存在“切除易、吻合難”的特點，故學習曲線可能更長。

階梯培訓是遠端膽管癌行LPD的第二個共識。順利開展LPD的關鍵是開腹胰腺手術基礎、腹腔鏡手術操作技能和團隊共同進步，實現 “雙主刀”、階梯式培訓等。其中階梯式培訓是先做腹腔鏡胃癌根治術，熟練掌握腹腔鏡胃腸重建技術。然后從易到難逐步行腹腔鏡胰島素瘤剜除術、腹腔鏡胰體尾脾切除術、腹腔鏡保脾胰體尾切除術、腹腔鏡胰腺中段切除胰腸吻合術、腹腔鏡胰頭腫瘤切除后小切口重建。最后進展到全腹腔鏡PD，實現階梯式進步。這是筆者提出的遠端膽管癌“step by step”腹腔鏡的進階方式。