社區聯合病房延伸干預措施對合并焦慮和(或)抑郁慢性阻塞性肺疾病患者的療效分析

許東晴 穆懷典 周健紅 薛 麗 莊開岑 徐 麗 周 璇 沈美珠 周 敏

近些年來，COPD的肺外合并癥越來越受到關注，精神焦慮和(或)抑郁是本病的重要肺外表現之一[1]，且其發生率較高[2]。焦慮和(或)抑郁導致COPD患者治療依從性下降，加重呼吸困難的主觀感覺，增加COPD急性加重的次數和患者急診就醫、住院的次數，影響患者的人際交往，降低其生活幸福感[3]。及時正確地診斷和治療，對患者的焦慮和(或)抑郁情緒予以長期干預和管理，對控制病情、提高生活質量和改善臨床預后均有積極的現實意義。本研究借助醫療聯合體和社區聯合病房，在社區多點執業精神科醫師的指導和參與下，通過社區全科醫師對合并焦慮和(或)抑郁的COPD住院患者予以社區延伸心理干預和COPD后續規范化治療指導。現將獲得的臨床療效報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取在2018年4月1日—2019年3月31日在上海市第六人民醫院金山分院呼吸科住院的滿足2017版慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)[1]關于COPD診斷標準的患者。由患者填寫廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)量表和患者健康問卷(patient health questionnaire-9，PHQ-9)抑郁癥篩查量表，根據患者過去2周內受問卷中問題困擾的頻率進行評分，根據GAD-7量表、PHQ-9抑郁癥篩查量表評分標準，針對患者不同的情況進行相應的賦值，按照標準計算相應的總分。 將經調查確定為合并焦慮和(或)抑郁，但無精神分裂癥的COPD患者納入研究。本研究經醫院倫理委員會審核和批準(批準號為倫研批第 jszxyy201705)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 入選和排除標準 納入標準：①滿足2017版GOLD指南關于COPD診斷標準，經GAD-7量表和PHQ-9抑郁癥篩查量表評分確定為合并焦慮和(或)抑郁的患者；②無精神分裂癥等嚴重神經精神障礙，有民事行為能力。排除標準：①嚴重的臟器功能不全、血液系統惡性疾病或各系統晚期腫瘤；②嚴重肺間質纖維化；③近期有心腦血管疾病急性發作、行外科大手術、眼底出血、腦卒中等；④近期患傳染性疾病未恢復，或處于慢性傳染性疾病急性發作期。

1.3 方法 本研究為前瞻性研究。經統計學計算，最少需要每組40例患者，考慮后期可能剔除病例，計劃收集的總病例數為90例。采用隨機數字表法將符合標準的患者分為研究組和對照組，每組45例。記錄患者年齡、性別、身高、體重等一般資料。進行病情嚴重度評估[包括肺功能分級、COPD評估測試(COPD assessment test, CAT)問卷、急性加重風險]，進行GAD-7量表和PHQ-9抑郁癥篩查量表調查，檢測外周血CRP和促炎細胞因子[IL-8、TNF-α、髓過氧化物酶(MPO)]水平。對照組出院后定期進行電話隨訪。研究組出院后經醫療聯合體通道轉至社區衛生服務中心醫療聯合病房進行為期4周的心理干預和COPD后續規范化治療督促。對有焦慮傾向者給予漸進性肌肉放松訓練進行心理干預(前2周每周2次，之后每周1次，在醫師指導下進行肌肉收縮-放松交替訓練，每次肌肉收縮5～10 s，放松30～40 s)，對有抑郁傾向者通過系統性程序增加患者愉快活動的行為療法進行心理干預(前2周每周2次，之后每周1次，具體內容有增加愉快的活動、社會技能和自信心訓練、問題解決策略等)；督促患者遵呼吸科出院醫囑進行后續規范化治療，指導正確使用吸入裝置，有家庭氧療指征者每天氧療至少15 h。兩組患者均于4周后再次進行CAT問卷、GAD-7量表和PHQ-9抑郁癥篩查量表評估，復查炎癥因子水平和肺通氣功能。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 研究過程中對照組有5例患者因不配合導致資料不全被剔除，故對照組共完成 40例。研究組年齡為(70.34±3.98)歲，男24例、女21例，身高和體重分別為(158.75±9.07) cm、(57.93±7.71) kg；對照組年齡為(69.97±4.31)歲，男22例、女18例，身高和體重分別為(159.44±8.73) cm、(58.26±8.35) kg；兩組間年齡、性別構成、身高、體重的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。

2.2 兩組干預前后CAT問卷、GAD-7量表和PHQ-9抑郁癥篩查量表評分比較 干預前兩組間CAT問卷、GAD-7量表和PHQ-9抑郁癥篩查量表評分的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。干預后，研究組CAT問卷、GAD-7量表和PHQ-9抑郁癥篩查量表評分均較干預前顯著降低(P值均<0.05)，對照組各評分與干預前的差異均無統計學意義(P值均>0.05)，研究組各評分均顯著低于對照組(P值均<0.01)。見表1。

表1 兩組干預前后CAT問卷、GAD-7量表和PHQ-9抑郁癥篩查量表評估結果的比較

2.3 兩組干預前后肺通氣功能指標比較 對照組、研究組患者干預前FEV1/FVC分別為54.35±12.87、54.54±13.30，均符合COPD診斷。干預前兩組FEV1/FVC、用力肺活量占預計值百分比(FVC%pred)、FEV1和FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。干預后，研究組FEV1、FEV1%pred均較干預前顯著升高(P值均<0.05)；FEV1/FVC、FVC%pred較干預前有升高趨勢，但差異均無統計學意義(P值均>0.05)。對照組干預前后肺通氣功能各項指標的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。干預后，研究組FEV1、FEV1%pred均顯著高于對照組(P值均<0.01)，兩組間FEV1/FVC、FVC%pred的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后肺通氣功能指標的比較

2.4 干預前后兩組外周血CRP和促炎細胞因子水平比較 干預前，兩組間外周血CRP、IL-8、TNF-α、MPO水平的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。干預后，研究組CRP、IL-8、TNF-α、MPO水平均較干預前顯著降低(P值均<0.05)，對照組上述指標與干預前的差異均無統計學意義(P值均>0.05)；研究組CRP、TNF-α水平均顯著低于對照組(P值分別<0.05、0.01)，兩組間IL-8、MPO水平的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后外周血CRP和IL-8、TNF-α、MPO水平的比較 (ng/L)

3 討 論

COPD以持續呼吸道癥狀和氣流受限為特征，病情常呈進行性發展，給患者家庭和社會帶來了沉重的負擔[4-5]。COPD患者焦慮和(或)抑郁的發生率顯著高于正常人群，尤其在COPD住院患者中的發生率更高[2]，是COPD重要的肺外合并癥之一[1]。COPD患者發生焦慮和(或)抑郁可能與COPD患者長期存在的低氧血癥、二氧化碳潴留和酸中毒，造成中樞神經系統器質性損害有關[2]。COPD伴焦慮和(或)抑郁患者的促炎細胞因子IL-6、IL-8、TNF-α、MPO釋放增多[6]。長期應用糖皮質激素[7]和社會經濟因素[8]對COPD患者的影響也是不可忽視的因素。COPD癥狀的控制對減少COPD合并癥有益，但僅靠呼吸科醫師診斷后制訂治療方案對于患者在家庭中的自我管理尚有較大缺陷，尤其對COPD合并精神焦慮和(或)抑郁者，探尋切實可行的有效防治和管理方式尤為必要。

PHQ-9抑郁癥篩查量表已廣泛應用于基層衛生中心進行抑郁癥的篩查[9]；GAD-7量表是篩查廣泛性焦慮障礙的可靠、有效的工具，在基層社區醫療應用中具有良好的信度和效度[10]。本研究將通過GAD-7量表和PHQ-9抑郁癥篩查量表評估確診為COPD合并焦慮和(或)抑郁，并排除原發精神疾病者納入研究。研究組出院后借助醫療聯合體和社區聯合病房，在精神科醫師的指導和參與下進行為期4周的心理干預和COPD后續規范化治療督導，并與對照組比較，評價干預效果。心理輔導是焦慮和(或)抑郁的有效治療措施之一[11]，對COPD合并焦慮和(或)抑郁患者進行心理干預可提高患者對治療的依從性，改善臨床癥狀[12]。對有抑郁傾向者通常采用行為療法。有研究[13]證實，運動、漸進性肌肉放松訓練可提高COPD患者的運動耐力和日常生活能力，減輕呼吸困難和焦慮抑郁程度。在督導規范化用藥的同時，對COPD合并焦慮傾向者予漸進性肌肉放松訓練進行心理干預，對COPD合并抑郁傾向者通過系統性程序增加愉快活動的行為療法進行心理干預。本研究結果顯示，干預后，研究組CAT問卷，GAD-7量表和PHQ-9抑郁癥篩查量表評分均較同組干預前降低，FEV1和FEV1%pred均較干預前升高，表明干預措施對患者呼吸道癥狀、精神癥狀和肺通氣功能的改善效果顯著；與對照組干預后比較，外周血CRP、IL-8、TNF-α、MPO水平均顯著下降，表明干預措施可抑制COPD合并焦慮和(或)抑郁患者的炎癥反應；從而進一步可提高患者的生活質量，延緩病情復發，為COPD合并焦慮和(或)抑郁患者的治療和社區管理提供了新思路。本研究的不足之處是觀察時間僅為4周,未將作為評估COPD重要指標的急性加重風險納入研究，可在之后患者的隨訪中進一步觀察評估。此外，本研究中患者在社區病房住院時間過長，限制了社區推廣，下一步可以此為基礎，探尋可行的干預措施，以便社區家庭醫師深入患者家庭，便于對該類患者長期管理。