高齡股骨頸骨折患者人工雙極股骨頭置換術后死亡危險因素分析

馮 政 黃 涵 王 磊

隨著我國人口老齡化日趨加劇，至2017年，80歲以上高齡人群數量已達2 880萬人[1]。因骨質疏松導致的老年骨折患者逐年增多，其中股骨頸骨折約占四分之一。高齡股骨頸骨折患者多合并其他基礎疾病，骨折后并發癥多、死亡率高，給社會和家庭帶來沉重的負擔。目前，臨床多采用人工雙極股骨頭置換術治療高齡股骨頸骨折[2]。本研究旨在探討高齡股骨頸骨折患者人工雙極股骨頭置換術后死亡的危險因素，以期改善此類患者的術后生存和康復情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月—2015年12月在江蘇省江陰市青陽醫院因股骨頸骨折移位行人工雙極股骨頭置換術、年齡>80歲的患者114例，男24例、女90例，年齡范圍80～100歲，年齡為(84.6±3.4)歲。排除標準：腫瘤所致的病理性骨折，2年內同一部位再次發生的骨折，多發性骨折，外傷前不能獨立行走者。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 方法 手術方式均為人工雙極股骨頭置換術，手術均采用后外側入路。術前股骨近端髓腔形狀Dorr分型均為C型(煙囪樣)，應用股骨柄假體模板進行術前測量。股骨柄假體首選生物型固定假體，對術前模板測量發現極度骨質疏松，預期生物型股骨柄不能壓配者，或術中發現生物型假體無法牢靠壓配者，選用骨水泥型固定假體。術后均給予常規抗凝、抗骨質疏松治療，手術結束當天即可進行踝關節伸屈訓練和股四頭肌等長收縮訓練，如身體情況允許，術后第2天開始在康復科醫師指導下進行部分負重訓練，術后4周進行完全負重訓練。

1.3 觀察指標 通過查閱病歷系統收集患者的一般資料(包括年齡、性別、受傷至手術時間、ASA分級、貧血、低白蛋白血癥、合并癥)，住院天數，手術時間，術中出血量，術后不良反應，假體固定方式。通過電話隨訪、門診復查，收集患者術后康復訓練和假體翻修手術(全髖關節轉換術)的情況，評估術前和術后患者行走能力，記錄死亡患者的死亡時間和死亡原因。

1.4 評估標準 采用Koval評分標準[3]評估患者的行走能力，包括獨立行走、拄拐杖行走、扶助步器行走、室內獨立行走、室內拄拐杖行走、室內扶助步器行走、不能行走。

2 結 果

2.1 一般資料 114例患者中失訪10例，最后納入研究的患者104例，女83例、男21例；年齡范圍80～96歲，年齡為(83.3±2.7)歲。受傷至手術的時間范圍1～7 d，受傷至手術的時間為(2.5±1.3) d，住院時間為(7.2±2.1) d，手術時間為(48.9±19.6) min，術中出血量為(189±52) mL。ASA分級Ⅲ級以下68例(65.4%)，Ⅲ級及以上36例(34.6%)。貧血(血紅蛋白≥80～<110 g/L)38例(36.5%)，低白蛋白血癥(白蛋白<35 g/L)39例(37.5%)。合并高血壓56例(53.8%)、冠心病9例(8.7%)、心律失常17例(16.3%)、慢性肺部疾病7例(6.7%)、慢性腎衰竭8例(7.7%)、腦血管病變15例(14.4%)、糖尿病18例(17.3%)、帕金森病6例(5.8%)；合并癥<3種83例(79.8%)、≥3種21例(20.2%)。

2.2 隨訪情況 術后隨訪了37～74個月，術后隨訪時間為50.68(41.26，58.45)個月。69例(69/104，66.3%)患者在最后隨訪時仍存活。密切隨訪的3年內，術后1、6個月和術后1、3年的全因死亡率分別為3.8%(4/104)、7.7%(8/104)、10.6%(11/104)、17.2%(18/104)，另17例患者未記錄到確切的死亡時間。5年累積生存率為54.4%(圖1)。

圖1 患者術后5年生存曲線

2.3 術后死亡危險因素分析 單因素分析結果顯示，貧血(HR=2.33，95%CI為1.19～4.55，P=0.014)、男性(HR=2.05, 95%CI為1.00～4.20,P=0.049)、術前合并癥≥3種(HR=4.15，95%CI為2.09～8.25，P<0.001)，以及術前合并慢性肺部疾病(HR=3.02,95%CI為1.17～7.80,P=0.023)、慢性腎衰竭(HR=2.27,95%CI為1.03～6.91,P=0.044)是術后死亡的危險因素。高齡(HR=1.08，95%CI為0.99～1.17)、受傷至手術時間(HR=1.11，95%CI為0.88～1.42)、住院時間(HR=1.03，95%CI為0.98～1.08)、手術時間(HR=1.01，95%CI為0.99～1.02)、術中出血量(HR=1.00，95%CI為0.99～1.00)、ASA分級(HR=1.34，95%CI為0.68～2.63)、低白蛋白血癥(HR=1.76，95%CI為0.90～3.43)，以及術前合并高血壓(HR=1.28，95%CI為0.66～2.51)、冠心病(HR=1.04，95%CI為0.32～3.42)、心律失常(HR=1.82，95%CI為0.83～4.02)、腦血管病變(HR=1.20，95%CI為0.50～2.89)、糖尿病(HR=1.53，95%CI為0.69～3.38)、帕金森病(HR=0.89，95%CI為0.21～3.70)均不是術后死亡的危險因素(P值均>0.05)。

將單因素分析中P<0.05的變量納入多因素分析。既往研究發現年齡亦是死亡的影響因素，故本研究將其納入多因素分析。多因素回歸分析結果顯示，高齡(HR=1.12，95%CI為1.01～1.24，P=0.025)、男性(HR=2.87，95%CI為1.27～6.48，P=0.011)、術前合并癥≥3種(HR=5.57，95%CI為2.41～12.87，P<0.001)和合并慢性腎衰竭(HR=6.45，95%CI為1.28～32.55，P=0.024)是患者術后死亡的獨立危險因素。

2.4 術后不良反應 8例患者術后發生譫妄，均于5 d內自行恢復；其中2例因有躁狂表現，予以奧氮平2.5 mg口服3 d。1例患者術后發生傷口脂肪液化，經早期清創后愈合。

2.5 假體固定方式和術后假體翻修情況 采用骨水泥型固定假體29例(27.9%)，生物型固定假體75例(72.1%)。6例患者在隨訪期內進行假體翻修手術，其中髖臼磨損3例、反復脫位1例、股骨假體周圍骨折1例、關節假體周圍感染1例。

2.6 術前和術后行走能力評估 術前能獨立行走患者62例(59.6%，62/104)，拄拐杖行走29例(27.9%，29/104)，室內獨立行走11例(10.6%，11/104)，室內拄拐杖行走2例(1.9%，2/104)。術后1年能獨立行走患者38例(40.9%，38/93)，拄拐杖行走32例(34.4%，32/93)，室內獨立行走15例(16.1%，15/93)，室內拄拐杖行走4例(4.3%，4/93)，不能行走4例(4.3%，4/93)。

2.7 死亡原因分析 有4例患者于術后第1個月因肺部感染、肺栓塞和心臟驟停死亡，7例患者于術后1個月～1年死亡(其中心肌梗死3例、肺部感染2例、肺梗死1例、腦出血1例)，另7例患者因慢性腎衰竭于術后3年死亡。

3 討 論

WHO將年齡>80歲的人群認定為高齡老人，絕大多數高齡患者股骨頸骨折是由低能量損傷引起，這些患者常合并多種內科疾病，骨折后易發生各種并發癥，甚至死亡。本研究中，股骨頸骨折患者術后1年的全因死亡率為10.6%，與既往研究的結果相似[4-5]；術后3年的全因死亡率為17.2%，5年累積生存率為54.4%，均高于既往研究[4]的結果。

本研究結果顯示，高齡、男性和術前合并癥≥3種、術前合并慢性腎衰竭是股骨頸骨折患者人工雙極股骨頭置換術后死亡的獨立危險因素，與Chatterton等[6]的研究結果相似。多數學者認為，高齡和男性是術后死亡的兩個高危因素。有研究[7]結果表明，術前合并癥數量與術后死亡率呈正相關。本研究結果顯示，對于術前合并癥≥3種的高齡患者，慢性腎衰竭是其術后死亡的獨立危險因素。Puvanesarajah等[8]的研究結果顯示，依賴血液透析治療的股骨頸骨折患者術后1～2年的病死率是其他患者的1.9倍；其可能的機制是慢性腎衰竭患者激素合成功能受損，促紅細胞生成素生成減少導致貧血發生，水、電解質和酸堿代謝失衡，易產生代謝性酸中毒、高鉀血癥、容量負荷超載等，上述原因均會增加患者術后死亡的風險。慢性腎衰竭患者的心血管疾病(如心力衰竭、高血壓、心包炎等)發生率較高，也是患者死亡風險較高的原因之一。慢性腎衰竭患者的免疫功能低下，對感染的防御能力下降，術后感染發生率較高，從而影響其生存率。因此，對于入院時合并多種內科疾病，尤其是慢性腎衰竭的高齡患者，應請相關科室會診，充分評估手術風險，注意所用藥物的相互作用和潛在腎毒性。

患者術前營養狀況，包括術前血紅蛋白水平和白蛋白水平，與術后死亡的關系是近來臨床研究的熱點。Ho等[9]的研究結果表明，術前血紅蛋白<110 g/L的髖部骨折患者術后1年生存率較血紅蛋白≥110 g/L患者降低。本研究根據WHO的標準將血紅蛋白<110 g/L定義為貧血，單因素分析結果顯示，貧血是術后死亡的危險因素；多因素回歸分析結果顯示，貧血不是術后死亡的獨立危險因素。本研究的單因素和多因素回歸分析結果均顯示，術前低白蛋白血癥不是術后死亡的危險因素；故對于術前營養狀況欠佳的患者應積極給予營養支持治療，以利于其術后康復。

對于嚴重骨質疏松的高齡股骨頸骨折患者行人工雙極股骨頭置換術，股骨側多采用骨水泥柄固定以減少假體周圍骨折的發生[5]。本組有1例使用生物型固定假體的患者術后發生假體周圍骨折。

人工雙極股骨頭難以與骨性髖臼精確匹配，在髖臼的負重區易產生應力集中，可能導致髖臼磨損[2]。本研究中有3例患者因髖臼磨損需行假體翻修手術(行全髖關節置換術)，這3例患者術前、術后活動能力均較好，因活動量較大導致髖臼磨損，表明髖臼磨損可能與活動量大有關。因此，對于活動量較大的患者需關注其髖關節有無疼痛，定期復查。本研究中僅6例患者行假體翻修手術，表明人工雙極股骨頭置換術后需再行全髖關節置換術的患者較少，與既往研究[10]結果相似。

股骨頸骨折患者手術后1年，僅約40%～60%的患者能夠恢復至術前的活動能力[11]。本研究結果顯示，術后1年時能獨立行走的患者比例由術前的59.6%降至40.9%，能在室內獨立行走的患者比例由術前的10.6%升至術后的16.1%，有4例患者不能行走；上述結果表明，患者術后1年時的活動能力較術前下降。

本研究的局限性是患者術后中位隨訪時間為50.68個月，而國內外對高齡股骨頸骨折患者行人工雙極股骨頭置換術的生存率報道也多在5年以內，可能與考慮高齡患者的預期壽命較短有關。

綜上所述，對于>80歲的高齡股骨頸骨折患者，高齡、男性和術前合并癥≥3種是患者人工雙極股骨頭置換術后死亡的獨立危險因素；對于合并癥≥3種的患者，慢性腎衰竭是其術后死亡的危險因素，需加以重視；術后需行假體翻修手術的患者數較少，髖臼磨損是行翻修手術的主要原因；患者術后1年的活動能力較術前下降。