前鋸肌平面復合腹直肌鞘阻滯用于肝內膽管切開取石聯合病變肝葉切除術的術后鎮痛效果

賴曉紅 楊承祥 劉洪珍 梁 樺 周橋靈

肝內膽管切開取石聯合病變肝葉切除術較為復雜，且創傷大，患者術后疼痛的主要原因為腹部傷口痛。目前，臨床上常用阿片類藥物進行自控靜脈鎮痛(PCIA)和自控硬膜外鎮痛(PCEA)，由于此類患者常合并肝功能不全，用于PCIA的阿片類藥物用量大，患者易發生術后惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應；而PCEA雖效果確切，卻常出現皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應。超聲引導下前鋸肌平面阻滯(SAPB)由Blanco等[1]首次提出，通過在前鋸肌淺部或深部間隙注入局部麻醉(簡稱局麻)藥，使局麻藥沿肋間神經外側皮支擴散，以提供良好的胸壁鎮痛，目前已逐步應用于胸外科手術后的多模式鎮痛中[2-3]。超聲引導下腹直肌鞘阻滯(RSB)是將局麻藥注入腹直肌與腹直肌后鞘之間，阻滯在兩者之間走行的神經，可有效緩解正中前腹壁切口的疼痛，目前已廣泛應用于胃腸切除術、膽囊切除術，以及婦科手術等腹部手術后的多模式鎮痛[4-5]。本研究在超聲引導下行低位SAPB，對經典的SAPB方法進行改良，將穿刺點由原來的腋中線第5肋間改為第7肋間，再聯合RSB，觀察該阻滯方法對全身麻醉(簡稱全麻)下肝內膽管切開取石聯合病變肝葉切除術患者術后鎮痛效果的影響，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月—2019年9月在佛山市第一人民醫院擇期行全麻下肝內膽管切開取石聯合病變肝葉切除術患者60例，男54例、女6例，年齡范圍40～70歲，BMI范圍20～24 kg/m2，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：有藥物過敏史，乙醇、藥物濫用史，精神病史，穿刺部位感染。采用隨機數字表法將患者分為3組，SAPB+RSB+PCIA組、PCEA組和PCIA組，每組20例。本研究經醫院倫理委員會審核和批準[批準號為L(2017)第16號]，所有患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入手術室后開放外周靜脈通路，常規監測血壓、心電圖和經皮動脈血氧飽和度(SpO2)。所有操作均由同一位麻醉科醫師進行。麻醉誘導前，SAPB+RSB+PCIA組患者行超聲引導下低位SAPB+雙側RSB。先行低位SAPB，患者取左側臥位，選擇右側腋中線水平第7肋間穿刺，將高頻超聲探頭縱向放置于腋中線處，識別淺表的背闊肌和深面的前鋸肌，應用平面內技術在高回聲的肋骨和肋骨兩側的肋間肌表面(即前鋸肌深面)回抽，確定無血、無氣，注入0.25%羅哌卡因 30 mL+0.5%地塞米松0.5 mL，注射完成后超聲聲像圖可見藥物在前鋸肌深面向頭端和足端擴散，呈均勻的梭形。再行雙側RSB，患者取平臥位，將高頻超聲探頭橫向放置于肋緣下腹直肌處，在識別腹直肌、腹直肌后鞘和腹橫肌后，應用平面內技術，將穿刺針置于腹直肌與腹直肌后鞘之間，回抽確認無血、無氣，分別注入0.25%羅哌卡因15 mL+0.5%地塞米松0.25 mL，注射完成后超聲聲像圖顯示藥液呈均勻的梭形，提示操作成功，之后在對側實施同樣的操作。PCEA組患者于T10至T11間隙穿刺置管，予2%利多卡因 3 mL作為試驗劑量，5 min后測試麻醉平面和效果，以排除全脊髓麻醉和局麻藥中毒。PCIA組不作任何處理。

麻醉誘導：3組患者均予靜脈注射依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg；予氣管插管后連接麻醉機，調整合適的參數行機械通氣；行右頸內靜脈穿刺置管和左橈動脈穿刺置管，監測中心靜脈壓和有創動脈壓。

麻醉維持：3組患者均予術中靶控輸注丙泊酚，維持血漿靶濃度2～4 mg/L；靶控輸注瑞芬太尼，維持血漿靶濃度1～4 mg/L；靜脈輸注順式阿曲庫銨5～10 mg/h維持肌肉松弛。術中Narcotrend值維持于40～60，維持呼氣末二氧化碳分壓(petCO2)于35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。關腹時靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg和帕洛諾司瓊75 μg。

PCEA組于關腹前1 h予硬膜外注射嗎啡2 mg，行PCEA，予嗎啡0.04 mg/(kg·d)+0.2%羅哌卡因20 mL，以0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，單次自控量為0.5 mL，鎖定時間為15 min。SAPB+RSB+PCIA組和PCIA組患者均于術畢前30 min行PCIA，予舒芬太尼2 μg/kg，以0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，單次自控量為1.5 mL，鎖定時間為15 min。術畢符合拔管指征后拔除氣管導管，觀察患者蘇醒時間，監測血壓、心率和SpO2，并分次靜脈注射舒芬太尼5 μg行補救鎮痛，維持術后48 h內疼痛VAS評分≤3分。

1.3 觀察指標 記錄術后48 h內行補救鎮痛的舒芬太尼用量；記錄術后48 h內患者術后惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢和尿潴留等不良反應的發生情況；記錄患者術中腹腔臟器損傷、血腫、局麻藥中毒等穿刺相關并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 3組患者一般資料的比較 3組間患者的年齡、性別構成、BMI、ASA分級構成、手術時間和術中出血量的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料的比較 (N=20)

2.2 3組患者術后舒芬太尼的補救鎮痛用量和術后不良反應發生率的比較 SAPB+RSB+PCIA組和PCEA組術后48 h內舒芬太尼的用量均顯著少于PCIA組(P值均<0.05)，SAPB+RSB+PCIA組與PCEA組間的差異無統計學意義(P>0.05)。SAPB+RSB+PCIA組術后惡心嘔吐、頭暈和呼吸抑制的發生率均顯著低于PCIA組(P值均<0.05)，PCEA組的皮膚瘙癢和尿潴留的發生率均顯著高于PCIA組(P值均<0.05)。見表2。3組患者均未發生腹腔臟器損傷、血腫和局麻藥中毒等穿刺相關并發癥。

表2 3組患者術后舒芬太尼的補救鎮痛用量和術后不良反應發生率的比較 (N=20)

3 討 論

有研究[6-9]結果表明，SAPB時單次注射0.25%～0.50%羅哌卡因20～30 mL，RSB時每側注射0.25%～0.50%羅哌卡因15～20 mL，可獲得滿意的鎮痛效果，且無明顯不良反應發生。在局麻藥中加入0.5%地塞米松，可顯著延長局麻藥的作用時間，并可減少術后惡心嘔吐等不良反應的發生[10-11]。因此，本研究使用0.25%羅哌卡因+0.5%地塞米松行術后鎮痛。

近年來，隨著超聲技術在臨床麻醉中的推廣，神經阻滯已成為當前多模式鎮痛的重要組成部分，同時也促進了加速康復外科的發展。Blanco等[1]通過在右側腋中線第4肋間行SAPB，經測試，麻醉平面可達T2至T9，能緩解上腹壁切口的疼痛。因此，在傳統阻滯方法的基礎上，筆者把前鋸肌的穿刺點下移至第7肋間，使局麻藥充分向下位肋間神經外側皮支擴散，以緩解非中線上腹部手術的疼痛；同時復合RSB，使局麻藥向肋間神經前皮支擴散，從而有效緩解大切口腹部手術術中、術后的疼痛。既往研究[12-14]發現，全麻聯合神經阻滯可顯著減少圍手術期阿片類藥物的使用量，從而減少藥物的不良反應發生。本研究結果表明，SAPB+RSB+PCIA組術后48 h內舒芬太尼的用量顯著少于PCIA組，提示SAPB+RSB具有良好的術后鎮痛效果，減少此類手術圍手術期阿片類藥物使用量，顯著降低由阿片類藥物引起的術后惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應的發生率。

綜上所述，超聲引導SAPB+RSB用于全麻下肝內膽管切口取石聯合病變肝葉切除術患者的術后鎮痛，鎮痛效果好，可減少阿片類藥物的使用量，且不良反應發生率低，有利于患者的快速康復。