“以人為本”視域下鼻內鏡術后鼻腔填塞患者舒適護理研究進展

曹媛 張亞萍 孫振 高下

[摘要] 鼻腔填塞引起的疼痛、口干等不適是影響鼻內鏡術后患者舒適度的重要原因，本文就“以人為本”視域下，近年來關于鼻腔填塞患者與舒適相關的護理研究及其進展進行綜述，主要包括鼻腔填塞材料的種類和選擇、提高鼻腔填塞耐受性的措施、鼻腔填塞疼痛的評估和護理，為臨床護理人員在生物-心理-社會醫(yī)學模式下不斷強化“以人為本”的護理理念，以患者需求為導向，采取科學、有效的護理措施減輕患者的痛苦、提高舒適度及生活質量、促進康復、提升護理滿意度提供參考。

[關鍵詞] “以人為本”理念;鼻腔填塞;舒適護理;綜述文獻

[中圖分類號] R762? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）08-0183-04

Research progress on comfortable nursing care of patients with nasal cavity packing after nasal endoscopy under people-oriented perspective

CAO Yuan? ?ZHANG Yaping? ?SUN Zhen? ?GAO Xia

Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Nanjing Drum Tower Hospital， the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School， Nanjing 210008， China

[Abstract] Pain， dry mouth and other discomforts caused by nasal cavity packing are important reasons that affect the comfort of patients after endoscopic sinus surgery. This article reviews the research and progress of comfort-related nursing on patients with nasal cavity packing in recent years under the perspective of people-oriented， mainly including the types and selection of nasal cavity packing materials， measures to improve the tolerance of nasal cavity packing， and assessment and nursing care of nasal cavity packing pain. Under the bio-psycho-social medicine model for clinical nurses， this article aims to constantly strengthen the people-oriented nursing concept. Oriented by the needs of patients， this article also aims to provide references for taking scientific and effective nursing measures to alleviate the suffering of patients， improving comfort and quality of life， promoting rehabilitation， and improving nursing satisfaction.

[Key words] People-oriented concept; Nasal cavity packing; Comfort nursing; Literature review

鼻內鏡手術因其可在直視下徹底清除病變組織、重建鼻腔結構、改善鼻腔鼻竇通氣引流，并最大限度地保留鼻腔正常的生理功能和組織結構，目前已成為廣泛應用于鼻科領域的一種微創(chuàng)手術[1]。由于鼻、鼻竇解剖位置的特殊性，鼻內鏡術后常需填塞鼻腔以壓迫止血，鼻腔填塞不僅影響患者呼吸，同時還帶來疼痛、口干、睡眠障礙等強烈不適，導致患者情緒緊張、焦慮[2]，不利于術后康復。“以人為本”的護理理念強調臨床護理應堅持以患者為中心，以患者的需求為導向，住院環(huán)境、護理工作需與患者的需求保持最大程度的契合，最終使患者達到一種舒適的身心狀態(tài)[3]。舒適護理就是“以人為本”護理理念的內涵體現(xiàn)。自1998年臺灣瀟豐富先生提出“瀟氏雙c護理模式”以來，護理人員對舒適護理的研究不斷深入，舒適護理強調，護理人員在患者的整個醫(yī)療護理活動中應以患者的舒適為考慮重點，給予患者最舒適的護理，使患者在生理、心理、社會層面達到最愉快的狀態(tài)，或縮短、降低其不愉快的程度，從而促進疾病的康復[4]。本文通過對相關文獻的檢索與整理，歸納總結目前國內外對鼻內鏡術后鼻腔填塞患者舒適護理的系列措施，現(xiàn)綜述如下。

1 鼻內鏡術后鼻腔填塞材料的種類和選擇

1.1鼻腔填塞材料的種類

目前，鼻內鏡術后常用的鼻腔填塞止血材料一般分為兩種：非吸收性材料和可吸收性材料。非吸收性材料包括滅菌凡士林紗條、高分子膨脹止血材料和藻酸鈣敷料等;可吸收性材料包括明膠海綿、納吸棉、止血綾等[5]。高分子膨脹止血材料親水性好、膨脹性高，且能保留較長時間，取出較易[6]，但當進行多塊填塞時，材料有脫出中鼻道的危險;藻酸鈣敷料與鼻腔血液、滲出物接觸后，可轉變?yōu)槟z狀物質，對鼻腔刺激性小，鼻腔脹痛現(xiàn)象輕微，但由于其材質柔軟、缺乏韌性，對微小動脈出血的壓迫力度不夠，一般只適用于中鼻道以上范圍的鼻竇填塞;吸收性明膠海綿具有膨脹性好、壓縮性強、組織親和性高、易于吸收的特點，且價格低廉，是目前臨床上較理想的一種填塞材料[7];凡士林紗條可較好地滿足各種大小、形態(tài)鼻腔填塞的要求，對較嚴重的滲血或出血具有良好的填塞效果，然而凡士林紗條缺乏彈性，填塞后患者疼痛等刺激癥狀較明顯。

1.2鼻腔填塞材料的選擇

有研究結果顯示，鼻黏膜受到2.66 kPa壓力時可出現(xiàn)腫脹感;受到6.65～10.64 kPa壓力時可出現(xiàn)中度疼痛感;受到26.64 kPa壓力時則可出現(xiàn)劇烈鼻痛伴顳部、眶周及頭部疼痛，提示術后鼻腔填塞患者舒適度與鼻腔填塞材料的選擇密切相關[8]。臨床研究結果顯示，凡士林紗條、吸收性明膠海綿、藻酸鈣敷料和高分子膨脹止血材料等不同材質的填塞材料，其止血效果、填塞保留時間及患者填塞期間的反應各有不同[9]，提示臨床醫(yī)師選擇填塞材料時，在保證治療效果的前提下，應充分考慮患者的疼痛閾值及接受度，最終達到止血效果良好、術后并發(fā)癥較少、患者舒適度高的效果。護理人員應掌握各種止血材料的特性及患者鼻腔填塞的具體情況，做好相應的觀察和護理。

2提高鼻腔填塞患者舒適度的研究

2.1提高鼻腔填塞耐受度

李文君等[10]對200例接受鼻內窺鏡治療的患者進行舒適訓練，研究結果顯示，舒適訓練可緩解患者術后疼痛、鼻腔阻塞、口咽干燥及入睡困難等癥狀。任凌燕[11]隨機將61名患者分為試驗組和對照組，其研究證明術前堵鼻訓練能增強患者的適應性，并緩解其鼻內窺鏡術后的疼痛感受。孫振等[12]對60名鼻內鏡手術患者在術前進行堵鼻等呼吸訓練，研究結果顯示，呼吸訓練可提高鼻腔填塞患者對術后不適癥狀的耐受性，從而提高其主觀舒適度。堵鼻舒適訓練一般主張術前3 d開始進行，責任護士模擬術后鼻腔填塞的狀態(tài)，將干棉球塞入患者雙側鼻腔鼻前庭區(qū)（若出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏等癥狀，可用少許生理鹽水浸濕），通過訓練幫助患者提高痛閾，增強其對鼻腔填塞后疼痛、口干等不適反應的承受能力;同時，提前讓患者做好心理準備，避免術后因緊張、焦慮、恐懼導致的敏感性增強、舒適度降低等情況發(fā)生。

2.2提高口腔舒適度

增進患者舒適程度是自南丁格爾時期即開始追求的護理理想結局和目標[13]。沈玲麗等[14]對361例行鼻內鏡手術的患者術后使用自制張口呼吸輔助器，研究結果顯示，張口呼吸輔助器可有效預防和緩解鼻腔填塞后出現(xiàn)的口腔及上呼吸道黏膜干燥等癥狀，提高患者的舒適度。羅靜等[15]采用自制口腔通氣管對166名鼻腔手術患者進行提高舒適度的應用研究，結果顯示，口腔通氣管能明顯改善患者術后的睡眠質量，減輕術后因鼻腔填塞所致的不適癥狀，增加患者的舒適度，促進康復。李虹芬等[16]自制口腔加濕通氣管應用于260例鼻腔術后鼻腔填塞的患者，通過模擬鼻腔的生理功能，有效降低患者術后口咽干燥不適的程度，從而改善通氣、緩解疲勞、增加患者舒適度。

3鼻內鏡術后鼻腔填塞患者的疼痛護理

3.1鼻腔填塞患者疼痛的評估

為正確認識和評估患者的疼痛及舒適程度，正確選擇評估工具十分必要。臨床上鼻腔填塞后一般選擇國際通用疼痛量表進行評估，包括①視覺模擬評分法（VAS）[17];②文字描述評分量表（VDS）[18];③數(shù)字評分量表（NRS）[19];④Wong-Baker面部表情量表[17]，但對于鼻腔填塞引起的疼痛缺乏特異性和指定性，李陳嬌等[20]以舒適狀況量表（General comfort questionnaire，GCQ）為基礎，借鑒國內的漢化量表，結合鼻腔填塞術后患者的臨床特點，對量表進行改良，最終形成包括4個維度、30個條目的初量表。經(jīng)過對某醫(yī)院耳鼻喉科住院的鼻腔填塞術后患者的兩輪舒適度測評，證實該量表的信效、效度較好，為護理人員更好地了解患者術后舒適度水平及制訂相應的舒適護理措施提供依據(jù)。

3.2鼻腔填塞患者疼痛的護理

3.2.1 冷敷法? 根據(jù)物理治療原理，冷敷可收縮局部血管、有效抑制細胞活性、降低游離神經(jīng)末梢的敏感性，從而緩解局部充血、壓迫神經(jīng)引起的疼痛，是鼻內鏡術后鼻腔填塞患者常采用的鎮(zhèn)痛方法，臨床常用冷毛巾或冰袋置于前額部及鼻部。郭紅霞[21]利用滅菌乳膠手套裝入10%～20%乙醇自制了改良型冰袋。藍曉娜等[22]對冰袋的形狀、材料、固定方式等進行綜合改良，設計倒“T”形的冰袋，提高了冰敷的舒適度，且易于固定。降溫貼含有高分子水凝膠，無刺激性，可與人體皮膚良好貼合，5～10 min后起效，一般可持續(xù)作用8 h，具有安全方便的特點。莊麗萍等[23]的研究結果顯示，降溫貼不僅克服了傳統(tǒng)冷敷法的缺陷，而且有效緩解患者術后疼痛，增加其舒適度。

3.2.2 穴位按摩? 中醫(yī)認為穴位是經(jīng)絡的組成部分，穴位按摩通過點、按、壓、揉等中醫(yī)手法刺激人體的特定穴位，達通經(jīng)活絡、調節(jié)人體功能的目的。有研究結果顯示，穴位按摩有緩解患者疼痛癥狀、提高患者舒適度的作用[24]。崔納秀等[25]對慢性鼻竇炎行鼻內鏡手術的患兒47例實施胸肋I穴、胸肋Ⅱ穴及崗上穴指壓鎮(zhèn)痛，結果顯示，指壓按摩可顯著減輕患兒鼻腔填塞后疼痛。

3.2.3 音樂鎮(zhèn)痛? 音樂療法通過直接影響下丘腦、邊緣系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結構，刺激腦垂體分泌并釋放內啡肽，從而減輕和緩解疼痛[26]。陳燕等[27]嘗試將音樂療法運用于鼻內鏡術后患者，結果顯示，音樂療法具有明顯緩解鼻腔填塞后疼痛的作用。

3.2.4 藥物鎮(zhèn)痛? 目前臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物有芬太尼、氟比洛芬酯、鹽酸曲馬多、帕瑞昔布鈉等。張璐璐等[28]對100例行鼻內鏡手術的患者術后創(chuàng)面涂抹復方利多卡因乳膏，并采用浸潤軟膏的填塞物進行鼻腔填塞，對緩解術后鼻腔填塞疼痛效果顯著。孔勇剛等[29]采用2種臨床常用的鎮(zhèn)痛藥帕瑞昔布鈉和噴他佐辛，對鼻內鏡手術患者120例進行超前鎮(zhèn)痛，取得了良好的超前鎮(zhèn)痛效果。護理人員在遵醫(yī)囑進行藥物鎮(zhèn)痛的過程中，應密切注意觀察患者的疼痛程度，及時做好疼痛評估，指導患者合理正確地用藥，并加強對用藥反應及療效的觀察。

4小結

“以人為本”是科學發(fā)展觀的核心，是一切以患者為出發(fā)點，切實分析和了解患者需求，關注患者生理、心理及社會等因素，提供針對性強的護理方案，真正落實全程人性化醫(yī)療服務的模式。根據(jù)馬斯洛基本需要層次論，舒適護理包含身體舒適、心理安慰、社會舒適、精神慰藉4個方面，舒適護理的實施是對人本主義精神的回歸和秉承。在傳統(tǒng)觀念中，醫(yī)務人員過于重視醫(yī)療技術水平的提高，對于患者的人文關懷意識尚顯不足，舒適護理的開展有效地深化了醫(yī)務人員“以人為本”的工作理念，站在患者的角度，全方面地結合患者的需求，提供高質量、人性化的醫(yī)療服務。鼻內鏡術后鼻腔填塞患者的不適感在耳鼻咽喉科尤為突出，上述各項舒適護理舉措均能有效改善鼻腔填塞患者的不適癥狀。臨床研究結果顯示，綜合性舒適護理改進措施能有效減輕患者的不適感受，促進康復進程[30-31]。然而，在我國舒適護理的臨床實踐才剛剛起步，其發(fā)展受醫(yī)院管理體制及護理人員、家庭成員、醫(yī)療成本等相關因素影響[32]，故迫切需要臨床護理人員大力開展此方面的研究，不斷加強舒適護理的內涵建設，積極主動、正確評估患者的不適癥狀，及時給予有針對性、有效的各種舒適護理措施，并不斷學習醫(yī)學新技術、新方法，結合循證等科學思維運用于臨床，從而提高護理質量，最終達到護患共贏。

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（收稿日期：2020-09-03）