維持性血液透析患者透析期血壓變異性與CKD-MBD的相關性研究

鄧斯茜

[摘要] 目的 探討維持性血液透析患者透析期血壓變異性與CKD-MBD的相關性。 方法 回顧性分析2018年7月至2020年7月在我院治療的透析患者112例，記錄透析治療參數、實驗室檢查指標和營養指標等，比較不同指標間的差異。 結果 與△SBP<10 mmHg患者比較，△SBP≥10 mmHg患者透析齡更長，P、PTH水平更高（P<0.05）;P、PTH異常升高患者血壓波動高于P、PTH正常患者，差異有統計學意義（P<0.05）。相關性分析顯示，P、PTH與△SBP呈正相關（r=0.245，0.214，P<0.05）;多因素分析顯示，透析齡（OR=4.037）、P水平（OR=3.027）、PTH水平（OR=1.892）是血壓波動的負性影響因素，尿素清除指數與ALB水平是血壓波動的正性影響因素（P<0.05）。 結論 MHD患者治療前后血壓波動與CKD-MBD密切相關，同時受營養狀態、透析齡、透析充分性等多種因素影響。

[關鍵詞] 維持性血液透析;血壓變異性;慢性腎臟病-礦物質和骨異常;終末期腎臟病

[中圖分類號] R318.14? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）08-0043-03

Study on the correlation between blood pressure variability and CKD-MBD during dialysis in maintenance hemodialysis patients

DENG Siqian

Department of Renal Medicine， the First People′s Hospital of Yulin City in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Yulin? ?537000， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between blood pressure（BP） variability and CKD-MBD during dialysis in maintenance hemodialysis patients. Methods A total of 112 dialysis patients admitted to our hospital from July 2018 to July 2020 were analyzed retrospectively. The parameters of dialysis treatment， laboratory examination and nutritional indexes were recorded， and the differences among various indexes were compared. Results Complicated with △SBP≥10 mmHg， the dialysis age of patients with △SBP<10 mmHg was longer， P and PTH levels were higher（P<0.05）. The fluctuations of BP in patients with abnormally elevated P and PTH were higher than those in patients with normal P and PTH （P<0.05）. It was shown by correlation analysis that P， PTH and △SBP were positively correlated （r=0.245， 0.214， P<0.05）. It was shown by multivariate analysis that dialysis age （OR=4.037）， P level （OR=3.027） and PTH level （OR=1.892） were negatively impacting factors of BP fluctuation， while urea clearance index and ALB level were positively impacting factors of BP fluctuation（P<0.05）. Conclusion The BP fluctuation in MHD patients before and after treatment is closely related to CKD-MBD， and impacted by nutritional status， dialysis age， dialysis adequacy and other factors.

[Key words] Maintenance hemodialysis patients; Blood pressure variability; Chronic kidney disease-abnormal minerals and bones; End stage renal disease

慢性腎臟病-礦物質和骨異常（Chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）是終末期腎臟病（End stage renal disease，ESRD）患者的常見并發癥，是誘發不良心血管事件、增加死亡率的重要原因[1]。維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）是目前臨床治療ESRD的主要手段。已有研究表明，ESRD患者在接受MHD治療期間不良心血管事件發生率比正常人群增加8倍，其中大約80%患者存在血壓波動加劇的癥狀[2]。近年已有研究者發現，血壓波動是預測MHD治療預后的重要因素[3]，但是關于MHD治療過程中的血壓波動與CKD-MBD是否存在相關性，目前尚缺乏足夠的循證醫學依據。為此，本研究以我院2018年7月至2020年7月收治的112例MHD患者為研究對象，探討CKD-MBD與血壓波動的相關性，旨在進一步明確MHD治療過程中導致患者發生CKD-MBD并發癥的相關危險因素，以期為MHD臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年7月在我院治療的透析患者為研究對象。納入標準[3]：①年齡≥18歲;②規律透析時間≥3個月，每周透析2～3次;③臨床資料完整;④所有患者自愿參加研究，簽署知情同意書。排除標準[4]：合并急性感染或其他嚴重并發癥者。共納入患者112例，其中男65例，女47例;年齡21～79歲，平均（59.72±5.92）歲;體重指數17.24～30.78 kg/m2，平均（20.97±4.28）kg/m2;透析齡5～315個月，平均（89.78±5.93）個月。本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 透析治療參數? 包括透析前后血壓、尿素清除指數、超濾量指標。血壓波動（△SBP）=透析前、后收縮壓（SBP）之差，△SBP≥10 mmHg表示高水平血壓波動。尿素清除指數≥1.2為透析充分。

1.2.2 實驗室檢查指標? （1）骨代謝指標：鈣（Calcium，Ca）、磷（Phosphate，P）、甲狀旁腺素（Parathyroid hormone，PTH），Ca>2.65 mmol/L、P>1.70 mmol/L、PTH>300 pg/mL分別表明Ca、P、PTH異常升高，提示存在CKD-MBD;（3）血脂指標：總膽固醇（Total cholesterol，TC）、三酰甘油（Triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）;（3）營養指標：血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）、清蛋白（Albumin，ALB）。

1.3 統計學方法

采用 SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;相關分析采用Pearson相關性分析法;采用Logistic回歸分析血壓波動的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同血壓波動水平患者觀察指標比較

與△SBP<10 mmHg患者比較，△SBP≥10 mmHg患者透析齡更長（P<0.05），P、PTH水平更高（P<0.05），BMI、尿素清除指數、超濾量及ALB水平更低（P<0.05）。

2.2 不同Ca、P、PTH水平患者血壓波動情況比較

根據Ca、P、PTH檢測結果，Ca異常升高（>2.65 mmol/L）19例，Ca正常93例;P水平異常升高（>1.70 mmol/L）71例，P水平正常41例;PTH水平異常升高（>300 pg/mL）53例，PTH水平正常59例。P、PTH異常升高患者血壓波動高于P、PTH正常患者，差異有統計學意義（P<0.05），不同Ca水平患者血壓波動情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 相關性分析

P、PTH與△SBP呈正相關（r=0.245、0.214，P<0.05）;Ca與△SBP不相關（r=0.054，P>0.05）。

2.4 血壓波動影響因素Logistic回歸分析

透析齡、P、PTH水平是血壓波動的負性影響因素（P<0.05），尿素清除指數與ALB水平是血壓波動的正性影響因素（P<0.05）。見表3。

表3? ?血壓波動影響因素Logistic回歸分析

3 討論

已有研究指出，血液透析患者血壓波動嚴重程度與靶器官損傷呈正相關，是影響患者預后的重要因素[5-6]。多項研究指出，MHD治療期間血壓波動受循環系統中水分與活性介質的清除效率、電解質及酸堿平衡、患者血管及自主神經系統功能等多種因素的影響[7-8]，但目前研究對于MHD患者血壓波動與CKD-MBD及營養狀況的影響還較少涉及。

本研究結果顯示，透析齡是血壓波動的負性影響因素，與已往研究結論一致[9]。隨著透析齡的增加，患者血壓波動更嚴重，分析其原因可能與透析治療導致機體微炎癥狀態、β微球蛋白沉積等，從而誘發或加重動脈硬化及高血壓有關[10]。本研究結果還顯示，尿素清除指數越高，血壓波動越低，提示透析充分有利于改善機體代謝功能，降低相關并發癥，預防血壓波動過高，與馬偉華等[11]研究結論一致。已有研究表明，由于MHD患者大部分處于微炎癥狀態，其體內瘦素、脂聯素等含量異常，是導致營養不良的重要影響因子[12]。ALB 是個體營養狀況的主要臨床指標之一。本研究結果顯示，與△SBP<10 mmHg患者比較，△SBP≥10 mmHg患者ALB水平更低，提示血壓波動較大的MHD患者發生營養不良的風險增加，與臨床上關于營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征的概念具有一致性[13]。本研究多因素分析結果顯示，ALB水平是血壓波動的正性影響因素，提示改善MHD患者的營養狀況可能有助于預防治療過程中血壓過度波動，從而改善治療效果。

本研究結果顯示，△SBP≥10 mmHg患者P、PTH水平高于△SBP<10 mmHg患者;在排除性別、年齡及治療參數等因素后，P、PTH 水平仍是血壓波動的獨立影響因素，推測P、PTH可能通過影響血管結構及功能而影響血壓波動狀況[14]，但其具體機制還有待以后研究進一步深入探討。本研究中并未發現Ca與血壓波動存在相關性，關于高Ca水平是否參與了血管鈣化病理過程從而導致血壓波動尚不清楚。KDIGO 指南認為，CKD-MBD 患者服用VitD、磷結合劑能夠改善其P、PTH水平異常升高狀態，從而改善CKD-MBD癥狀[15]。臨床中MHD患者的PTH 水平建議控制在正常上限的2～9倍，而當PTH>600 pg/mL 時患者的死亡風險將會增加2 倍。因此，MHD患者治療期間應適當使用VitD 及磷結合劑，同時在膳食方面減少磷的攝入，并加強P、PTH 等指標的監測，從而將上述指標控制在理想范圍內。

綜上所述，MHD患者治療前后血壓波動與CKD-MBD密切相關，同時受營養狀態、透析齡、透析充分性等多種因素影響。由于本研究屬回顧性分析，所得結論還需更大樣本的前瞻性研究進一步驗證。

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（收稿日期：2020-11-12）