動態血糖監測及葡萄糖目標范圍內時間對妊娠期糖尿病患者妊娠結局的影響研究

【摘要】 背景 妊娠期糖尿?。℅DM）是一種臨床常見疾病，我國GDM的發病率為12.8%～16.7%。因妊娠期血糖控制不佳或者血糖監測不嚴密，母嬰并發癥明顯增加。動態血糖監測系統（CGMS）通過探頭檢測細胞間液葡萄糖濃度動態反映血糖的變化，彌補了傳統末梢血糖監測的不足，能夠更好地監測妊娠期血糖，有效地改善母嬰結局。目的 探究動態血糖監測及葡萄糖目標范圍內時間（TIR）對GDM患者妊娠結局的影響。方法 選取2019年9月至2021年3月于鄭州大學第二附屬醫院內分泌科住院的GDM患者120例，根據血糖監測方法的不同分為動態血糖組（n=80）和末梢血糖組（n=40）。根據CGMS記錄的72 h平均TIR值將動態血糖組分為TIR≥85%亞組和TIRlt;85%亞組。比較動態血糖組和末梢血糖組以及TIR≥85%亞組和TIRlt;85%亞組的妊娠結局。結果 動態血糖組和末梢血糖組羊水異常發生率、宮內感染發生率、新生兒身長、高膽紅素血癥發生率、新生兒窒息發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；動態血糖組剖宮產發生率、早產發生率、胎盤早剝發生率、胎膜早破發生率、妊娠期高血壓綜合征發生率、新生兒體質量、低體質量兒發生率、巨大兒發生率低于末梢血糖組，新生兒胎齡高于末梢血糖組（Plt;0.05）。TIR≥85%亞組和TIRlt;85%亞組早產、胎盤早剝、胎膜早破、羊水異常、宮內感染、妊娠期高血壓綜合征、巨大兒、高膽紅素血癥、新生兒窒息發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；TIR≥85%亞組剖宮產發生率、新生兒體質量、新生兒身長低于TIRlt;85%亞組，新生兒胎齡高于TIRlt;85%亞組（Plt;0.05）。結論 對GDM患者實行動態血糖監測可為臨床治療提供連續血糖數據，有助于改善母嬰結局；另外當TIR≥85%時，母嬰獲益程度更大。

【關鍵詞】 糖尿病，妊娠；妊娠期糖尿??；動態血糖監測；血糖自我監測；葡萄糖目標范圍內時間；妊娠結局

【中圖分類號】 R 714.256 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.022

付威，李青菊，李俊，等．動態血糖監測及葡萄糖目標范圍內時間對妊娠期糖尿病患者妊娠結局的影響研究［J］．中國全科醫學，2021，24（33）：4251-4254，4260. ［www.chinagp.net］

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Impact of Continuous Glucose Monitoring and Time-in-range on Pregnancy Outcome in Patients with Gestational Diabetes Mellitus FU Wei，LI Qingju*，LI Jun，FU Yanqin，ZHANG Qi

Department of Endocrinology，the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450014，China

*Corresponding author：LI Qingju，Chief physician；E-mail：liqingju1133@163.com

【Abstract】 Background Gestational diabetes mellitus （GDM） is a common clinical disease with a morbidity about 12.8%-16.7% in China，which may lead to significantly increased risk of maternal and fetal complications due to poor blood glucose control or imprecise blood glucose monitoring in pregnancy. Continuous glucose monitoring （CGM） system detects the glucose concentration in the intercellular fluid through a probe，reflecting the changes of blood glucose，which makes up for the deficiency of traditional capillary glucose monitoring，and could better monitor in-pregnancy blood glucose，promoting the improvement of maternal and infant outcomes. Objective To explore the impact of CGM and time-in-range（TIR） on pregnancy outcome in patients with GDM. Methods One hundred and twenty GDM inpatients who were hospitalized in Department of Endocrinology of the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from September 2019 to March 2021，were selected and divided into ambulatory glucose monitoring group （n=80） and capillary glucose monitoring group （n=40） according to the glucose monitoring method. Gestational outcomes were compared between ambulatory glucose monitoring and capillary glucose monitoring groups，and between two subgroups of ambulatory glucose monitoring patients divided by the average value of TIR monitored by the CGM system within 72 hours （TIR≥85%，and TIRlt;85%）. Results Ambulatory glucose monitoring and capillary glucose monitoring groups had no significant differences in the incidence of abnormal amniotic fluid，incidence of intrauterine infection，length of newborns，incidence of neonatal hyperbilirubinemia and incidence of asphyxia（Pgt;0.05）. Ambulatory glucose monitoring group had statistically lower incidence of cesarean section，premature delivery，placental abruption，premature rupture of membranes，pregnancy-induced hypertension，low-weight infants，and macrosomia，and lower average weight of newborns，as well as greater average gestational age of newborns（Plt;0.05）. Two TIR subgroups had no significant differences in the incidence of premature delivery，placental abruption，premature rupture of membranes，abnormal amniotic fluid，intrauterine infection，pregnancy-induced hypertension，macrosomia，neonatal hyperbilirubinemia and asphyxia（Pgt;0.05）. TIR≥85% subgroup demonstrated statistically lower incidence of cesarean section，lower average weight and length of newborns，as well as greater average gestational age of newborns（Plt;0.05）. Conclusion The data of CGM for GDM patients may support the clinical treatment，benefiting the improvement of maternal and infant outcomes，and the benefit may be greater when TIR≥85%.

【Key words】 Diabetes，gestational；Gestational diabetes mellitus；Dynamic blood glucose monitoring；Self-monitoring blood glucose；TIR；Pregnancy outcome

妊娠期糖尿?。℅DM）指在妊娠期間首次發生或發現的糖耐量異常［1］。GDM對母嬰有不同程度的影響，而其影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制效果，血糖控制良好可顯著改善母嬰結局［2-3］。因此在妊娠期規律監測血糖、把血糖控制在相對良好的范圍內至關重要。動態血糖監測系統（CGMS）可以連續監測血糖，量化血糖漂移的時間和幅度［4］，能夠更加全面地反映患者實際血糖。有專家共識認為，GDM患者葡萄糖目標范圍內時間（TIR）臨床目標為gt;85%～90%，血糖切點目標范圍為63～140 mg/dl（3.5～7.8 mmol/L）［5］，但對于GDM患者來說，TIR控制達標對妊娠結局的影響尚不明確。本研究分析了GDM患者在妊娠期應用CGMS，以及不同TIR對妊娠結局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年9月至2021年3月于鄭州大學第二附屬醫院內分泌科住院的GDM患者120例，隨機分為動態血糖組（n=80）和末梢血糖組（n=40）。根據CGMS記錄的72 h平均TIR值，將動態血糖組分為TIR≥85%亞組和TIRlt;85%亞組。本研究經鄭州大學第二附屬醫院倫理委員會批準，研究對象均對本研究知情同意，并簽署臨床研究知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》［6］中的GDM診斷標準：妊娠前未被診斷為糖尿病的孕婦在妊娠24～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），空腹及服糖后1、2 h的血糖任何1項異?！部崭寡牵‵PG）≥5.1 mmol/L，服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L，服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L〕，即診斷為GDM；（2）單胎妊娠；（3）無其他嚴重疾病。排除標準：（1）妊娠前存在糖尿?。唬?）雙胎、多胎妊娠；（3）合并嚴重器質性病變；（4）嚴重心、肝、腎功能異常；（5）高齡產婦；（6）有習慣性流產、死胎、胎兒畸形引產史；（7）臨床資料不完整。

1.3 方法 動態血糖組給予動態血糖監測，使用的儀器為雅培輔理善動態血糖監測儀，使用前向患者普及CGMS知識，交待相關注意事項；監測儀每間隔15 min對患者血糖值進行記錄與儲存，連續記錄患者72 h的血糖值，并自動繪制血糖動態變化圖，統計72 h內平均TIR值。末梢血糖組行指尖毛細血管常規血糖監測，分別于每日三餐前、三餐后2 h、睡前對患者進行血糖監測。

1.4 臨床資料收集 患者均給予飲食和運動指導，飲食運動控制血糖仍不達標者給予胰島素治療，隨訪入組孕婦直至分娩結束。分別對比動態血糖組與末梢血糖組以及動態血糖組中TIR≥85%亞組與TIRlt;85%亞組的妊娠結局。觀察指標：（1）產婦妊娠結局，包括早產、胎盤早剝、胎膜早破、羊水異常、宮內感染、妊娠高血壓綜合征等不良妊娠結局發生率及剖宮產發生率；（2）新生兒情況，包括新生兒體質量、身長、新生兒胎齡，及低體質量兒、巨大兒、高膽紅素血癥、新生兒窒息等不良結局發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同血糖監測方式患者一般資料比較 動態血糖組與末梢血糖組分娩次數、年齡、孕周、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、FPG、糖化血紅蛋白（HbA1c）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌酐（Cr）、尿素（UREA）比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 不同血糖監測方式患者妊娠結局比較 動態血糖組和末梢血糖組羊水異常發生率、宮內感染發生率、新生兒身長、高膽紅素血癥發生率、新生兒窒息發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；動態血糖組剖宮產發生率、早產發生率、胎盤早剝發生率、胎膜早破發生率、妊娠期高血壓綜合征發生率、新生兒體質量、低體質量兒發生率、巨大兒發生率低于末梢血糖組，新生兒胎齡高于末梢血糖組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 不同TIR患者一般資料比較 TIR≥85%亞組和TIRlt;85%亞組分娩次數、年齡、孕周、SBP、DBP、FPG、HbA1c、ALT、AST、Cr、UREA比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 不同TIR患者妊娠結局比較 TIR≥85%亞組和TIRlt;85%亞組早產、胎盤早剝、胎膜早破、羊水異常、宮內感染、妊娠期高血壓綜合征、巨大兒、高膽紅素血癥、新生兒窒息發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；TIR≥85%亞組剖宮產發生率、新生兒體質量、身長低于TIRlt;85%亞組，新生兒胎齡高于TIRlt;85%亞組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

血糖自我監測（self-monitoring blood glucose，SMBG）僅能反映單個“時點”的血糖，不能提示血糖的變化方向或速率，單獨使用可能會導致處置不當；同時SMBG為輕度有創檢查，依賴于患者自我監控的意愿，通常無法發現夜間和無癥狀低血糖［7］，CGMS恰好彌補了SMBG的不足。王蕾等［8］研究發現，動態血糖監測可以獲得更好的血糖控制效果，能夠顯著降低GDM患者剖宮產、產后出血、早產、胎盤早剝、胎兒宮內窘迫及新生兒窒息發生率。彭靜等［9］進行的研究發現，動態血糖組巨大兒發生率（5.52%與7.67%，Plt;0.05）、剖宮產率（37.63%與42.08%，Plt;0.05）顯著低于指尖血糖組。本研究中動態血糖組產婦早產、胎盤早剝、胎膜早破、妊娠期高血壓綜合征、剖宮產發生率以及新生兒體質量，低體質量兒、巨大兒發生率低于末梢血糖組（Plt;0.05），與上述研究結果基本一致。

HbA1c是判定長期血糖控制效果的金標準，但其反映的是過去2～3個月的平均血糖，因此對于調整治療后的評估存在“延遲效應”，同時HbA1c不能反映低血糖發生風險，也無法反映血糖的短期波動［10-11］，有研究表明HbA1c水平相同的患者血糖變異程度可能差別很大［12-13］。TIR作為CGMS報告中評估短期血糖變異性的關鍵指標之一，可與HbA1c互為補充。劉秀麗等［14］進行的一項研究中納入了200例GDM孕婦，通過在入組第1周的第1天與入組第5周的第1天采用CGMS對孕婦進行血糖波動檢測，分析數據得出GDM孕婦血糖波動是剖宮產、大于胎齡兒、巨大兒、新生兒不良妊娠結局的獨立危險因素。本研究發現，TIR≥85%亞組產婦剖宮產發生率以及新生兒體質量、身長低于TIRlt;85%亞組（Plt;0.05），新生兒胎齡高于TIRlt;85%亞組（Plt;0.05）；但兩組孕婦早產、胎盤早剝、胎膜早破、羊水異常、宮內感染、妊娠期高血壓綜合征發生率及低體質量兒、巨大兒、高膽紅素血癥、新生兒窒息發生率未見顯著差異（Pgt;0.05）。由此可見，TIR控制達標在一定程度上能減少母嬰并發癥的發生，與上述研究結果基本一致。

關于GDM患者血糖控制不佳導致不良妊娠結局的可能機制如下：高血糖及血糖波動造成糖代謝紊亂，通過氧化應激使體內氧自由基產生增多、血管內皮功能紊亂，參與糖尿病血管并發癥的發生、發展，從而影響母嬰結局［15-16］。多項研究表明，血糖波動導致的糖尿病大血管及微血管并發癥比持續的高血糖更為嚴重［17-21］。因此GDM患者在妊娠期應用CGMS監測血糖，并根據血糖合理調整飲食、運動及降糖方案。同時在保證血糖控制良好的情況下提高TIR，減小血糖波動范圍，以降低并發癥發生率，改善母嬰結局。

總之，GDM是一種臨床常見疾病，孕婦血糖控制不佳對母嬰危害極大，應該引起重視。以往研究主要集中在比較CGMS與SMBG對GDM患者妊娠結局的影響［8-9］，本研究的創新點在于初步探討TIR控制達標對GDM患者妊娠結局的獲益。本研究同時存在不足之處：入選患者例數較少，數據收集可存在一定程度的偏倚；由于動態血糖監測儀的靈敏度不同及患者個體差異，獲取的血糖數據可能存在一定誤差，未來研究將進一步完善相關實驗，適當擴大樣本量，選取多地區多醫院的GDM患者作為研究對象以減少測量誤差，進而探究GDM患者使用CGMS監測血糖及TIR等指標預測妊娠結局的準確性，為臨床工作提供更多循證醫學證據。

作者貢獻：付威進行文章的構思與研究的設計，撰寫論文；李青菊、李俊、付艷芹進行研究的實施與可行性分析，論文的修訂，負責文章的質量控制及審校；付威、張萁進行數據收集及整理；付威、李俊、張萁進行統計學處理；付威、李俊、付艷芹進行結果的分析與解釋；李青菊對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2021-04-01；修回日期：2021-06-25）

（本文編輯：賈萌萌）