通督醒神針刺法對卒中后輕度認知障礙患者認知功能及精神行為癥狀的改善效果研究

【摘要】 背景 卒中后輕度認知障礙（PSMCI）常會導致卒中患者生活質量下降，引發許多不良后果，已成為目前國際卒中研究的熱點。目的 觀察通督醒神針刺法對PSMCI患者認知功能及精神行為癥狀的改善效果。方法 選取2019年1月至2020年1月河南中醫藥大學第一附屬醫院康復中心收治的符合納入標準的PSMCI患者60例為研究對象，采用隨機數字表法將其分為研究組和對照組，各30例。對照組患者給予常規治療及常規認知功能康復訓練，研究組患者在對照組基礎上給予通督醒神針刺法治療，1次/d，5次/周，持續4周。比較兩組治療前后患者蒙特利爾認知評估量表（MoCA）及各子項、神經精神問卷（NPI）、日常生活能力量表（ADL）評分。結果 研究組患者治療后MoCA評分高于對照組（Plt;0.05）。兩組患者治療后命名評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；研究組患者治療后視空間與執行功能、注意力和計算力、延遲回憶、語言和抽象能力、定向力評分均高于對照組（Plt;0.05）。研究組患者治療后NPI-1、NPI-2評分低于對照組，ADL評分高于對照組（Plt;0.05）。結論 通督醒神針刺法可有效改善PSMCI患者認知功能和精神行為癥狀，提高PSMCI患者的日常生活能力。

【關鍵詞】 認知功能障礙；輕度認知障礙；卒中；通督醒神針刺法；蒙特利爾認知評估量表；神經精神問卷；日常生活能力量表

【中圖分類號】 R 741 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.044

王巖，白艷杰，張銘，等．通督醒神針刺法對卒中后輕度認知障礙患者認知功能及精神行為癥狀的改善效果研究［J］．中國全科醫學，2021，24（33）：4223-4228. ［www.chinagp.net］

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Tongduxingshen Acupuncture Improves the Cognitive Function and Psycho-behavioral Symptoms in Patients with Post-stroke Mild Cognitive Impairment WANG Yan1，BAI Yanjie2*，ZHANG Ming2，GAO Jing2，ZHANG Yongchuang1，LI Xiaoxiao1

1.Rehabilitation Medical School，Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450046，China

2.Rehabilitation Center，the First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China

*Corresponding author：BAI Yanjie，Associate chief physician；E-mail：baiyj66@126.com

【Abstract】 Background Post-stroke mild cognitive impairment （PSMCI） often leads to declined quality of life and other adverse outcomes，which has become a hot topic in international stroke research. Objective To observe the effect of Tongduxingshen acupuncture on improving cognitive function and psycho-behavioral symptoms in PSMCI patients. Methods Eligible patients with PSMCI（n=60） who were treated in Rehabilitation Center，the First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine from January 2019 to January 2020 were selected，and equally randomized into control group （routine treatment plus routine cognitive rehabilitation training） and study group〔routine treatment plus routine cognitive rehabilitation training and Tongduxingshen acupuncture（once daily，five times per week）〕，received four consecutive weeks of treatment. Montreal Cognitive Assessment （MoCA） and its subscales，Neuropsychiatric Inventory （NPI），and Activity of Daily Living Scale （ADL） scores were compared between the two groups before and after treatment. Results The mean total MoCA score showed a more significant increase in the study group after treatment （Plt;0.05）. There was no statistically significant difference between the mean post-treatment naming scores of the two groups（Pgt;0.05）. The mean scores of post-treatment executive function/visuospatial ability，attention and calculation，delayed recall，language abilities and abstraction，and orientation scores in the study group were higher than those in the control group（Plt;0.05）. The study group had lower mean NPI-1 and NPI-2 scores and higher mean ADL scores than the control group after treatment （Plt;0.05）. Conclusion Tongduxingshen acupuncture could effectively improve the cognitive function and psycho-behavioral symptoms as well as activities of daily living in PSMCI patients.

【Key words】 Cognitive dysfunction；Mild cognitive impairment；Stroke；Tongduxingshen acupuncture；Montreal Cognitive Assessment；Neuropsychiatric Inventory；Activity of Daily Living Scale

隨著我國乃至全世界人口老齡化的到來，卒中成為世界范圍內導致居民殘疾和死亡的主要原因［1］。卒中后輕度認知障礙（post-stroke mild cognitive impairment，PSMCI）是卒中常見并發癥，《中國卒中后認知障礙防治研究專家共識》［2］指出：腦血管病和血管危險因素所致輕度認知障礙占所有輕度認知障礙的42%。PSMCI的臨床表現為記憶障礙、失語、失用等，可伴隨焦慮、抑郁、失眠、淡漠等精神行為癥狀［3-6］，不僅影響患者的治療與全面康復，還威脅到家庭照護者的情感職能和精神健康［7］。

石學敏院士認為PSMCI的主要病機是竅閉神匿，神不導氣，致元神無所主［8］。國醫大師任繼學教授認為髓虛毒損是腦病的病機關鍵［9］。通過總結名醫學術理論思想，本課題組提出“通督醒神”的治療方法。針灸作為我國中醫傳統療法，具有價格實惠、療效顯著、不良反應少等優勢，隨著醫學和養生觀念的提升，人們對針灸療法的接受程度越來越高。本研究旨在探討通督醒神針刺法對PSMCI患者認知功能及精神行為癥狀的改善效果，為PSMCI患者的康復提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月河南中醫藥大學第一附屬醫院康復中心收治的符合納入標準的PSMCI患者60例為研究對象。采用隨機數字表法將所有患者分為研究組和對照組，各30例。本研究經河南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審批通過（審批編號：2019HL-023），所有患者已簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標準及中止、剔除標準

1.2.1 納入標準 （1）符合出血性/缺血性卒中的診斷標準［10］。（2）符合PSMCI的診斷標準［11-12］：存在至少1個認知域功能損害，但未達到癡呆的診斷標準?？傮w衰退量表（GDS）評分為2～3級；簡易精神狀態評價量表：文盲（未受教育）≥17分，小學（教育年限≤6年）≥20分，中學以上（教育年限gt;6年）≥24分；蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評分lt;26分。（3）卒中后6個月內出現認知障礙。（4）工具性日常生活能力正?；蜉p度受損，但應獨立于運動/感覺癥狀。（5）意識清楚，生命體征平穩。（6）有小學以上文化水平。（7）年齡18～75歲。（8）入選前1個月內未參加其他干預性臨床研究。

1.2.2 排除標準 （1）伴有嚴重心、肝、腎、惡性腫瘤等疾??；（2）因伴有明顯聽力、視力、失語等導致查體、量表評價不能配合；（3）在卒中發生前已有輕度認知障礙和精神行為癥狀；（4）其他導致癡呆和腦功能障礙的軀體和精神疾??；（5）妊娠期或有妊娠意向的婦女、哺乳期婦女。

1.2.3 中止標準 （1）出現嚴重不良反應，不宜繼續進行試驗者；（2）入組后因發生二次卒中、嚴重并發癥需采取緊急措施者；（3）入組后認知障礙加重，需要服用改善認知功能藥物者；（4）研究過程中不配合、自行退出試驗者。

1.2.4 剔除標準 （1）不符合納入和/或排除標準的病例；（2）錯誤治療分組的病例；（3）退出試驗、合并使用禁用藥物或治療方法、數據不完整的病例。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規治療及常規認知功能康復訓練，研究組患者在對照組基礎上給予通督醒神針刺法治療。

1.3.1 常規治療 常規治療包括控制血壓、血糖，根據三酰甘油、總膽固醇的情況選用降脂藥物，抗血小板聚集，對癥治療，防治并發癥。

1.3.2 常規認知功能康復訓練 常規認知功能康復訓練包括注意力訓練、定向力訓練、記憶力訓練、計算力訓練和單側忽略訓練；對患者及其家屬進行PSMCI相關知識的康復宣教，30 min/次，5次/周，持續4周。

1.3.3 通督醒神針刺法 取穴：百會、神庭、內關、神門。穴位定位參考《針灸學》［13］。操作：患者一般取坐位，根據病情亦可采用平臥或側臥位，采用華佗牌直徑0.306 mm、長25 mm毫針（蘇州醫療用品廠有限公司）。針與頭皮約成30°，沿所選穴位斜向捻轉進針，針刺深度以達到帽狀腱膜下為宜，快速持續捻轉2～3 min，得氣后接G6805-2A型電針儀，先選擇連續波，以患者可耐受為度，15 min后改變為疏密波；30 min后去除電針，繼續留針1 h；留針期間，每隔30 min捻轉行針1次，直至出針。1次/d，5次/周，持續4周。

1.4 觀察指標 由康復評定小組（具有15年臨床工作經驗的副主任醫師1名，4年康復評定工作經驗的中級治療師1名）于治療前后采用MoCA評價患者的認知功能，神經精神問卷（Neuropsychiatric Inventory，NPI）評價患者的精神行為癥狀，日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）評價患者的衣食住行、個人衛生等日常生活能力。

MoCA包括視空間與執行功能、命名、注意力和計算力、延遲回憶、語言和抽象能力、定向力，總分30分，得分愈高表示認知功能愈好。

NPI包括妄想、幻覺、激越/攻擊性、心境惡劣、焦慮、欣快、情感淡漠、脫抑制、易激惹/情緒不穩、異常運動行為、睡眠/夜間行為、食欲和/或進食障礙共12項內容，由知情者如患者的配偶、子女等提供患者最近1個月的表現。NPI分為NPI-1和NPI-2，前者是護理者對患者行為的看待，評分范圍為0～3分（共12項，總分36分），0代表最好；后者是每個癥狀給照料者帶來的苦惱程度，評分范圍為0～5分，分數越高表明給照料者帶來的苦惱程度越高。

ADL包括大便、小便、修飾、用廁、吃飯、轉移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡共10項內容，總分100分，得分越高表明患者的日常生活能力越強。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據統計和分析，當計量資料滿足正態分布時以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗；當計量資料不滿足正態分布時以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，同組治療前后比較采用配對秩和檢驗。計數資料以相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、病程、卒中類型比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者MoCA評分比較 兩組患者治療前MoCA評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；研究組患者治療后MoCA評分高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。治療后兩組患者MoCA評分均高于同組治療前，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后MoCA各子項評分比較 兩組患者治療前視空間與執行功能、命名、注意力和計算力、延遲回憶、語言和抽象能力、定向力評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；研究組患者治療后視空間與執行功能、注意力和計算力、延遲回憶、語言和抽象能力、定向力評分均高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。治療后兩組患者視空間與執行功能、命名、注意力和計算力、延遲回憶、語言和抽象能力、定向力評分均高于同組治療前，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者治療前后NPI評分比較 兩組患者治療前NPI-1、NPI-2評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；研究組患者治療后NPI-1、NPI-2評分低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。治療后兩組患者NPI-1、NPI-2評分均低于同組治療前，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者治療前后ADL評分比較 兩組患者治療前ADL評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；研究組患者治療后ADL評分高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。治療后兩組患者ADL評分均高于同組治療前，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

卒中后出現精神心理障礙會顯著影響患者的生活能力和生存質量，因此改善卒中患者認知功能和精神行為癥狀，提高卒中患者的生活質量是臨床治療的主要目標?，F階段對于PSMCI還沒有特異性治療藥物，臨床上常用治療阿爾茨海默病的藥物來改善此類患者的認知功能，但終身服藥會降低患者的服用依從性［14］。對于PSMCI患者的抑郁、焦慮、妄想、幻覺、睡眠時間倒錯、激越、沖動攻擊行為等精神行為癥狀，相關專家共識中明確推薦首選非藥物治療［15］。

針灸作為我國傳統醫學的重要組成部分，已經被用于多種神經系統疾病的治療［16］。與其他治療方法相比，針刺操作簡便，費用低廉，患者依從性較高，且具有多環節、多水平和多途徑作用的優點［17-18］。針刺能夠疏通已損經絡，使五臟六腑精氣上達于腦，神明得養，精神乃旺。PSMCI屬于“健忘”“呆病”等認知損害輕癥范疇，其病機多屬本虛標實、虛實夾雜［19］，其病位在腦，治療應首取督脈。督脈是奇經八脈之一，也是腎中精氣與腦之間的關鍵通路，通過通調督脈來調神是中醫治療神志病的關鍵［20］。本研究以“通督醒神”理論為指導，“通督”即疏通督脈及其相關經絡、運轉髓海氣血，“醒神”使元神得以充養，恢復腦髓神機，促使PSMCI患者癥狀改善；以督脈穴位神庭、百會為主穴，內關、神門為配穴。百會位于巔頂，可調和陰陽、通腦絡?！肚Ы鹚幏健酚涊d：“百會，主泣出喜忘”，聚一身諸陽之氣，主治督脈病、神志??；神庭穴是督脈、足太陽經、足陽明經之會，針刺神庭穴具有活血通脈、開竅醒神之功效。內關穴是八脈交會穴，通陰維脈，針刺內關穴具有寧心安神的功效。神門是心經原穴，《類經圖翼·經絡手少陰心經穴》云：神門主“瘧疾心煩……發狂喜笑，遺溺失音健忘”，有寧心醒神開竅之功效。將上述四穴合用，能發揮疏通督脈、醒神開竅，改善精神行為癥狀，提高認知功能的作用。

MoCA是篩查血管性輕度認知障礙的理想工具，比簡易精神狀態評價量表的敏感性更高［21-22］，可以篩選出有焦慮、抑郁傾向的患者，及早發現并干預焦慮、抑郁等情感障礙，減少及延緩卒中后認知障礙的發生、發展［23］。NPI是臨床上常用的評估患者精神行為障礙的知情者問卷［24］，孫勝楠等［25］研究表明，卒中后認知障礙（PSCI）患者出現幻覺、激越、抑郁、淡漠、異常運動和睡眠行為障礙的比例明顯高于非PSCI患者，對PSCI患者早期精神行為癥狀進行篩查、干預可以改善其認知功能和日常生活能力［26］；但也有研究指出，NPI評分與認知功能之間并沒有相關性［27］。

本研究結果顯示，研究組患者治療后MoCA、ADL評分高于對照組，NPI-1、NPI-2評分低于對照組，表明通督醒神針刺法可有效促進PSMCI患者認知功能的恢復，改善精神行為癥狀，提高患者日常生活能力，但本研究納入病例數較少，來源較為單一，未對PSMCI患者進行長期隨訪，未來有待進一步擴大樣本量、開展多中心臨床研究并進一步觀察通督醒神針刺法改善PSMCI患者認知功能及精神行為癥狀的遠期療效。

綜上所述，通督醒神針刺法可有效改善PSMCI患者的認知功能和精神行為癥狀，提高患者日常生活能力。

作者貢獻：王巖負責文章的構思和研究的設計、數據收集、統計分析、結果解釋和論文撰寫；張銘負責研究的實施和可行性分析、修訂和審校；高靜、張雍闖、李曉曉負責數據收集；白艷杰負責文章的構思與設計、論文修訂。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2021-06-09；修回日期：2021-08-11）

（本文編輯：毛亞敏）