2015—2020年國內外痛風診療指南比較與解析

【摘要】 近年來全球痛風發病率呈升高趨勢，國內外各學會發布的痛風診療指南對其規范化診治具有指導意義。2015年美國風濕病學會和歐洲抗風濕聯盟聯合發布了新版痛風分類標準，之后歐洲、美國及中國的痛風診療指南均進行了更新。本文從痛風的診斷和治療兩方面對歐洲、美國和中國的痛風診療指南進行梳理和對比，以供臨床實踐參考。

【關鍵詞】 痛風；指南；診斷；治療

【中圖分類號】 R 589.7 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.035

張妲，黃志芳，李新倫，等. 2015—2020年國內外痛風診療指南比較與解析［J］.中國全科醫學，2021，24（33）：4196-4199. ［www.chinagp.net］

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Comparative Interpretation of 2015—2020 Chinese and International Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gout ZHANG Da1，HUANG Zhifang2，LI Xinlun2，CUI Li3*

1.Department of Endocrinology，Air Force Specialty Medical Center，PLA，Beijing 100142，China

2.Department of Rheumatology amp; Nephrology，Air Force Specialty Medical Center，PLA，Beijing 100142，China

3.Department of Sleep Medicine，Air Force Specialty Medical Center，PLA，Beijing 100142，China

*Corresponding author：CUI Li，Associate chief physician；E-mail：cuilikz@163.com

【Abstract】 Given the increasing global prevalence of gout，relevant diagnosis and management guidelines issued by gout societies of China and foreign countries will significantly guide the standardized diagnosis and management of gout. In 2015，the American College of Rheumatology and the European League Against Rheumatism jointly released the gout classification criteria，and then the European，American and Chinese gout diagnosis and treatment guidelines have been subsequently updated. We reviewed and compared the 2015—2020 Chinese，European，and US guidelines for the diagnosis and treatment of gout，offering guidance for clinical practice.

【Key words】 Gout；Guidebook；Diagnosis；Therapy

2020全球痛風流行病學數據顯示，近年來全球痛風發病率呈現逐漸升高的趨勢，并且隨著年齡的增長其患病率明顯增高［1］。不同種族人群高尿酸血癥患病率為2.6%～36.0%，痛風患病率為0.03%～15.30%，近年二者均呈現明顯上升和年輕化趨勢［1］。Meta分析結果顯示，中國高尿酸血癥總體患病率為13.3%，痛風總體患病率為1.1%［2］。痛風已成為常見疾病，對該病的規范化診治亟待加強。

2015年10月，美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）與歐洲抗風濕聯盟（European League of Against Rheumatism，EULAR）聯合發布了新版痛風分類標準［3］，近5年來國內外學會陸續對痛風的診治建議進行了更新［3-15］，見表1。本文對我國、歐洲、美國制定的痛風診療指南進行了梳理和對比，以供臨床實踐參考。

1 痛風的診斷

2015年ACR與EULAR發布的診斷痛風的金標準是關節滑囊或痛風結節中發現單鈉尿酸鹽結晶［3］。新標準進一步肯定了受累關節檢測到單鈉尿酸鹽結晶對痛風關節炎的診斷價值，納入了影像學改變作為痛風診斷的新標準，強調了血尿酸水平在確診痛風中的作用，并分別從臨床特點、實驗室檢查及影像學表現三個方面進行評分。新標準僅適用于至少發作過1次痛風，且在發作關節、滑囊或痛風結節中未找到尿酸鹽結晶者。該標準最高得分為23分，當得分≥8分時可診斷為痛風；該標準必須要進行血尿酸水平的檢測。ACR與EULAR制定的新版痛風分類標準可行，其靈敏度與特異度較既往的分類標準更高，分別為92%和89%。《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》［4］和《痛風診療規范》［5］（以下合稱為中國指南）均采用此標準。

2015年10月風濕病療效評估組織（Outcome Measures in Rheumatology，OMERACT）成立了超聲痛風組，并首次就痛風性關節炎的超聲下病變發布了國際共識［6］。痛風性關節炎超聲下病變包括：雙軌征、痛風石、聚集體、侵蝕。美國醫師協會（American College of Physicians，ACP）2016年11月發布的《急性痛風診斷臨床實踐指南》［7］指出，單憑雙能CT和超聲診斷痛風的證據尚不足。意大利風濕病學會（Italian Society of Rheumatology，SIR）的痛風診斷建議與ACP指南一致［8］。

2018年EULAR更新了痛風的診斷推薦［9］，提出痛風診斷分三步：第一步依賴于滑液或痛風石抽吸物中的單鈉尿酸鹽晶體識別；如果不可行，第二步基于高尿酸血癥和痛風的相關臨床特征進行臨床診斷；最后一步當痛風的臨床診斷不確定或不能識別晶體時，建議進行影像學檢查，特別是超聲或雙能CT檢查，以尋找單鈉尿酸鹽晶體沉積的影像學證據。

EULAR更新的《痛風診斷的循證建議》［9］中將痛風的病程分為臨床前期和痛風期，無癥狀高尿酸血癥及無癥狀單鈉尿酸鹽晶體沉積是臨床前期，痛風期包括痛風性關節炎發作期及發作間期、慢性痛風性關節炎期。《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》［4］提出了亞臨床痛風的概念，即無癥狀高尿酸血癥患者關節超聲、雙能CT或X線發現單鈉尿酸鹽晶體沉積和/或痛風性骨侵蝕。

綜上，結合國內外的指南推薦意見，痛風的診斷以關節腔或痛風石抽吸物晶體檢測為金標準，結合臨床表現、影像學檢查輔助診斷，同時注意篩查高尿酸血癥的危險因素，并對痛風患者的相關并發癥進行系統評估。血尿酸水平可作為痛風診斷的參考指標之一，但應在發作4周后（即發作間期）且還未行降尿酸治療的情況下進行檢測。隨著影像學技術的發展，有學者提出了亞臨床痛風的概念，為痛風的早期診斷及干預提供了基礎。

2 痛風的治療

2.1 飲食和生活方式 各個指南均推薦調整生活方式。在飲食方面，除ACP指南［10］指出嚴格的嘌呤限制飲食證據不足外，其他指南均鼓勵低脂、低糖、富含蔬菜和纖維的平衡飲食習慣，避免高嘌呤食物，鼓勵飲食中包含脫脂奶和／或低脂奶、黃豆和蔬菜來源的蛋白質、櫻桃。ACR指南［11］明確指出飲食對降尿酸的作用有限，但飲食不當會誘發痛風發作，所以仍建議痛風患者要進行飲食管理。ACR指南［11］對維生素C補充問題做了明確交代，對于痛風患者，無論疾病狀態如何，有條件地不推薦補充維生素C。英國風濕病學會（British Society for Rheumatology，BSR）指南［12］提出維生素C補充劑（500～1 500 mg/d）具有較弱的促尿酸排泄作用。

所有指南指出避免過度攝入酒精，限制高果糖飲料，鼓勵患者減重。有尿石癥病史的痛風患者，建議每天飲水量應超過2 L。EULAR指南［13］、SIR指南［8］及《痛風診療規范》［5］建議患者規律運動，另外SIR指南［8］建議患者戒煙。

生活方式干預是痛風治療的輔助手段。痛風患者常合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖等疾病，生活方式的改善雖然在降尿酸方面效果有限，但對并發疾病及痛風的誘發有預防作用。因此，建議痛風患者根據飲食及運動調整生活方式。

2.2 降尿酸治療（urate-lowering therapy，ULT）時機 BSR［12］、SIR［8］和中國［4-5］指南指出痛風ULT的起始時間是急性炎癥消失后，最好是痛風發作緩解后2周。ACR指南［11］有條件地推薦有明確ULT指征的痛風患者在急性痛風發作期間即可起始ULT，而不是急性發作緩解后再起始ULT。對傳統的ULT時機的挑戰可能是由于ULT初期痛風發作預防降低了ULT誘發痛風發作的風險，可能降低痛風發作后患者因癥狀緩解而不再就診的風險。ULT時機的選擇有待更多的循證證據支持。

2.3 ULT的適應證 ACR指南［11］明確指出：（1）發現1個或多個皮下痛風石，強烈推薦起始ULT。（2）對于由痛風引起的任何形式的放射學損傷，強烈推薦起始ULT。（3）痛風發作頻繁（≥2次/年），強烈推薦起始ULT。但對初發痛風、無癥狀高尿酸血癥的建議不一致。EULAR［13］、BSR［12］、SIR［8］和中國［4-5］指南推薦年輕（lt;40歲）或血尿酸水平gt;480 μmol/L，和/或伴有其他疾病（腎功能受損、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭）的痛風患者首次確診時給予ULT。ACP［10］和ACR［11］指南推薦對于首次痛風急性發作的患者，有條件地不推薦起始ULT。但ACR指南［11］對于首次發作且伴有中度至重度慢性腎臟疾病（CKD）（gt;3期）、血尿酸gt;9 mg/dl（535.5 μmol/L）或尿石癥的痛風患者，有條件推薦啟動ULT。ACP指南［10］對痛風發作不頻繁的患者不推薦進行長期ULT。國外指南［8，10-13］不推薦無癥狀高尿酸血癥患者進行ULT。我國指南［4-5］推薦無癥狀高尿酸血癥無合并癥者血尿酸水平≥540 μmol/L時起始ULT；合并高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害（CKD≥2期）者血尿酸水平≥480 μmol/L時即起始ULT。

總結各國ULT適應證：對于首次痛風發作、無癥狀高尿酸血癥是否需要啟動ULT治療存在不同建議。我國的指南相對更寬泛，治療更積極。相對寬泛的適應證是否對上述患者的預后更有益處，需要更多的循證證據支持。

2.4 ULT控制目標 2016年5月ACR首次提出了痛風的初步緩解標準［14］：血尿酸過去12個月內至少2次低于360 μmol/L；無痛風石；過去12個月內無復發；痛風所致疼痛值在過去12個月內至少2次lt;2分，且從未gt;2分；總體評價疾病活動度評分在過去12個月內至少2次lt;2分，且從未gt;2分（疼痛評分和疾病活動度評分應用10 cm可視化評分指數）。該標準不僅包含客觀的血尿酸值，也納入了患者的主觀評價，滿足上述全部標準時可判定患者為緩解。

2016年9月全球第一個痛風的達標治療（treat-to-target，T2T）推薦［15］問世，開啟了痛風治療領域目標治療的新紀元。ACP指南［10］發表時間早于T2T推薦，不建議進行頻繁地血尿酸監測，未明確設定ULT目標值。僅ACR指南［11］建議維持血尿酸lt;360 μmol/L，且不建議頻繁地進行血尿酸監測，其他指南均采用了T2T策略。其他指南［4-5，8，12-13］指出，出現痛風石、慢性痛風性關節炎或痛風性關節炎頻發者治療目標為血尿酸lt;300 μmol/L；不建議血尿酸降至180 μmol/L以下。ACR指南無意與先前的建議相抵觸或提出異議。有充分的證據表明，較低的血尿酸水平會加快痛風石溶解，并與較少的痛風發作相關，這表明較低的血尿酸水平對于較重的痛風患者可能更為可取［16-17］。然而，尚無臨床試驗數據支持此類患者維持較低血尿酸水平。各指南建議維持血尿酸水平持續達標，這可能意味著需要長期使用降尿酸藥物，但ACR指南［11］中未再強調終身ULT，而是有條件地推薦持續的ULT。對于臨床緩解的患者，ACR指南指出可以停藥或減藥，但是需要關注到隨著ULT停止，痛風癥狀、痛風石或關節損害會復發或加重。

綜上，ULT治療的目標是使血尿酸達標，根據多國指南建議維持血尿酸lt;360 μmol/L，是否采用更低的血尿酸目標有待循證證據支持。

2.5 ULT具體藥物的使用推薦 ACR指南［11］有條件地推薦東南亞裔（如中國漢族、朝鮮、泰國等）人群和非裔美國患者在起始別嘌醇治療前進行HLA-B*5801基因檢測；有條件地不推薦其他種族或民族患者檢測HLA-B*5801基因。有條件地推薦對于伴有心血管疾病（CVD）病史或新發CVD事件且正在使用非布司他的患者，如可獲得其他替代ULT藥物且符合指南中其他推薦，則改用其他ULT藥物。中國指南［4-5］鑒于尚無足夠證據證明非布司他增加亞裔人群心源性猝死風險，推薦非布司他也可以作為痛風患者的一線ULT藥物。中國指南［4-5］推薦苯溴馬隆也可作為痛風治療的一線藥物，但國外指南中均建議苯溴馬隆作為二線藥物。ACR指南［11］有條件地不推薦考慮使用或正在使用促尿酸排泄藥的痛風患者進行血尿酸檢查，有條件地不推薦接受促尿酸排泄藥治療的痛風患者堿化尿液，而是主張飲水即可。BSR［12］和中國［4-5］指南均建議堿化尿液。

不同國家或地區的不同人群，其種族不同，推薦的ULT藥物亦有所不同。亞裔患者由于HLA-B*5801基因的存在、超敏反應的發生風險限制了別嘌醇的使用。苯溴馬隆是中國常用的促尿酸排泄藥物，而該藥未在美國上市。堿化尿液是否如ACR指南所述對痛風患者并不需要也需更多的循證證據來明確。

2.6 ULT初期預防痛風發作 各國指南均推薦在ULT治療初期給予藥物治療以預防痛風發作。預防用藥的療程EULAR指南［13］、BSR指南［12］均建議6個月；ACP指南［10］建議至少8周，因為8周后停藥易復發，預防性用藥6個月后不易復發；ACR指南［11］及中國指南［4-5］

建議預防用藥至少維持3～6個月。小劑量秋水仙堿是一線推薦藥物。ACR指南［11］和SIR指南［8］將非甾體抗炎藥（NSAID）和糖皮質激素也作為一線推薦藥物，EULAR指南［13］、BSR指南［12］和中國指南［4-5］均推薦使用小劑量NSAID作為預防痛風發作的二線藥物，糖皮質激素可作為三線藥物。

各國指南推薦的ULT初期痛風發作預防的用藥種類一致，但在首選藥物及用藥療程方面不一致。臨床實踐中，需要結合患者實際情況合理使用預防用藥，用藥療程也許可參考血尿酸達標情況。

2.7 痛風急性發作期治療 對于痛風急性發作期止痛治療，各國指南均提出盡早治療，發作期間繼續已接受的降尿酸治療，不需停藥。在EULAR指南［13］和中國指南［4-5］中均提到了臥床休息、抬高患肢，BSR指南［12］和ACP指南［10-11］中均提到了冰敷。ACR指南［11］推薦首選藥物中包括糖皮質激素，而EULAR指南［13］和中國指南［4-5］建議首選秋水仙堿、NSAID。存在治療禁忌證或療效不佳時，再考慮短期糖皮質激素。關于秋水仙堿的劑量，各國指南一致推薦小劑量治療。

綜上，近5年國內外指南在痛風的診斷上基本一致，治療方面鑒于循證醫學證據是否充分、藥物是否上市及不同種族安全性的差異而略有不同。就痛風的治療細節而言，比如痛風的治療時機、非布司他的心血管安全性、是否需要堿化尿液等，可以根據我國國情開展臨床研究以獲得高質量的循證醫學證據以支撐指南的更新。

作者貢獻：張妲進行文章的構思與設計，撰寫論文；張妲、黃志芳進行文獻/資料收集；張妲、李新倫進行文獻/資料整理；黃志芳、李新倫、崔麗進行論文的修訂；崔麗負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2021-05-17；修回日期：2021-07-03）

（本文編輯：賈萌萌）