空腹手指末梢血糖在糖尿病及糖尿病前期篩查中的應(yīng)用價值研究

【摘要】 背景 近年來我國糖尿病患病率居高不下，且有大量未診斷的糖尿病及糖尿病前期患者亟待發(fā)現(xiàn)。確定穩(wěn)定、可靠的篩查方法有助于更加快速、有效地發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖尿病前期患者。目的 評價空腹手指末梢血糖（FFG）在糖尿病高危人群篩查中對糖尿病及糖尿病前期的篩檢效果。方法 2017年，根據(jù)上海市普陀區(qū)人口分布狀況，在10個社區(qū)進行分層整群抽樣調(diào)查。依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中的標(biāo)準(zhǔn)制定《上海市社區(qū)居民風(fēng)險評估表》，篩選糖尿病高危人群。糖尿病高危人群進一步行實驗室檢查，檢測FFG、空腹靜脈血糖（FVBG）并行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）以篩檢糖尿病及糖尿病前期人群。通過受試者工作特征（ROC）曲線、篩檢試驗效能表確定FFG篩檢糖尿病及糖尿病前期人群的最佳截斷值，并評價其應(yīng)用效果。結(jié)果 共篩選糖尿病高危人群13 057例，剔除108例未做FVBG檢測者，最終納入12 949例，其中糖尿病及糖尿病前期3 182例（24.57%）：糖尿病1 380例（10.66%），糖尿病前期1 802例（13.92%）。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，F(xiàn)FG與FVBG具有良好的相關(guān)性（rs=0.722，Plt;0.001）。FFG預(yù)測糖尿病及糖尿病前期的ROC曲線下面積為0.923 8。當(dāng)FFG以5.7 mmol/L為篩檢試驗截斷值時，約登指數(shù)最大（0.70），篩檢試驗的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和Kappa值分別為88.62%、81.10%、60.44%、95.63%和0.83。男、女性分析結(jié)果與整體分析結(jié)果一致，F(xiàn)FG截斷值均為5.7 mmol/L。不同年齡組分析結(jié)果與整體分析結(jié)果相近，F(xiàn)FG截斷值為5.6～5.8 mmol/L。結(jié)論 FFG快速、準(zhǔn)確、可靠、穩(wěn)定，可以作為糖尿病篩查中的預(yù)檢手段。推薦FFG篩檢糖尿病及糖尿病前期的截斷值為5.7 mmol/L，但可以根據(jù)篩檢需求在一定范圍內(nèi)進行調(diào)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病；糖尿病前期；空腹手指末梢血糖；篩查

【中圖分類號】 R 587.1 【文獻標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.021

宋榮維，于杰，吳春香，等．空腹手指末梢血糖在糖尿病及糖尿病前期篩查中的應(yīng)用價值研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2021，24（33）：4246-4250. ［www.chinagp.net］

SONG R W，YU J，WU C X，et al．Value of fasting fingerstick glucose as a screening test for diabetes and prediabetes［J］．Chinese General Practice，2021，24（33）：4246-4250.

Value of Fasting Fingerstick Glucose as a Screening Test for Diabetes and Prediabetes SONG Rongwei*，YU Jie，WU Chunxiang，ZHANG Xiayun，CAI Ning，WANG Zhongwang，WU Wenjing

Shanghai Putuo District Center for Disease Control amp; Prevention，Shanghai 200333，China

*Corresponding author：SONG Rongwei，Public health physician；E-mail：srw_rabbit@163.com

【Abstract】 Background The prevalence of diabetes remains high in China. What's more，there may be a large number of people who may have undiagnosed prediabetes or diabetes. Stable and reliable screening methods will help to identify diabetes and prediabetes patients more quickly and effectively. Objective To evaluate the effect of fasting fingerstick glucose（FFG） in the screening for diabetes and prediabetes in high-risk populations. Methods A stratified sampling survey was conducted in 10 communities of Shanghai's Putuo District according to the population distribution of the district in 2017. A questionnaire developed based on the 2017 Chinese Guidelines for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes was used for screening residents at high risk for diabetes，which named Diabetes Risk Assessment for Shanghai Community Residents. Then these high risk people underwent laboratory tests to measure FFG and fasting venous blood glucose （FVBG），and received oral glucose tolerance test to determine whether they had prediabetes or diabetes. ROC analysis and performance table of screening test were used to determine the optimal cut-off value of FFG for screening diabetes and prediabetes，and evaluate its effect. Results A total of 13 057 individuals at high risk for diabetes were identified，among whom 108 cases without FVBG were excluded，and the other 12 949 cases were finally included，including 3 182 （24.57%） diagnosed with diabetes and prediabetes〔1 380 （10.66%） with diabetes，and 1 802 （13.92%） with prediabetes〕. There was a strong correlation between FFG and FVBG（rs=0.722，Plt;0.001）. The ROC analysis showed that the AUC of FFG to predict diabetes and prediabetes was 0.923 8. When 5.7 mmol/L was taken as the cut-off value of the FVBG test，the Youden Index reached the largest value （0.70），and the sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and Kappa value were 88.62%，81.10%，60.44%，95.63% and 0.83，respectively. The cut-off value of FFG in diagnosing diabetes and prediabetes was 5.7 mmol/L either in men or women，and that ranged 5.6-5.8 mmol/L in different age groups，all were similar to that for the overall population. Conclusion FFG measurement is a rapid，accurate，reliable and stable test and has high potential to be used as a pre-screening for diabetes and prediabetes. The recommended cut-off value of FFG for screening for diabetes and prediabetes is 5.7 mmol/L，but it could be adjusted within a certain range according to needs of screening.

【Key words】 Diabetes mellitus；Prediabetic state；Fasting fingerstick glucose；Screening

糖尿病是一組由胰島素絕對或相對分泌不足和/或外周組織對胰島素敏感性降低導(dǎo)致的以血糖升高為主要特點的代謝性疾病［1］。糖尿病前期是處于糖尿病和血糖正常之間的中間狀態(tài)。糖尿病國際聯(lián)盟全球糖尿病地圖（IDF Diabetes Atlas）（第9版）顯示：2019年全球約有4.63億成年糖尿病患者，3.73億糖尿病前期患者，而有一半的糖尿病患者尚未得到診斷［2］。我國是全球糖尿病患病率較高的國家之一，2017年全國糖尿病調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國成年人糖尿病患病率已達12.8%，糖尿病前期患病率高達35.2%［3］。《2013上海市慢性病及其危險因素監(jiān)測報告》［4］顯示，上海市35歲以上居民糖尿病患病率為17.57%。長期、慢性高血糖會導(dǎo)致多種慢性并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜、腎臟、周圍神經(jīng)及外周血管病變，嚴重者可引起失明、腎衰竭、腦血管意外等，嚴重影響患者生命安全，而我國糖尿病患者中約54%尚未明確診斷［3］。糖尿病及糖尿病前期的診斷以空腹靜脈血糖（FVBG）結(jié)合口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2 h血糖為金標(biāo)準(zhǔn)，但OGTT過程相對煩瑣，對患者和工作人員要求均較高，直接采用OGTT進行人群篩檢人力物力耗費巨大。空腹手指末梢血糖（FFG）測定簡便、快速，為糖尿病篩查提供了新的思路和方法。本研究在糖尿病高危人群中加入FFG作為初篩方法，旨在評估其在糖尿病及糖尿病前期篩查中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究依托于2017年上海市普陀區(qū)常住居民糖尿病高危人群篩查進行。根據(jù)普陀區(qū)人口分布狀況，在普陀區(qū)10個社區(qū)中每個社區(qū)選取1～2個居委會進行分層整群抽樣調(diào)查。初始篩查45 469例，通過問卷調(diào)查篩選出糖尿病高危人群13 057例，剔除108例未做FVBG檢測者，最終得到研究對象12 949例。

1.2 糖尿病高危人群標(biāo)準(zhǔn) 按照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［5］中的標(biāo)準(zhǔn)，具有下列任何一項及以上的危險因素者即為糖尿病高危人群：（1）年齡≥40歲；（2）有糖調(diào)節(jié)受損史；（3）超重/肥胖/中心性肥胖；（4）靜坐生活方式；（5）一級親屬中有2型糖尿病家族史；（6）女性有巨大兒生產(chǎn)史；（7）高血壓或正在接受降壓治療；（8）血脂異常或正在接受調(diào)脂治療；（9）患有動脈粥樣硬化性心腦血管疾病；（10）有一過性類固醇糖尿病病史；（11）患有多囊卵巢綜合征（PCOS）；（12）長期接受抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物治療。本研究所用《上海市社區(qū)居民風(fēng)險評估表》根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）糖尿病：FVBG≥7.0 mmol/L或OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L；（2）糖尿病前期：①糖耐量受損（IGT）：FVBGlt;7.0 mmol/L，且7.8 mmol/L≤OGTT 2 h血糖lt;11.1 mmol/L；②空腹血糖受損（IFG）：6.1 mmol/L

≤FVBGlt;7.0 mmol/L，且OGTT 2 h血糖lt;7.8 mmol/L；（3）FVBG正常：FFG和FVBGlt;6.1 mmol/L，未做OGTT試驗；（4）血糖正常：FVBGlt;6.1 mmol/L，且OGTT 2 h血糖lt;7.8 mmol/L。研究病例包括糖尿病及糖尿病前期；研究對照為空腹血糖正常和血糖正常。根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果：空腹血糖正常人群雖未進行OGTT試驗，但可根據(jù)已有數(shù)據(jù)推測糖尿病患病率lt;2.5%，糖尿病前期患病率lt;2.5%，與血糖正常人群共同作為糖尿病及糖尿病前期人群的對照人群，誤差率低于5%。

1.4 篩查方法 本研究首先根據(jù)《上海市社區(qū)居民風(fēng)險評估表》對社區(qū)居民糖尿病風(fēng)險進行評估，評估結(jié)果為糖尿病高危人群的社區(qū)居民進一步行實驗室檢查。實驗室檢查同時檢測FFG和FVBG，然后根據(jù)FFG檢測結(jié)果判定是否進行OGTT：當(dāng)FFGlt;5.6 mmol/L時，自愿選擇是否進行OGTT；當(dāng)5.6 mmol/L≤FFGlt;8.0 mmol/L時，進行OGTT；當(dāng)FFG≥8.0 mmol/L時，不進行OGTT［7］。

FFG檢測方法：常選擇無名指，檢測時先用酒精棉球消毒，然后用一次性采血針穿刺，讓血液自然流出，用消毒棉球輕輕拭去第一滴血，待酒精揮發(fā)后，將血液滴在血糖儀配套的血糖檢測試紙條上，然后放在血糖儀中讀取數(shù)值；用干棉球壓住穿刺部位，叮囑采血對象按壓2～3 min。本研究采用雅培Freestyle Optium Neo血糖儀進行FFG檢測，篩查現(xiàn)場所用血糖儀在篩查開始前進行了統(tǒng)一校正。操作人員均為具備實驗室檢測資格的醫(yī)護人員，經(jīng)過市、區(qū)兩級培訓(xùn)，熟練掌握FFG檢測方法。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0和SAS 9.4軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用（±s）表示；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。通過繪制受試者工作特征（ROC）曲線及ROC曲線下面積（AUC）判定FFG對糖尿病及糖尿病前期的判斷效果，采用靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Kappa值、約登指數(shù)（YI）評價FFG在各截斷值下篩檢糖尿病及糖尿病前期的效能。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本研究共納入研究對象12 949例，其中男

6 053例（46.74%），女6 896例（53.26%）；年齡24～95歲，平均年齡（57.9±11.2）歲，lt;35歲者119例（0.92%），35～44歲者2 081例（16.07%），45～54歲者2 501例（19.31%），55～64歲者4 865例（37.57%），65歲及以上者3 383例（26.13%）；婚姻狀況：已婚11 338例（87.56%），未婚474例（3.66%），離異或喪偶520例（4.02%），未說明婚姻狀況者617例（4.76%）；文化程度：大學(xué)及以上1 293例（9.99%），高中及大專4 446例（34.33%），初中及中專

5 337例（41.22%），小學(xué)1 072例（8.28%），未說明文化程度者801例（6.19%）。

研究對象中糖尿病及糖尿病前期共3 182例（24.57%），其中糖尿病1 380例（10.66%），糖尿病前期1 802例（13.92%）。男性共檢出糖尿病及糖尿病前期1 614例，占男性總?cè)巳旱?6.66%，其中糖尿病742例（12.26%），糖尿病前期872例（14.41%）；女性共檢出糖尿病及糖尿病前期1 568例，占女性總?cè)巳旱?2.74%，其中糖尿病638例（9.25%），糖尿病前期930例（13.49%）。男性糖尿病及糖尿病前期患病率高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=1.24，95%CI（1.14，1.34），χ2=26.82，Plt;0.000 1〕，見表1。

不同年齡組糖尿病及糖尿病前期患病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=408.04，Plt;0.000 1）；35～44歲、45～54歲、55～64歲、65歲及以上者糖尿病及糖尿病前期患病率分別是35歲及以下者的1.95〔95%CI（0.94，4.04）〕倍、3.10〔95%CI（1.50，6.39）〕倍、5.22〔95%CI（2.54，10.73）〕倍、6.98〔95%CI（3.39，14.35）〕倍，見表1。

2.2 FFG、FVBG及FVBG與FFG的差值（靜-末差）的分布 對研究對象的FFG、FVBG及靜-末差進行正態(tài)性檢驗，三者均不符合正態(tài)分布（Kolmogorov-Smirnov擬合優(yōu)度檢驗，Prgt;D，Plt;0.01），具體數(shù)值見表2。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，F(xiàn)FG與FVBG存在直線相關(guān)關(guān)系（rs=0.722，Plt;0.001）。

2.3 以FFG作為初篩手段的效能 以FVBG及OGTT 2 h血糖作為診斷糖尿病及糖尿病前期的金標(biāo)準(zhǔn)，以FFG作為檢驗變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示AUC=0.9238（圖1）。

以不同F(xiàn)FG作為截斷值，進行糖尿病及糖尿病前期篩查，所得到的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Kappa值及YI見表3。當(dāng)以5.7 mmol/L為截斷值篩檢糖尿病及糖尿病前期時，YI達到最大值，此時靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Kappa值分別為88.62%、81.10%、60.44%、95.63%、0.83。男性和女性的分析結(jié)果與總體分析結(jié)果一致，YI值均在FFG截斷值為5.7 mmol/L時最大。分年齡組分析結(jié)果顯示，當(dāng)年齡lt;45歲及≥65歲時，YI在5.6 mmol/L時達到最大值；而在年齡為45～54歲及55～64歲時，YI分別在5.8 mmol/L和5.7 mmol/L時達到最大值。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，上海市普陀區(qū)糖尿病高危人群糖尿病患病率為10.66%，糖尿病前期患病率為13.92%，低于全國及浙江寧波等地結(jié)果［3，8］。糖尿病給社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，據(jù)統(tǒng)計，其所產(chǎn)生的醫(yī)療費用約占全球醫(yī)療費用的10%［2］。糖尿病發(fā)病隱匿，早期不易察覺，一般糖尿病從發(fā)病到臨床診斷約需要經(jīng)過6年［9］，而我國未診斷糖尿病患者比例高達54%［3］。歐洲心臟病學(xué)會一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者在心臟事件發(fā)生時約22%伴隨未確診的糖尿病［10］。對新診斷糖尿病患者進行嚴格的血糖控制可以顯著延緩糖尿病進程，減少微血管病變、心肌梗死乃至死亡的發(fā)生［11］。因此，對糖尿病進行早期診斷和治療，是有效延長糖尿病患者生存時間、減少并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

糖尿病前期包括IFG和IGT，是介于血糖正常與糖尿病之間的中間狀態(tài)。研究表明，IGT患者中每年約有11%進展為2型糖尿病［12］；而糖尿病前期患者在未來3年內(nèi)進展為糖尿病的概率高達23.42%，遠高于血糖正常人群（1.99%）［13］。一項隨訪時間長達20年的隊列研究表明，通過改變生活方式，可以有效降低IGT患者糖尿病的發(fā)生率，減緩甚至扭轉(zhuǎn)患者進入糖尿病的進程［12］。因此，通過有效的篩檢手段發(fā)現(xiàn)人群中的糖尿病及糖尿病前期患者，并對其進行干預(yù)和管理將成為防治糖尿病的重要途徑。

美國糖尿病篩查指南推薦先通過危險因素評分篩選患者，再進一步行血糖檢測篩查［14］。我國糖尿病防治指南也指出：防治2型糖尿病應(yīng)在高危人群中開展篩查和健康干預(yù)［5］。本研究按照我國糖尿病防治指南中高危人群的界定方法，確定研究對象并對其進行了初步篩選［15］。

FFG檢測為微創(chuàng)檢測方法，操作簡便快速，可以在篩檢現(xiàn)場立刻得到檢測結(jié)果。多項研究表明FFG與FVBG高度相關(guān)［16-17］。本研究通過Spearman秩相關(guān)分析進一步驗證了FFG與FVBG的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)rs達0.722。本研究發(fā)現(xiàn)以5.7 mmol/L作為FFG的截斷值時，達到ROC曲線切點位置，此時YI達到最大值，篩檢試驗的靈敏度和特異度均達到了80%以上，且Kappa值達0.83，說明篩檢試驗一致性良好，F(xiàn)FG對于糖尿病及糖尿病前期具有較高的篩檢價值，與以往研究結(jié)果一致［16，17-19］。有研究表明，高患病預(yù)測有助于提高患者參與檢測/試驗的依從性［20］。本研究中，以FFG≥5.7 mmol/L為FFG的截斷值時，篩檢試驗陽性預(yù)測值為60.44%，也就是每10例通過FFG篩檢陽性的患者中有6例會確診為糖尿病或者糖尿病前期，在研究人群患病率為24.57%的情況下，篩檢試驗將OGTT效率提高了約2.5倍。此外，雖然研究人群中不同性別、不同年齡組間糖尿病及糖尿病前期患病率差異較大，但FFG篩檢糖尿病及糖尿病前期的截斷值卻相同或非常相近，說明FFG篩檢糖尿病及糖尿病前期具有較高的穩(wěn)定性，不因患病率的改變而大幅度改變，適用于不同危險度人群的篩檢。

采用FFG篩檢糖尿病及糖尿病前期，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)本研究結(jié)果可以看出，F(xiàn)FG檢測結(jié)果是一個連續(xù)性的結(jié)果，且在一定范圍具有較好的一致性和可靠性，因此截斷值的選取具有一定的靈活性，可根據(jù)篩檢目的、人力物力等情況進行適當(dāng)調(diào)整，甚至可以根據(jù)實際需要對FFG分多段進行后續(xù)檢查及管理。

綜上所述，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖尿病前期是控制糖尿病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，F(xiàn)FG檢測快速、準(zhǔn)確、穩(wěn)定，可以作為糖尿病篩查的預(yù)檢手段。FFG篩檢糖尿病及糖尿病前期的推薦截斷值為5.7 mmol/L，但可以根據(jù)篩檢需求在一定范圍進行調(diào)節(jié)。由于本研究為篩檢截斷值選取研究，研究所得截斷值仍需在不同人群中進一步驗證；此外，受限于研究條件，本研究未進行糖化血紅蛋白檢測，F(xiàn)FG與糖化血紅蛋白之間的關(guān)系仍有待進一步研究。

作者貢獻：宋榮維、吳春香進行文章的構(gòu)思與研究的設(shè)計；宋榮維、于杰、吳春香進行研究的實施與可行性分析；于杰、王中王、吳雯靜進行數(shù)據(jù)收集；宋榮維、蔡寧進行數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計學(xué)處理；宋榮維、于杰進行結(jié)果的分析與解釋；宋榮維撰寫論文，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；宋榮維、吳春香、張夏蕓進行論文的修訂，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2021-04-08；修回日期：2021-06-20）

（本文編輯：賈萌萌）