高敏肌鈣蛋白監測對關節置換術患者術后心肌損傷的預測價值

盧澤安 曾文聰 梅 超 紀浩聰

（惠州市第一人民醫院，廣東 惠州516003）

全髖關節和膝關節置換術在圍手術期使心臟事件發生的風險明顯增加[1]。非心臟手術患者術后的心肌損傷（myocardial injury after non -cardiac surgery，MINS）是一種與常規心肌梗死不同的病理生理學的新臨床概念，與心肌供需不匹配導致的應激性缺血有關[2]，且不易被發現[3]。然而，由于胸痛癥狀可能不典型或者不顯著，多達80%的心肌梗死未被充分診斷[4-5]。因此，臨床上需要一種更積極的診斷和治療方法。圍手術期高敏肌鈣蛋白監測是一種簡單且經濟有效的方法，對診斷MINS 至關重要[6]。但是，對于臨床常見的具有心血管危險因素的患者，進行關節置換術圍術期MINS 的發生率以及其預后價值尚有待研究。

本研究對166 例在患有一種或多種心臟危險因素的置換手術患者進行了前瞻性的觀察研究，旨在調查具有心血管病疾病風險患者行膝關節和髖關節置換術后出現高敏肌鈣蛋白升高的發生率、高敏肌鈣蛋白升高的危險因素以及其對預后的影響，以期提高在該人群進行圍術期高敏肌鈣蛋白監測的認識，并提供早期的最佳醫療干預措施，降低心血管主要事件的發病率和死亡率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院醫院倫理會批準，對在我院166 例具有一種或多種心臟危險因素的關節置換手術患者進行單中心前瞻性觀察性研究。無高敏肌鈣蛋白升高為對照組，高敏肌鈣蛋白升高為觀察組。

前瞻隊列的入選標準為：（1）年齡>45 歲；（2）簽署知情同意書愿意加入本研究；（3）至少具有以下主要心臟危險因素之一：糖尿病、周圍性動脈疾病、充血性心力衰竭住院史、心肌梗死史、冠狀動脈搭橋術或經皮冠狀動脈成形術、腎臟病史功能不全（定義為術前肌酐>150μmol/L）、腦血管事件史、左心室功能中度或差（定義為左心室射血分數）<55%），或以下冠心病的次要危險因素中的兩個：年齡> 70 歲，高血壓，高膽固醇血癥，短暫性腦缺血發作的歷史，慢性阻塞性肺疾病，吸煙或功能低下（身體活動能力不超過4 個代謝當量）。排除標準為：患者沒有簽署知情同意書、術前出現TNT 升高或急性心肌梗死。

1.2 方 法

1.2.1 術前評估和麻醉宣教 麻醉醫師在術前確定患者各項檢驗、檢查報告是否齊全，并對患者病情進行評估，特別是根據術前心血管危險因素，評估手術風險，必要時請心內科會診評估圍術期心血管風險。與患者及其家屬面對面交流，對其恐懼心理、認知缺乏等情況，進行針對性指導，與此同時，介紹麻醉方法及麻醉過程，消除其擔憂和恐懼心理。告知其圍術期需要注意的問題，幫助其建立信心。

1.2.2 麻醉方法的選擇及術中并發癥的處理 麻醉前30min 兩組患者均統一肌肉注射阿托品0.5mg，入手術室開放上肢靜脈，滴注乳酸林格氏液500mL/h。患者優選腰-硬聯合麻醉，擺放側臥位，穿刺點選擇L2-L3 或L3-L4，硬膜外間隙穿刺成功后行內針腰穿，如觀察到腦脊液流出，則推入1.5-3mL 等比重0.5%羅哌卡因，置管備用；如患者意愿或有椎管內麻醉禁忌證時采用全身麻醉加氣管插管。所有病例根據患者需求行周圍神經阻滯和（或）靜脈自控鎮痛。

術中進行生命體征常規監測，包括心電圖、指脈血氧飽和度、無創血壓、體溫和尿量監測。通過補充血容量和/或泵注去甲腎上腺素調節血壓，高血壓患者維持平均動脈壓（MAP）≥75mmHg，非高血壓患者維持血壓≥100/60mmHg。心動過緩（<50 次/min）時，靜脈注射阿托品提高心率；血壓超過160/100mmHg 時，泵注硝酸甘油控制血壓；心率>100 次/min 時加用艾司洛爾控制心動過速。

1.2.3 圍手術期監測方案 術前、術后第1d 和第3d 復查高敏肌鈣蛋白（high sensitivity troponin T，hsTNT）。診斷標準按照MINS 的標準，hsTNT 升高大于0.03ng/mL[7]。術前檢查血尿便常規、肝腎功能、電解質等評估指標。

1.3 觀察指標

觀察指標包含行置換手術患者的人口學資料、合并疾病情況、術前常規及生化檢查、圍術期臨床指標等。

對患者進行3 個月的隨訪。分析術后3 個月隨訪的主要心血管事件（包括急性左心衰、急性冠脈綜合征、缺血驅動的血運重建、死亡以及事件復合終點）與術后高敏肌鈣蛋白升高的相關性。

1.4 統計學分析

SPSS20.0 統計學軟件對所有數據進行處理分析。對人口統計學，病史，術前危險因素，術中變量和術后數據進行單變量分析。連續變量采用均數±標準差表示，分類變量采用n（%）表示。卡方檢驗用于分類變量的分析。在連續變量的分析中使用了獨立樣本的t檢驗。然后選擇單變量分析中P<0.05 的變量，將其納入多元logistic 回歸模型。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

對比對照組與觀察組一般資料發現，觀察組具有更高的糖尿病、冠心病或腦卒中的病史，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術前血紅蛋白水平更低，差異有統計學意義（P<0.05），關節手術類型具有組間差異，全髖關節手術在觀察組比率更高，觀察組的ASA 分級更高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組一般資料比較[n(%)/±s]

項目年齡（歲）男性吸煙肥胖高血壓病史糖尿病病史高脂血癥慢性心力衰竭病史房顫病史冠心病病史卒中病史COPD 病史術前心率（次/min）術前收縮壓（mmHg）術前舒張壓（mmHg）術前血紅蛋白（g/L）eGFR[mL/min/（1.73m2）]關節手術類型ASA 評分45-64 65-74≥75半髖關節置換全髖關節置換全膝關節置換IⅡⅢⅣ對照組（n=138）27（19.57）50（36.23）61（44.2）52（37.68）18（13.04）10（7.25）72（52.17）18（13.04）29（21.01）10（7.25）8（5.8）15（10.87）6（4.35）11（7.97）73.5±8.9 138.6±12.7 78.9±6.8 115.7±18.6 96.7±13.5 55（39.86）30（21.74）52（37.68）6（4.35）59（42.75）67（48.55）6（4.35）觀察組（n=28）4（14.29）6（21.43）18（64.29）14（50）7（25）3（10.71）19（67.86）8（28.57）6（21.43）2（7.14）2（7.14）8（28.57）5（17.86）4（14.29）76.6±10.2 141.2±14.9 81.3±12.74 102.5±11.4 91.2±19.2 6（21.43）13（46.43）10（35.71）0（0）5（17.86）18（64.29）5（17.86）χ2/t值3.832 1.475 1.751 0.056 2.312 4.249 0.042 0.145 0.026 4.718 6.866 0.492 1.639 0.958 1.432 3.615 1.818 7.401 P 值0.147 0.225 0.186 0.813 0.128 0.039 0.838 0.703 0.871 0.030 0.009 0.483 0.103 0.339 0.154<0.001 0.071 0.023 11.130 0.007

2.2 術后高敏肌鈣蛋白升高的危險因素

通過logistics 回歸分析，發現術后出現高敏肌鈣蛋白升高的獨立危險因素為：糖尿病病史、冠心病病史、腦卒中病史、術前血紅蛋白、全髖關節置換術、ASA 評分。見表2。

表2 高敏肌鈣蛋白升高的危險因素

2.3 高敏肌鈣蛋白升高與心血管事件相關性

術后3 個月隨訪的主要心血管事件，觀察組（術后高敏肌鈣蛋白升高組）急性左心衰發生率14.29%，急性冠脈綜合征發生率17.86%，缺血驅動的血運重建發生率14.29%、死亡發生率10.71%以及事件復合終點發生率21.43%分別高于對照組的急性左心衰發生率2.9%，急性冠脈綜合征發生率2.17%，缺血驅動的血運重建發生率1.45%、死亡發生率1.45%以及事件復合終點發生率3.62%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 術后肌鈣升高與3 個月隨訪主要心血管事件的相關性[n(%)]

3 討 論

研究報道，許多接受關節置換術的患者有多種合并癥，他們罹患MINS 的風險增加。此外，還有研究顯示，MINS 患者死亡風險增加約3.6 倍，MINS 是手術患者死亡的首要原因[8]。然而，非MINS 在臨床上因缺乏明顯癥狀而常被忽略，不易被發現。文獻報道，有93.1%MINS 和68.0%心肌梗死患者因缺少典型臨床癥狀或心電圖改變，而被延遲診斷或誤診[9]。常規的肌鈣蛋白檢測敏感性相對較差，尤其部分MINS 患者的缺少典型臨床癥狀或心電圖改變時，檢測結果為陰性，容易延誤診斷甚至誤診，不利于患者的早期診斷、風險評估和預后評估。因此，臨床上需要一種更積極的診斷方法來評估患有各種心臟危險因素的髖或膝置換患者中發生術后心肌損害的可能。

高敏肌鈣蛋白目前在臨床上的應用越來越多[10]。它對心肌損傷檢測的敏感度和特異性高、變異性小，有助于MINS 的早期發現和診斷。高敏肌鈣蛋白的監測可以監測到傳統方法不能發現的肌鈣蛋白水平，目前高敏肌鈣蛋白在冠心病急性冠脈綜合征中地位越來越重要。于此同時，一些研究也探索圍手術期監測高敏肌鈣蛋白水平對于診斷MINS 的意義和臨床價值。

我們的結果提示：術后出現高敏肌鈣蛋白升高心肌損害的發生率為16.8%。觀察組患者具有更高的糖尿病、冠心病或腦卒中的病史（P<0.05）；關節手術類型具有組間差異，全髖關節置換手術在觀察組比率更高；觀察組的ASA 分級更高（P<0.05）。通過logistics 回歸分析，發現術后出現高敏肌鈣蛋白升高的獨立危險因素為：糖尿病病史、冠心病病史、腦卒中病史、全髖關節置換術、ASA 評分。MINS 的發生機制目前不明確，研究發現，MINS 的發生與圍手術期多種因素相關[11]：低血壓、心動過速、出血量、血液高凝、低氧血癥、低體溫、感染、術后鎮痛不足等。手術應激增加心肌細胞氧耗；高血壓或低血壓、貧血、循環血容量不足、心律失常、缺氧、冠狀動脈痙攣或栓塞等因素導致心肌氧供減少。對于存在糖尿病、冠心病、腦卒中及更高ASA 評分的患者來說，由于既往存在血管病變、血管狹窄、內皮功能不全等因素，使得心臟對于缺血缺氧的耐受性下降，進而導致了患者更容易出現術后高敏肌鈣蛋白升高。

我們的研究發現術后3 個月隨訪的主要心血管事件（包括急性左心衰、急性冠脈綜合征、缺血驅動的血運重建、死亡以及事件復合終點）與術后高敏肌鈣蛋白顯著相關。與VISION 研究結果相近，VISION研究發現：與高敏肌鈣蛋白正常組相比，術后高敏肌鈣蛋白升高與術后30d 死亡顯著相關，且術后高敏肌鈣蛋白水平越高術后死亡風險越高[12]。即便僅僅有高敏肌鈣蛋白升高，不伴有心肌缺血癥狀或心電圖改變，也與術后30d 病死率相關（校正風險比3.20，95%置信區間2.37-4.32）。這對于圍術期醫學科醫生來說，通過患者的圍術期高敏肌鈣蛋白變化情況，可以有助于評估患者術后主要心血管不良事件的風險，有望更及時、更積極的監護和治療改善患者圍術期預后。

本研究為單中心觀察性研究，因樣本量受限、不可避免存在可能偏倚，同時，高敏肌鈣蛋白的監測為術前、術后1d 和3d 三次，未能監測個別情況下晚期的心肌損害引起的高敏肌鈣蛋白改變情況。本研究入選患者為至少存在一種心血管危險因素的患者，研究結論可能不能簡單向普通人群推廣。但是，作為規范的前瞻性、連續入選的觀察性研究，研究結果對臨床應用仍有重要提示。

綜上所述，術后高敏肌鈣蛋白監測是一種廉價，可靠的方法。它可用來評估非心臟手術患者術后的心肌損傷及術后心血管不良事件的風險。