妊娠期心房顫動

何旭瑜 梁倍嘉

（廣東省人民醫(yī)院·廣東省醫(yī)學科學院·廣東省心血管病研究所，廣東 廣州510080）

房顫是一種常見的持續(xù)性心律失常，常見表現(xiàn)為心悸、胸痛、呼吸困難、乏力頭暈，由于血流淤滯，還有栓塞的風險。既往無房顫和無基礎心臟病的女性在妊娠時極少發(fā)生房顫[1]，多見于有結(jié)構(gòu)性心臟病[2]（如風濕性心臟病、心臟瓣膜病、肥厚型心肌病、圍生期心肌病、先天性心臟病）及甲亢等人群。.妊娠期一旦診斷房顫，應該行完整的臨床評估，包括全面病史采集、心臟體格檢查、心電圖和經(jīng)胸壁超聲心動圖尋找有無結(jié)構(gòu)性心臟病證據(jù)。治療如下：

1 抗凝治療

妊娠本身就是一種血栓前狀態(tài)，其開始抗凝的門檻常低于非妊娠狀態(tài)。目前尚無妊娠期標準抗凝方案，應根據(jù)具體情況選擇抗凝治療。CHA2DS2-VASc 評分低下的非瓣膜病性房顫孕婦和孤立性房顫孕婦，可能無需治療；血栓形成風險較高孕婦需考慮抗凝治療，抗凝藥物的選用需要考慮懷孕時期。妊娠前3 個月和最后1 個月，可考慮使用低分子量肝素，因為其不通過胎盤[3]。因為存在致畸作用，華法林應當避免用于妊娠的前三個月，并避免用于分娩前2-4 周以免胎兒出血，可考慮在妊娠的4-6 個月至產(chǎn)前1 個月使用，在此期間可以考慮使用低分子量肝素。新型口服抗凝劑在大劑量時可能有胎兒毒性，目前尚無妊娠期用藥安全數(shù)據(jù)，因此也不推薦用于妊娠期[4]。

2 節(jié)律控制

2.1 藥物復律：妊娠AF 患者的節(jié)律控制治療僅有病例研究報道。胺碘酮對胎兒有嚴重副作用，僅考慮用于緊急情況。氟卡尼和索他洛爾均可用于胎兒心律失常的轉(zhuǎn)復，并且沒有嚴重副作用，因此對治療母體癥狀性AF 可能也是安全的[5]。

2.2 電復律：在血流動力學不穩(wěn)定或房顫伴預激綜合征的情況下，建議立即電復律。雖然該治療有誘導胎兒心律失常的理論風險，但胎兒發(fā)生顫動閾值高且到達胎兒的能量很小，因此該風險極小[6]。盡管如此，由于報道過因胎兒心律失常而行緊急剖宮產(chǎn)的病例，所以還是推薦監(jiān)測胎心節(jié)律[7]。晚期妊娠時，考慮到妊娠期氣道更困難以及胃內(nèi)容物誤吸風險增加，一些醫(yī)生首選在全麻插管下行心臟電復律。

2.3 導管消融術(shù)：藥物控制不佳的癥狀性心律失常患者應該考慮在妊娠前行消融治療。由于消融需要透視，妊娠期通常避免開展這種治療。對于妊娠期新發(fā)適合射頻消融治療的心律失常，或既存心律失常惡化，一般推遲射頻消融到分娩后。這類操作可能使胎兒暴露于電離輻射，一般不在妊娠期開展。

3 控制心室率

β-受體阻滯劑（如美托洛爾和比索洛爾）一般是安全的，目前使用較多，建議作為首選[8]，阿替洛爾可能致畸，不建議使用。在妊娠前三個月，β-受體阻滯劑有引起胎兒宮內(nèi)生長受限的風險，使用時需小心。如果β-阻滯劑無效，可考慮地高辛或非二氫吡啶類鈣拮抗劑進行心率控制。