縣域醫共體醫療同質化管理實踐與思考

丁乙芳，李群，吳銀姬

南京市溧水區人民醫院，江蘇 南京 211200

2018年,江蘇省加快推進緊密型醫聯體建設試點工作，分別確定市域縱向緊密型醫聯體試點單位和縣域醫共體試點地區各13個，將南京市溧水區醫共體列為縣域醫共體省級聯系點之一[1]。溧水區人民醫院是該區域內服務人口較多、技術實力較強、醫療規模較大的公立醫院，醫院緊跟醫改步伐，在一系列政策指導下，作為牽頭醫院與6家基層醫療機構結成醫共體，對醫共體建設工作進行積極的探索和嘗試，采用多元化管理方式，在醫共體模式下開展醫療同質化管理，促進成員單位醫療管理水平和服務質量提高，取得一定成效。

1 溧水區人民醫院醫共體建設的背景

溧水地處南京市中南部，下轄白馬、和鳳、晶橋3個鎮以及永陽、東屏、柘塘、石湫、洪藍5個街道，分別對應白馬、和鳳、晶橋、柘塘及石湫5個中心衛生院和永陽、東屏、洪藍3個街鎮衛生院(社區衛生服務中心)，共擁有91個村衛生室(社區衛生服務站)。溧水區人民醫院原名溧水縣人民醫院，在2013年經國務院、省政府批準撤縣劃區后更名為區人民醫院(二級甲等醫院)。醫院于2015年與東南大學附屬中大醫院合作共建成為中大醫院溧水分院，2017年在當地政府主導下，與中大醫院進一步深化合作，推動兩院一體化管理、融合式發展。自兩院緊密型合作以來，中大醫院向溧水區人民醫院派駐醫療專家及管理團隊，使得溧水區人民醫院在學科建設、醫療技術水平、學術交流、人才引進、規范性管理等方面取得顯著進步，社會評價明顯提高，區人民醫院于2019年6月升級為三級醫院。

醫院認真落實有關醫聯體建設的各項精神，作為縣域核心醫院，以三甲醫院(中大醫院)為支撐，積極探索醫共體建設之路，在2017年就與晶橋、石湫、白馬、洪藍、東屏、永陽等6家基層醫療機構建立了幫扶關系。2019年3月，江蘇省衛健委在醫聯體建設規劃中指出縣域要以鄉鎮、村為單位，劃分為若干個網格，每個網格由一個縣域醫共體負責，實現分區包段[2]。溧水區人民院與6家基層衛生機構以1+6形式建立網格之一——溧水區人民醫院醫共體(如圖1所示)。

圖1 溧水區人民醫院醫共體網格圖

2 醫共體醫療同質化管理的實踐

溧水區人民醫院醫共體先后組建醫共體理事會、監事會，制定醫共體章程、醫共體建設工作實施方案。醫共體集團推行核心醫院院區管理模式，各成員單位獨立法人地位不變，功能定位不變，人員身份不變，資產權屬關系不變，增掛“溧水區人民醫院某院區”牌子。核心醫院對各院區實行統一業務管理，在包括醫療、護理、院感、藥事等各項業務中采用與核心醫院一致的質量控制標準，期望實現醫共體集團的同質化管理目標。尤其為促成醫療上的同質化管理，實施了諸多措施，更不乏一些創新之舉，使得基層醫療服務能力得到有效提升，百姓受益。

2.1 引導醫療技術下沉，設立博士工作站

醫共體集團秉承資源共享的理念，想方設法使優質資源下沉，而醫療技術人員下沉是最為迅速有效的辦法。通過技術下沉，逐步實現成員單位醫療管理和業務水平同質化，切實提升成員單位整體水平，從而提高群眾對基層衛生院的滿意度，增強基層首診、分級診療的意識。區人民醫院根據成員單位醫生職稱低、學歷低、分布不平衡、一身多職、業務能力不強的實際，重點著眼于慢性病、多發病診治技術力量的下沉，并根據調研情況下派專家前往各成員單位開展坐診、聯合查房、專題講座、手術指導、參與家庭醫生簽約、慢病管理等，幫助其開展特色專科建設，使得各成員單位進一步拓寬基礎醫療覆蓋面。各基層成員單位提出技術力量幫扶需求，核心醫院在下派科室和人員上進行甄選，在幫扶時間和質量上進行把關，要求技術下沉人員每周到指定成員單位服務半天或一天，并執行嚴格的考勤制度。在為期一年的時間里，核心醫院向成員單位派出技術下沉人員約72人，累計服務天數1 740天。

此外，區人民院首創式地在6家成員單位設立了12個博士工作站。博士級醫療專家下沉，使普通百姓輕松接受到與上級醫院同樣的高級專家診療。工作站以博士專家姓名命名，表1為博士工作站在各成員單位的分配表。博士專家每周下鄉工作時間為半天，參與基層醫院的門診、會診、手術、講座、教學等活動，重點提升基層慢病診療質量和水平。由區人民醫院牽頭，博士專家團還不定期在各基層醫院舉辦大型義診活動，免費為基層百姓提供疾病與健康咨詢。

表1 博士工作站分配表

2.2 統一規章制度，規范醫療行為

核心醫院將現有質控管理體系向成員單位延伸，開展業務工作指導，編寫《鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)診療規范》和標準化操作(SOP)文件，統一規章制度以規范醫療行為。

2.2.1 落實醫療質量安全核心制度，統一質控標準 核心醫院質控管理部門對各成員單位對應科室實行業務垂直管理，依據18項醫療質量安全核心制度，擬定《醫共體醫療質量同質化管理制度》，對每月開展質控活動、病歷檢查、圍手術期管理、危急值管理、住院超30天管理等方面做出與本院同樣的要求，同時按照本院的質控管理臺賬為各成員單位制定、印發同款材料共16項，如科室管理手冊、QC小組活動記錄本、交接班記錄本、術前討論記錄本等，并召開培訓會指導成員單位如何填寫及使用。

2.2.2 探索超聲診斷質控中心建設，實現同質化診斷 核心醫院超聲科探索建設區域內超聲診斷質量控制中心，編寫《溧水區超聲醫學質控指南》作為全區超聲醫學質控標準，充分利用信息化平臺舉辦超聲醫學論壇和質控會議，實時監控各院區的超聲操作，并作出超聲診斷，使鄉鎮衛生院超聲診斷達到三級醫院同質化水平。

2.2.3 開展五大中心建設，推行檢驗(查)結果互認 醫共體檢驗診斷、影像診斷、病理診斷、心電診斷、消毒供應五大中心也相應建立，實行大型設備資源共享，推行檢驗(查)結果互認。以檢驗診斷中心為例，中心設在區人民醫院醫學檢驗科，實行“采檢分離，分級處理”的運行模式，醫共體臨床檢驗中心開展的臨床檢驗收費項目全部向各成員單位開放，由各院區根據中心下發的檢驗項目手冊自主選擇送檢。外送標本由臨床檢驗中心負責收集運輸，中心在ISO15189質量管理體系的保證下，注重對檢驗前標本質量控制的實施，保證檢驗前，檢驗中的質量控制。

2.3 實行三大中心網格化管理，暢通轉診渠道

核心醫院充分發揮龍頭引領作用，開展胸痛、卒中、創傷救治中心網格化管理，將三大中心向下延伸，與基層衛生院建立對口幫扶和協作關系。核心醫院的胸痛中心具備24小時診治胸痛患者的條件和水平，可為STEMI患者提供基本、標準的診療服務。它對成員單位接診胸痛患者進行專業指導和技術培訓，使其具備對胸痛患者基本的首診能力，以及時、規范轉運患者，贏得搶救時間。卒中中心具有24小時接診腦血管病急診患者的能力和水平，建立了院前急救快速評估、檢傷分類和分級診療機制，定期為基層衛生院組織全科醫生卒中防治培訓。創傷中心能夠在接電話后3分鐘內出車，到達現場完成對患者的初次評估，40分鐘內運送患者至中心接收進一步治療。

2.4 開展遠程會診，共享醫療資源

醫共體集團在核心醫院設立遠程會診中心，以“互聯網+健康”為引領，充分利用信息平臺對6家鄉鎮衛生院提供遠程會診。首先由各院區提出會診申請，上傳患者相關病歷資料，由核心醫院醫務部門判斷會診申請是否符合遠程會診標準，如符合則通知會診中心。中心在規定時間內啟動遠程會診服務，確定會診時間及會診專家，及時組織會診。經治醫生匯報病情，會診專家發表會診意見，結束后將診療方案匯總好發送給基層院區。這使得基層百姓能夠既省時又省力地享受到上級醫院的同質醫療服務。

2.5 打造糖尿病一體化平臺，建立專病數據庫

在當地衛健委大力支持下，以核心醫院為中心，以基層衛生院為站點，搭建基于“互聯網+人工智能”的糖尿病智能一體化管理平臺。平臺全維度采集患者診療數據并進行智能化處理，為患者提供個性化的非藥物管理方案，包括目標值監測、飲食、運動、健康知識學習等內容，管理處方還可發送至患者手機。2019年度平臺共為5 000余名患者做糖尿病及并發癥風險篩查，其中門診并發癥(包含ABI、VPT、眼底病變、ACR、糖化)篩查超3 000人次，住院篩查超2 000人次。這種專病大數據庫使得區域內診療數據得到共享，形成醫院—居家糖尿病閉環管理，基層患者可以及時獲得來自上級醫院的健康指導。

3 思考與探討

通過以上措施，醫共體集團在醫療同質化管理上取得一定成效，基層醫療機構的醫療質量和服務水平取得較大進步。2019年6家醫共體成員單位在核心醫院指導下共開展新技術新項目59項，累計病例達1 406例。各家成員單位的門診量均有不同程度的增長，其中永陽社區衛生服務中心和白馬中心衛生院增長較明顯，2020年1-10月門診量較2019年同期分別增長13%、19%。與此同時，石湫中心衛生院消化內科、洪藍街道衛生院呼吸內科、白馬中心衛生院兒科被評為市級特色科室。且白馬中心衛生院成功晉升為二級醫院，洪藍、東屏街道衛生院、白馬中心衛生院順利通過國家“優質服務基層行”推薦標準。

在集團運營過程中，我們也發現一些問題或隱患，對此，筆者有以下幾點思考。一是核心醫院與基層衛生院存在一定業務競爭關系。自醫共體運行以來，基層衛生院的住院業務增幅大于門診業務增幅，反映出基層衛生院的住院收治能力短期內獲得較大提升，這種增量主要來自核心醫院特定專科的住院下沉。但門診業務下沉效果不明顯，這與基層患者流向上級醫院有關。醫聯體內部上下級醫院之間存在一定業務競爭關系，這使基層首診、分級診療無法有效開展。因此，醫共體成員需要在功能定位和業務收入結構上進一步進行優化[3]。同時，基層醫療機構要努力為自身做好宣傳工作。借助上級醫院專家的聲望，使基層百姓認同在家門口也能看好病的理念。可以通過集體宣講、印發分級診療知識手冊等方式使基層百姓理解分級診療的好處，逐步接受分級診療的模式，改變就醫習慣。二是基層醫療機構應做好人才儲備工作。基層醫療機構應重視自身醫務人員力量的培養，積極儲備人才，以防出現上級醫院的專家撤離后門診、病房關門的現象。為此，應首先幫助他們明確職業規劃，并在職稱晉升、績效分配等方面有優惠政策，調動其工作的積極性，留住基層衛生人才[4]。其次，加快全科醫師培養，基層醫療機構急需大量的全科醫生，全科醫師配備到位既可提高工作效率，又可搭建起幫扶載體[5]。核心醫院應為基層醫療機構提供更多的人才培養、技能培訓計劃以促進基層醫療機構的長足發展。只有真正提高當地醫務人員的醫療技術水平，基層醫療的質量和安全才能得到保證[6]。三是診療數據一體化平臺建設下應做好信息安全保護工作。“互聯網+醫療”是大勢所趨，醫共體建設對網絡的依賴更是不言而喻，診療數據的共享牽涉到患者的切身權益，一旦數據泄露會造成極為惡劣的影響及較為嚴重的損失[7]，醫共體集團應將保護患者隱私、保障數據安全作為常抓不懈的工作任務，制定規章制度以明確各方責任，努力將風險降到最低。

利益沖突無