四川省分級診療實施現狀分析

冷瑤，李思宏

1.樂山市人民醫院，四川 樂山 614000；2.武警四川省總隊醫院，四川 樂山 614000

2015年國務院辦公廳出臺《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號，下稱《意見》)，并開始在全國推行分級診療。《意見》提出到2020年建立起基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，而其有效實施路徑是提升基層醫療衛生機構服務水平[1]。四川省是全國最早實施分級診療的省份之一，其早在2014年已開始試點推行分級診療，并且取得初步成效[2]。但隨著分級診療的逐步推進，其后效如何？推行過程中存在哪些難題？這都是值得探究的課題。本研究以四川省為例，從醫院和基層醫療衛生機構的衛生資源配置情況、衛生服務水平及兩者相關性方面分析分級診療實施的效果，期望為四川省乃至全國進一步推進分級診療制度的實施提供數據參考和對策建議。

1 數據與方法

1.1 數據來源

本研究數據來源于2009—2018年四川省衛生統計年鑒。納入研究的數據主要有醫療衛生機構的機構數、床位數、醫護人員數、門診人次、住院人數和病床使用率等數據。研究中的基層醫療衛生機構包括社區衛生服務中心(站)、街道衛生院、鄉鎮衛生院、村衛生室、門診部、診所(衛生所、醫務室)，醫院包括綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院、各類專科醫院和護理院。

1.2 研究方法

研究利用Excel 2010對四川省醫院和基層醫療衛生機構衛生資源、衛生服務水平的占比和增長率的變化情況進行對比分析，并利用SPSS 21.0對醫院和基層醫療衛生機構的衛生資源與衛生服務水平進行Pearson相關分析。

2 結果與分析

2.1 衛生資源配置情況

機構分布情況：2009—2018年四川省醫療衛生機構總數呈上升趨勢，其中醫院機構數上升較快。2009年四川省基層醫療衛生機構數為70 952,2018年上升到78 427，其年均增長率為1.17%。2009年醫院機構數為1 187，2018年上升到2 343，其年均增長率為10.82%。2018年醫院機構數占總量的2.87%，而基層醫療衛生機構占比為96.18%。見圖1。

圖1 2009—2018年醫療衛生機構數

醫護人員配置情況：從醫護人員總數看，2009—2018年醫護人員總數呈上升趨勢，但基層醫療衛生機構醫護人員增長速度較慢，并且其與醫院之間的差距越來越大。2009年醫院醫護人員總數為123 182人，2018年上升到293 216人，年均增長率為15.34%。2009年基層醫療衛生機構醫護人員總數為91 703人，2018年上升為135 542人，年均增長率為5.31%。2018年醫院醫護人員數占總量的64.7%,而基層占比僅為29.92%；從醫護比看，醫院和基層醫療衛生機構的醫護比都表現為上升趨勢，基層醫療衛生機構醫護比在2015之后上升趨勢較明顯，但其值卻仍然低于醫院。

2018年，醫院醫護比為1.60，基層醫療衛生機構為0.67。見圖2。

圖2 2009—2018年醫療衛生機構醫護人員數

床位配置情況：2009—2018年四川省醫療衛生機構的床位呈上升趨勢，但基層醫療衛生機構的床位數增長較慢，并且與醫院之間的差距逐年增大。2009年醫院床位數為167 271張，2018年上升至442 215張，年均增長率為18.26%。2009年基層醫療衛生機構床位數為99 911張，2018年上升到143 846張，年均增長率為4.89%。2018年醫院床位數占總量的73.85%，基層醫療衛生機構床位數占比僅為24.02%。見圖3。

圖3 2009—2018年醫療衛生機構床位數

衛生設備配置情況：2009—2018年四川省醫療衛生機構萬元以上衛生設備呈上升趨勢，但基層醫療衛生機構增長緩慢，萬元以上衛生設備仍集中于醫院層面。2009年醫院萬元以上設備數為96 000臺，2018年上升到334 940臺，年均增長率為27.66%。2009年基層醫療衛生機構萬元以上設備數為20 128臺，2018年上升到51 607臺，年均增長率為17.38%。2018年醫院萬元以上設備數占總量的76.99%，而基層僅總量的11.86%。見圖4。

圖4 2009—2018年醫療衛生機構衛生設備數

資產與負債情況：從資產情況看，2009—2018年四川省醫療衛生機構總資產呈顯著上升趨勢，但基層醫療衛生機構總資產變化趨勢不明顯，并且與醫院之間的差距逐年增大。醫院總資產由2009年的510.9億元增長到2018年的2 110.23億元，年均增長率為34.78%，而基層醫療衛生機構的總資產年均增長率為15.96%。2009—2018年四川省醫療衛生機構的負債變化趨勢與其資產變化趨勢一致。醫院總負債由2009年的136.43億元增長到2018年的905.16億元，負債年均增長率為62.61%，而基層醫療衛生機構負債年均增長率為12.41%，兩者之間的差距逐年增大。見圖5。

圖5 2009—2018年醫療衛生機構資產負債情況

政府財政補助情況：2009—2018年醫療衛生機構的政府財政補助呈顯著上升趨勢，基層醫療衛生機構的財政補助增長速度高于醫院，并且2015年之后基層醫療衛生機構的財政補助總額略高于醫院。2009—2018年基層醫療衛生機構的財政補助年均增長率為63.57%，而醫院為31.21%。2018年基層醫療衛生機構財政補助收入為118.98億元略高于醫院的118.16億元。見圖6。

圖6 2009—2018年醫療衛生機構財政補助情況

總之，從衛生資源配置情況看，四川省實施分級診療之后，基層醫療衛生機構的床位、醫護人員、衛生設備等衛生資源呈緩慢上升趨勢，但各類衛生資源仍集中在醫院層面，同時政府對基層醫療衛生機構的財政補助的環比增長速度逐年下降。這說明四川省推行分級診療后，醫院仍呈現快速擴張趨勢，基層醫療衛生機構衛生資源雖有所增長，但其與醫院之間的差距未得到有效改善。

2.2 衛生服務水平

診療服務情況：從診療人次看，2009—2018年四川省醫療衛生機構診療人次呈上升趨勢，醫院診療人次增長率高于基層醫療衛生機構。2009—2018年醫院診療人次年均增長率為11.86%，而基層醫療衛生機構為2.15%；從診療人次占比來看，2009—2018年醫院診療人次占比呈逐年上升趨勢，而基層醫療衛生機構則表現為下降趨勢，兩者之間的差距逐年減小。2009年基層醫療衛生機構診療人次占比最大，其值為70.41%，到2018年下降到57.68%，其占比低于分級診療實施的考核標準(基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65% )。見圖7。

圖7 2009—2018年醫療衛生機構診療服務情況

住院服務情況：從住院人數總量看，2009—2018年四川省醫療衛生機構住院人數呈上升趨勢，其中，醫院住院人數上升趨勢較顯著，而基層醫療衛生機構表現為下降趨勢。2009—2018年醫院住院人數年均增長率為17.63%，而基層醫療衛生機構為-0.68%。從住院人數占比看，醫院住院人數占比呈顯著上升趨勢，而基層醫療衛生機構則表現為逐年下降趨勢。醫院住院人數占比從2009年的47.41%上升到2018年的70.20%，基層醫療衛生機構住院人數占比從2009年的49.46%下降到2018年的26.59%。見圖8。

圖8 2009—2018年醫療衛生機構住院服務情況

床位使用情況：從床位使用率看，2010—2018年四川省醫院床位使用率呈緩慢下降趨勢，基層醫療衛生床位使用率呈緩慢上升趨勢，兩者之間的差距逐年減小；從平均住院日看，醫院平均住院日變化不大，基層醫療衛生機構平均住院日表現為上升趨勢，并且兩者之間的差距逐年減小。具體來看，2018年醫院床位使用率為88.80%，其平均住院日為10.4；2018年基層醫療衛生機構床位使用率為71.4%，其平均住院日為6.93。見圖9。

總之，從衛生服務水平來看，四川省分級診療實施后，醫院診療人次和住院人數仍表現為快速增長，而基層醫療衛生機構診療和住院服務量卻表現為下降趨勢。同時，分級診療實施后，醫院平均住院日未得到有效減少。這充分說明到2018年四川省基層醫療衛生機構衛生服務水平未達到分級診療的預期目標，分級診療的實施也未有效改善居民“小病大治”的就診習慣。同時也表明分級診療實施效果離預期建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式的目標還很遠。

2.3 衛生資源配置與衛生服務水平的相關分析

從Pearson相關分析結果看：基層醫療衛生機構的機構數、醫護人員、衛生設備、床位數、資產負債及財政補助收入對其診療人次呈正相關，且在1%的統計水平上顯著；基層醫療衛生機構各類衛生資源配置與其住院人數在5%的統計水平上不相關；醫院機構數、醫護人員數、衛生設備、床位數、資產負債及政府財政補助收入對其診療人次和住院人數呈正相關，且在1%的統計水平上顯著相關。這說明除基層住院人數外，醫療衛生機構各類衛生資源配置情況與其衛生服務水平密切相關。見表1。

表1 衛生資源配置與衛生服務水平的Pearson相關分析結果

3 結論與建議

3.1 分級診療實施效果與預期存在較大差距

我國實施分級診療的目標是建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，以解決居民就醫流向不合理、小病大治的問題[3]。研究結果顯示：醫院擁有64.7%的醫護人員、73.85%的床位和76.99%的萬元以上設備，提供了38.49%的診療服務和70.20%的住院服務；而基層醫療衛生機構僅擁有29.93%的醫護人員、4.89%的床位數和11.86%的萬元以上設備，提供了57.68%的診療服務和26.59%的住院服務。這充分表明衛生資源并未有效下沉到基層，并且基層衛生服務水平未得到質的提升。加之，分級診療實施后基層醫療衛生機構的衛生資源和衛生服務量的增長不顯著，這也說明分級診療的實施效果與預期差距較大。在分級診療實施中出現“疲憊”現象，比如，分級診療推行力度下降、政府財政補助下降等，這些會阻礙分級診療達到預期目標[4]。因此需要相關部門制定措施深入推進分級診療的實施，比如，細化分級診療激勵考核機制，引導醫療衛生機構自愿推進分級診療。

3.2 醫院過快擴張阻礙分級診療的實施

相關研究表明醫院過快擴張會阻礙分級診療的實施，這與本研究的結果一致[5-6]。本研究結果顯示：醫院住院人數不斷增加，但其床位使用率卻逐年下降，與此同時其平均住院日下降不明顯，這表明醫院床位增長不合理，其擴張速度過快，導致資源浪費。醫院各類衛生資源的快速增長會使其更具發展潛力、產生更大“吸引力”，而這種“吸引力”不僅僅只針對患者，同時還會對基層醫療衛生機構產生虹吸作用，致使基層醫療衛生機構的人才流失，從而阻礙基層衛生服務水平的提升[7]。增強基層醫療衛生機構的服務能力是實施分級診療的重要保障，而醫院過快擴張會弱化基層醫療衛生機構的服務能力。因此，需要政府相關部門嚴格“把控”醫院擴張速度，爭取將其虹吸作用降到最小。

3.3 基層衛生資源的合理配置是推進分級診療的有效路徑

從相關性分析結果看，基層醫療衛生機構的診療服務水平與其衛生資源配置情況密切相關，而目前基層醫療衛生機構各類衛生資源增長速度較慢可能是導致其衛生服務水平無法得到質的提升的重要原因。其他研究發現，居民不愿意到基層就診的主要原因是基層衛生服務質量低、設備不齊全等，若高質醫護人員和衛生設備大多集中于醫院層面，而無法有效下沉到基層，這將直接導致基層衛生服務能力不能得到有效提升，從而使分級診療難以推進[8-9]。因此政府可以適當增加基層醫護人員和萬元以上衛生設備數，以提高基層衛生服務水平，從而推進分級診療的實施。

3.4 基層衛生資源的充分利用需要政府政策的持續引導

從Pearson相關性分析的結果看，基層醫療衛生機構的住院人數不隨其衛生資源配置的變化而變化，這充分說明基層醫療衛生機構住院服務量的增加需要政府的政策引導，而不能只一味依靠床位的增加。目前基層醫療衛生機構的床位利用率在70%左右，而相關研究表明病床使用率參考指標為93%，這說明基層住院服務量還有上升的空間[10]。因此政府可以充分發揮政策引導功能，以提高基層床位衛生資源的利用率，比如，通過雙向轉診考核激勵機制鼓勵醫院向“下”轉患者，以逐步明確三級醫院提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務的功能定位；建立健全醫保差別化報銷機制引導患者基層就醫等[11]。

利益沖突無