圣喬治諾卡菌致老年患者肺諾卡菌病1例

鄒自英，徐常軍，黃 鑫，許黎莉，黃 英，甘立果

四川省成都市第五人民醫院檢驗科，四川成都 611130

肺諾卡菌病影像學檢查和臨床表現均無特異性，磺胺類、碳青霉烯類、氨基糖苷類、利奈唑胺等多種抗菌藥物對該病可能有效[1]，體外培養生長非常緩慢，易被其他快生長定植菌覆蓋，難于檢出，極易被誤診為普通細菌性肺炎，使得病情遷延反復，重則危及生命。筆者于2020年5月連續兩次成功從1例老年女性患者痰液中分離出諾卡菌，經飛行時間質譜(MALDI-TOF)結合形態學鑒定為少見的圣喬治諾卡菌，獲得病原學診斷依據并進行目標治療后，療效顯著，現將診治過程報道如下。

1 臨床資料

患者，女，78歲，因“反復咳嗽、咳痰30余年，加重伴痰中帶血10余天”，于2020年5月9日入院。查體：體溫36.6 ℃，心率76次/分，呼吸20次/分，血壓121/74 mm Hg。患者自訴本次入院前30余年，因受涼后出現咳嗽、咳白色泡沫痰，痰不易咳出，量少，不帶血，無特殊氣味；咳嗽白天重于夜間，初始無胸悶、氣緊，無畏寒、發熱，無心悸、胸痛，無潮熱、盜汗，夜間無陣發性呼吸困難，無下肢水腫，于當地醫院治療(具體不詳)后好轉出院。此后反復發作，每年均發作超過3個月，秋冬季加重，反復因病情加重就診，外院胸部CT及肺功能檢查，多次診斷為“肺炎伴支氣管擴張，慢性阻塞性肺疾病急性加重”，住院治療(具體不詳)后好轉出院，長期使用“舒利迭”維持治療，未進行家庭氧療及呼吸機輔助治療。入院前10余天，患者再次因受涼后出現咳嗽、痰量增加，痰中帶血，每次3 mL左右，每日累計達80 mL左右，無畏寒、發熱、無胸痛，無雙下肢水腫，無意識障礙，以“支氣管擴張伴咳血”收治入院。

入院后完善檢查，血常規無明顯異常，血生化：尿素氮9.58 mmol/L，葡萄糖8.55 mmol/L，脂蛋白(a)636.0 mg/L，鉀3.40 mmol/L，超敏C-反應蛋白12.20 mg/L，糖化血紅蛋白6.6%。凝血功能：纖維蛋白原4.11 g/L，紅細胞沉降率36 mm/h，肝功能、心肌酶譜、甲狀腺功能、腫瘤標志物、自身免疫功能、術前檢查等無明顯異常。心電圖檢查顯示竇性心律，正常心電圖。肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管超聲未見明顯異常。胸部CT：右肺支氣管擴張伴感染，雙肺散在慢性感染灶，肺氣腫，右肺中葉和下葉結節性病灶。治療前送檢痰液培養。

治療過程如下：內科常規護理，吸氧、心電監護、血氧飽和度監測，鎮靜止血。患者既往反復使用抗菌藥物，考慮產酶耐藥菌所致重度感染可能，予以哌拉西林/他唑巴坦鈉抗感染治療，喜炎平清熱解毒，沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合沙丁胺醇霧化吸入抗炎擴張氣道，吸入用乙酰半胱氨酸、復方甲氧那明膠囊、桉檸蒎腸溶軟膠囊止咳祛痰，氨甲環酸止血對癥治療，經治療后患者癥狀未見緩解，胸部CT提示支氣管擴張，考慮合并銅綠假單胞菌感染可能，加用左氧氟沙星抗感染，復查胸部CT，肺部炎癥較前未見吸收好轉，患者仍咳嗽咳痰明顯。2020年5月13日微生物檢測回報結果：痰涂片查見革蘭陽性桿菌，放射狀分枝，被炎癥細胞團塊包裹；微生物培養結果為諾卡菌屬；2020年5月16日微生物MALDI-TOF鑒定結果：圣喬治諾卡菌。請藥劑科會診，換用磺胺類藥物治療，停用左氧氟沙星，繼續抗感染治療后復查胸部CT及痰培養，仍提示諾卡菌；再次請藥劑科會診，給予哌拉西林/他唑巴坦鈉聯合復方磺胺甲噁唑片抗感染；胸部CT顯示，感染灶較前稍吸收，結合患者情況，使用亞胺培南聯合復方磺胺甲噁唑片升級抗感染治療，患者咳嗽、咳痰均明顯好轉，無特殊不適；出院給予復方磺胺甲噁唑片0.96 g、每天2次，桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3 g、每天3次，美敏偽麻溶液10 mL、每天3次維持治療。

2 實驗室檢查

2.1細菌及真菌涂片 2020年5月9日采集痰液標本送檢，采用10 mL無菌生理鹽水洗滌后，取膿痰壓片，革蘭染色鏡檢，查見革蘭陽性桿菌，放射狀分枝，被炎癥細胞團塊包裹，見圖1。

圖1 痰涂片革蘭染色鏡下形態

2.2痰培養 10 mL生理鹽水洗滌后的膿痰采用1%胰蛋白酶震蕩消化30 min，采用10 μL接種環分別取1環接種于哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板，哥倫比亞血瓊脂平板和巧克力瓊脂平板采用35 ℃、5%CO2培養，麥康凱瓊脂平板采用35 ℃培養。哥倫比亞血瓊脂平板24 h后可見細小、白色、干燥菌落；48 h可見白色干燥、粗顆粒狀菌落；72 h菌落見圖2；培養72 h菌落進行弱抗酸染色(脫色液為1% H2SO4，脫色1 min)，部分細菌具有弱抗酸性，著紅色，見圖3。巧克力瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板35 ℃培養未見生長。

圖2 哥倫比亞血瓊脂平板培養72 h菌落形態

圖3 72 h菌落弱抗酸染色鏡下形態(×1 000)

2.3MALDI-TOF鑒定 采用法國梅里埃公司的飛行時間質譜儀進行菌種鑒定，結果為圣喬治諾卡菌，置信度為99.9%。

2.4藥敏試驗 采用溫州康泰生物科技有限公司的復方磺胺甲噁唑E-test試條、鄭州安圖生物的亞胺培南E-test試條分別檢測圣喬治諾卡菌對復方磺胺甲噁唑、亞胺培南敏感性，結果顯示，菌株對復方磺胺甲噁唑、亞胺培南敏感。

3 小 結

該患者在外院長期被當作普通細菌性肺炎、支氣管擴張癥、慢性阻塞性肺疾病急性加重患者進行治療，未對病原學證據進行探究。在本院病原學檢查兩次成功分離出圣喬治諾卡菌后，使用復方磺胺甲噁唑、亞胺培南聯合治療，聯合用藥在目標治療圣喬治諾卡菌的同時也對支氣管擴張癥常合并銅綠假單胞菌進行了治療，所使用診斷治療方案符合熱病中建議的治療方案[2]，在覆蓋基礎病常見細菌感染的同時根據細菌培養結果用藥，患者于2020年5月31日出院時病情穩定。

有文獻報道，在痰液[3]、膿液[4]、腦脊液[5]、眼分泌物[6]等多種標本中檢出諾卡菌，其中肺部感染多檢出星形諾卡菌和巴西諾卡菌，由圣喬治諾卡菌引起的肺諾卡菌病報道較少。該患者長期未取得病原學診斷依據，臨床醫生以普通肺炎行經驗治療，以致病情遷延反復，治療效果不佳。病原學檢查為諾卡菌病診斷的金標準[1]，筆者通過對患者連續進行兩次痰培養檢出圣喬治諾卡菌從而診斷為肺諾卡菌病。諾卡菌生長緩慢，通常需要2～7 d，有時甚至需要4～6周，而痰標本又有多種快速生長的定植菌，按照痰標本的標準操作規程進行常規培養通常會漏檢，造成診斷或治療延誤。筆者通過對痰液進行充分洗滌，僅保留最有價值的膿性痰，又對膿性痰進行充分消化，釋放出病原體，進而成功分離出少見病原體。同時涂片見到特征性革蘭陽性放射狀分枝桿菌，并被炎癥細胞包裹，也提供了感染的直觀形態學證據。

對磺胺類[7]、碳青霉烯類[3]耐藥的諾卡菌都有文獻報道，根據美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)文件[8]的標準進行藥敏試驗具有重要意義。藥敏試驗結果顯示，該患者痰標本分離出的圣喬治諾卡菌對磺胺類、碳青霉烯類藥物敏感，因此，在患者基礎條件較差的情況下，使用敏感抗菌藥物治療取得了較好的治療效果。