成纖維細胞生長因子21、脂聯素、游離脂肪酸與冠心病嚴重程度及不良預后的相關性研究

于豆豆，董國財，楊漢麒，李興武△

1.蚌埠醫學院第一附屬醫院檢驗科，安徽蚌埠 233000；2.蚌埠醫學院檢驗醫學院，安徽蚌埠 233000；3.蚌埠醫學院第一附屬醫院消化內科，安徽蚌埠 233000

由于人口老齡化問題的加劇及飲食結構的改變，目前我國冠心病(CHD)的患病率仍處于上升階段[1]。盡管低密度脂蛋白膽固醇、血壓和血糖等傳統危險因素已得到控制，但CHD和不良心血管事件(MACE)的患病風險依然存在，心血管疾病仍是導致我國居民死亡的常見原因之一[2]。尋找與CHD相關的最佳生物學標志物組合依然是現階段研究的熱點。冠狀動脈粥樣硬化性病變作為CHD發生發展的重要病理過程，可引起血管腔狹窄或梗阻進而導致心肌缺血、缺氧或壞死。有學者發現一些參與冠狀動脈粥樣硬化發生發展的糖脂代謝調節因子如成纖維細胞生長因子21(FGF21)、脂聯素(ADPN)等，與心肌梗死、心肌缺血-再灌注損傷、心室重構關系密切，可作為診斷CHD的新型生物標志物[3-5]。傳統的糖脂代謝因子游離脂肪酸(FFA)雖然被認為是CHD的危險因素，但是與冠狀動脈狹窄程度和預后關系的研究較少。因此，本研究將探討FFA、FGF21、ADPN與CHD病情嚴重程度的關系，評估其聯合檢測在CHD預后中的應用價值，為該病的病情判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月至2020年1月在蚌埠醫學院第一附屬醫院心內科住院并接受冠狀動脈造影檢查的CHD患者120例為CHD組，其造影結果均顯示狹窄程度>50%，并選取同時期健康志愿者40例作為對照組。結合胸痛等臨床表現和心肌肌鈣蛋白、心電圖等相關檢查，將CHD患者分為穩定型心絞痛(SAP)組和急性冠狀動脈綜合征(ACS)組兩種臨床分型。按照冠狀動脈Gensini評分將CHD患者分為以下3組：輕度狹窄組(<20分)、中度狹窄組(≥20～50分)及重度狹窄組(>50分)。依據院外6個月是否發生MACE分為預后不良組和良好組。納入標準：(1)所有患者均符合相關診斷標準[6-8]，其中不穩定型心絞痛和急性ST段抬高/非ST段抬高型心肌梗死均屬于ACS；(2)知情同意。排除標準：(1)既往行介入、心臟外科手術，先天性冠狀動脈畸形者；(2)患有引起胸痛的其他疾病，如心肌炎、心包炎、主動脈夾層及心肌病等；(3)合并2型糖尿病、嚴重肝腎功能不全、心力衰竭、腦梗死、惡性腫瘤、免疫系統疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病等；(4)入院前4周內進行調脂治療者。

1.2方法

1.2.1標本采集 采集各組空腹外周靜脈血，置于有標記的肝素抗凝試管中，以4 000 r/min離心4 min。采用羅氏Cobas8000全自動生化分析儀測定血漿總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、FFA水平，其中FFA的檢測采用酶比色法，試劑購自寧波瑞源試劑公司；TC、TG的檢測分別采用酶法、GPO-POD法，試劑購自貝克曼庫爾特有限公司。FGF21、ADPN的檢測采用酶聯免疫吸附試驗法，試劑購自上海恒遠生物科技公司。標準曲線線性系數分別為0.999 1、0.998 5，批間變異系數均<12%，批內變異系數均<10%。

1.2.2Gensini評分 采用Seldinger法對橈動脈進行穿刺，依次行左、右冠狀動脈造影。由兩位經驗豐富的臨床醫師評估病變部位性質及狹窄程度。根據美國心臟病協會的冠狀動脈分段評價標準，對冠狀動脈狹窄程度評分×病變部位評分的總和進行評分。狹窄程度評分：1%～<25%為1分，26%～<50%為2分，51%～<75%為4分，76%～<90%為8分，91%～<99%為16分，99%～100%為32分；病變部位評分：左主干為5分，左前降支或回旋支近段為2.5分，左前降支中段為1.5分，左前降支遠段、右冠狀動脈、回旋支中遠段、第一對角支為1.0分，小分支為0.5分。

2 結 果

2.1CHD組和對照組臨床資料的對比 與對照組相比，CHD組血漿ADPN水平降低，FGF21、FFA、TC、TG水平升高，差異有統計學意義(P<0.05)，年齡、性別、體質量指數(BMI)、吸煙史差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 CHD組和對照組臨床資料的對比

組別nTG(mmol/L,x±s)FGF21(ng/L,x±s)ADPN(μg/L,x±s)FFA(mmol/L,x±s)對照組401.09±0.28448.98±78.4223.07±3.870.56±0.12CHD組1201.80±1.05591.93±116.7114.80±4.840.75±0.28t/χ2-6.78-8.7410.96-6.22P<0.01<0.010.01<0.01

2.2不同臨床分型患者血漿FGF21、FFA、ADPN水平比較 與SAP組相比，ACS組FGF21、FFA水平增高，ADPN水平降低，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 不同臨床分型患者血漿FGF21、FFA、ADPN水平比較

2.3不同冠狀動脈狹窄程度患者血漿FGF21、FFA、ADPN水平比較 隨著冠狀動脈狹窄程度的增加，FGF21水平呈上升趨勢，ADPN水平呈下降趨勢，且重度狹窄組、中度狹窄組與輕度狹窄組間差異有統計學意義(P<0.05)，中度狹窄組與重度狹窄組間差異無統計學意義(P>0.05)。FFA組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。Pearson相關分析顯示，血漿FGF21水平與Gensini評分呈正相關(r=0.72，P<0.05)，ADPN水平與Gensini評分呈負相關(r=-0.66，P<0.05)。

表3 不同冠狀動脈狹窄程度患者血漿FGF21、FFA、ADPN水平比較

2.4不同預后情況患者血漿FGF21、FFA、ADPN水平比較 對120例CHD患者隨訪6個月，其中失訪15例。結果表明，預后不良組77例，共28例發生MACE，其中再發心絞痛9例，非致死性心肌梗死1例，血運重建術13例，心力衰竭4例，心源性猝死1例。與預后良好組比較，預后不良組FGF21和FFA水平升高，ADPN水平降低，差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 不同預后患者血漿FGF21、FFA、ADPN水平比較

2.5FGF21、ADPN、FFA聯合檢測診斷MACE的ROC曲線分析 根據患者6個月內是否發生MACE，采用ROC曲線評估FGF21、ADPN、FFA單獨及聯合檢測診斷MACE的價值。FGF21、ADPN、FFA單獨檢測診斷MACE的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.78、0.90、0.76，其中FGF21單項檢測的靈敏度最高(85.7%)，3項聯合檢測時AUC為0.90，特異度最高(89.6%)，見表5。

表5 FGF21、ADPN、FFA單獨及聯合檢測診斷MACE的ROC曲線分析

3 討 論

既往研究表明FGF21與糖尿病、胰島素抵抗相關[9]，本研究排除了有2型糖尿病病史的CHD患者，發現除了傳統的血脂指標TC、TG與對照組差異有統計學意義(P<0.05)，血漿FGF21、ADPN水平差異也有統計學意義(P<0.05)。FGF21、ADPN作為新發現的糖脂代謝因子，其參與動脈粥樣硬化進展的機制可能包括以下幾個方面：首先，巨噬細胞吞噬脂質或其他來源的泡沫細胞是CHD的早期病變階段，FGF21和ADPN可通過抑制黏附分子的形成減弱單核細胞貼附在血管內皮細胞表面的能力，從而抑制泡沫細胞的形成，可早期干預CHD的發生[10]。其次，在CHD發生發展過程中，沉積的脂質僅在有血管壁損傷、內皮細胞功能受損傷時形成粥樣斑塊。FGF21、ADPN則被認為可以通過改善體內脂質結構、抑制氧化應激、保護血管內皮細胞、減緩血管鈣化等途徑延緩病情進展[11-13]。最后，在粥樣斑塊破裂、出血時，實施多種再灌注治療雖可恢復冠狀動脈血供、挽救瀕死心肌，但易發生心肌缺血再灌注損傷，而FGF21、ADPN可通過拮抗心肌細胞凋亡等改善心肌功能，影響預后[14]。為比較FGF21、ADPN、FFA與病情嚴重程度的關系，本研究將其分別與Gensini評分進行Pearson相關分析，發現FGF21和ADPN與冠狀動脈狹窄程度密切相關(r=0.72、r=-0.66，P<0.05)，進一步分析兩者與臨床分型相關性時發現，ACS和SAP組間FGF21、ADPN水平差異有統計學意義(P<0.05)。由于不同臨床分型具有不同的臨床特點，如SAP是慢性缺血性CHD，病情相對穩定，而ACS具有病情變化快、病死率高的特點，因此，ADPN、FGF21有助于對患者進行危險程度分層。

FFA是中性脂肪分解產生的物質，可通過氧化應激、炎性反應、內皮細胞凋亡等機制介導內皮細胞功能障礙，參與動脈粥樣硬化發病過程[15]。相關研究指出FFA為非糖尿病患者發生CHD的獨立危險因素[16]。在心肌缺血時，糖酵解主要參與心肌細胞供能。FFA作為心肌基礎代謝底物之一，其氧化因需要更多的氧導致其被利用減少，在血中蓄積并阻礙葡萄糖的釋放和利用，被稱為“葡萄糖脂肪酸循環”，可加重心肌缺血[17]。另外，參與其代謝的各類物質在心肌細胞內的沉積會產生細胞毒性，損傷線粒體，引起心肌能量代謝異常。因此，血漿FFA水平被認為可間接反映心肌細胞缺血和壞死程度。本研究中CHD患者血漿FFA水平雖然顯著高于健康人，但是與冠狀動脈狹窄程度無相關性，因此，FFA在判斷病情嚴重程度的價值上低于FGF21、ADPN，可能與血液中的FFA是多種脂肪酸混合，易受機體多種因素影響有關。

除了發現與早期診斷有關的生物學指標，尋找可有效反映預后的指標也具有重要意義。通過隨訪6個月，本研究發現預后不良組FGF21、ADPN、FFA水平與預后良好組差異有統計學意義(P<0.05)。利用ROC曲線評估其對MACE的診斷價值時顯示，FGF21、ADPN、FFA的AUC分別為0.78、0.90、0.76，3項聯合時具有較好的預測價值。與文獻[18-21]報道三者是CHD患者不良預后的有利預測因子的結果較為一致。單項指標的診斷效能由高到低為ADPN>FGF21>FFA，其中FGF21的靈敏度最高，但特異度較低。由于3項聯合檢測時對不良預后的診斷效能更高，其可能存在互補性，但具體機制仍待研究。既往也有研究表明FGF21可能通過誘導ADPN的表達及分泌來發揮抗動脈粥樣硬化的作用[10]，但具體機制有待進一步研究闡釋，ADPN是否可作為FGF21發揮作用的下游因子仍未知。

本研究中FGF21、ADPN、FFA水平與疾病嚴重程度和病情進展相關，聯合檢測時對不良預后有較好的預測價值，說明其在篩選高危人群、病情評估及后續治療方面具有參考意義。本研究尚存在以下不足：受試者來源單一，為短期隨訪，未觀察治療前后指標動態的變化，需進一步增大樣本量，延長隨訪時間。綜上所述，本研究發現血漿FGF21、ADPN、FFA水平與CHD分型和不良預后均相關，其中FGF21、ADPN與冠狀動脈狹窄程度密切相關，考慮三者在CHD病情判斷上具有較好的參考價值，后期將進一步觀察治療前后指標動態的變化，并延長隨訪時間。