血清SP-D及CRP水平在ARDS患者病情嚴重程度中的診斷價值*

楊 俊，向禮芳，羅亞東，楊紅燕，宋玉燕△

1.重慶市人民醫院中山院區呼吸與危重癥科，重慶 400013；2.重慶市公共衛生醫療救治中心歌樂山院區急診科，重慶 400036；3.重慶市公共衛生醫療救治中心歌樂山院區重癥醫學科，重慶 400036

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床上常見的呼吸系統危重疾病，如不及時治療，可導致患者在短時間內死亡。流行病學資料顯示，超過10%的重癥監護室(ICU)患者存在ARDS，是需要臨床醫生高度警惕的呼吸系統急危重癥[1-2]。目前對ARDS的診斷仍主要依靠綜合血氧指標及臨床癥狀，受到的干擾因素多，如需要排除心臟衰竭及液體負荷等，缺少能夠快速準確診斷及評估ARDS的方法[3]。血清學標志物具有檢測便捷，易于重復及無創性的特點，在ARDS的診斷及預后評估中有十分重要的應用價值。嚴重感染及急性肺功能損傷時，在外周血及肺泡灌洗液中的多種生物學標志物存在顯著的表達異常，且參與了炎癥相關疾病的調節。肺表面活性蛋白D(SP-D)屬于肺泡表面活性蛋白之一，其主要由肺泡Ⅱ型上皮細胞合成并分泌，且參與了對肺組織相關炎癥的調控[4]。既往的基礎研究顯示，急性肺損傷的動物模型存在SP-D的分泌(包括外周血及肺泡灌洗液)增多，其升高程度與疾病嚴重程度及炎癥因子存在相關性[5]。C反應蛋白(CRP)屬于急性時相蛋白，是相對分子質量為115×103的糖蛋白，其參與了感染后機體免疫應答的調節[6]。因此，本研究觀察了ARDS患者血清SP-D及CRP水平改變情況，并進一步探討兩項指標單獨及聯合檢測在ARDS臨床診斷中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇重慶市公共衛生醫療救治中心(以下簡稱“本院”)2017年1月至2019年12月在ICU治療的ARDS患者82例為ARDS組。同時納入在本院體檢的健康體檢人群60例為對照組。ARDS診斷標準：(1)起病1周內有明確危險因素或出現新的或突然加重的呼吸系統癥狀；(2)胸部平片顯示兩肺彌漫性浸潤影；(3)不能完全用心臟衰竭或液體過負荷解釋的呼吸衰竭；(4)動脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)≤300 mm Hg[7]。ARDS嚴重程度分級：(1)輕度ARDS，持續氣道正壓(CPAP)/呼氣末正壓(PEEP)>5 cm H2O時，200 mm Hg≤PaO2/FiO2<300 mm Hg；(2)中度ARDS，CPAP/PEEP>5 cm H2O時，100 mm Hg≤PaO2/FiO2<200 mm Hg；(3)重度ARDS，CPAP/PEEP>5 cm H2O時，PaO2/FiO2<100 mm Hg[7]。排除標準：(1)妊娠期女性及兒童；(2)惡性腫瘤；(3)病史嚴重不全。本研究屬于回顧性臨床研究，且得到了本院倫理委員會批準。

1.2方法 患者入住ICU時進行橈動脈或股動脈穿刺并采集動脈血標本，使用美國實驗儀器公司生產的GEM Primer 3000全自動血氣分析儀檢測PaO2、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值等指標，計算氧合指數(PaO2/FiO2)。收集患者外周靜脈血檢測白細胞(WBC)、血小板(PLT)、乳酸、肌酐(Cr)等常規指標資料。使用在線評分工具(http://clincalc.com/IcuMortality/APACHEⅡ.aspx及http://clincalc.com/IcuMortality/SOFA.aspx)對患者的急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ評分)及序貫器官衰竭評分(SOFA評分)進行計算[8-9]。

采集患者外周靜脈血，離心分離血清并分裝凍存于-20 ℃冰箱，檢測時提前取出復融。SP-D的檢測使用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法，試劑盒為上海鈺博生物科技公司生產的ELISA試劑盒(SPD ELISA Kit)。所有待測標本設置兩個復孔，按試劑盒要求進行操作，使用Thermo公司生產的酶標儀(Thermo Scientific Multiskan)檢測吸光度值(A450 nm)，并根據標準曲線計算待測樣品濃度，結果取平均值。CRP的檢測使用免疫比濁法，試劑為中原生物科技有限公司生產。

2 結 果

2.1各組研究對象臨床資料的比較 與對照組相比，ARDS組血清SP-D及CRP水平更高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。ARDS組患者按照嚴重程度分級分別為：輕度ARDS(n=20)、中度ARDS(n=34)、重度ARDS(n=28)。不同ARDS分級患者的SP-D水平由低至高分別為：輕度ARDS[(19.23±7.06)ng/mL]、中度ARDS[(23.48±9.09)ng/mL]及重度ARDS[(29.91±7.10)ng/mL]，差異有統計學意義(F=13.883，P<0.001)；CRP水平由低至高分別為：輕度ARDS[(247.05±130.18)mg/L]、中度ARDS[(298.94±168.11)mg/L]、重度ARDS[(491.45±210.26)mg/L)]，差異有統計學意義(F=11.037，P<0.001)。

表1 兩組研究對象相關臨床資料的比較

組別n乳酸(mmol/L,x±s)Cr(mg/dL,x±s)PaO2(mm Hg,x±s)PaO2/FiO2(mm Hg,x±s)ARDS組824.52±1.800.83±0.3360.99±9.83145.82±62.23對照組602.15±1.080.66±0.24--t/χ26.2462.933--P<0.0010.004--

組別nAPACHEⅡ評分(分,x±s)SOFA評分(分,x±s)SP-D(ng/mL,x±s)CRP(mg/L,x±s)ARDS組8221.92±3.1614.37±1.7824.64±8.91352.02±202.11對照組60--14.94±5.09187.02±100.31t/χ2--5.0326.578P--<0.001<0.001

2.2血清SP-D及CRP與各項指標的相關性分析 ARDS組患者中，血清SP-D水平與乳酸(r=0.671，P<0.001)、ARDS嚴重程度(r=0.473，P<0.001)、APACHEⅡ評分(r=0.527，P<0.001)、SOFA評分(r=0.361，P=0.001)呈正相關；與PaO2/FiO2(r=-0.557，P<0.001)呈負相關；血清CRP與乳酸(r=0.268，P=0.015)、ARDS嚴重程度(r=0.481，P<0.001)、APACHEⅡ評分(r=0.382，P<0.001)、SOFA評分(r=0.499，P<0.001)呈正相關，與PaO2/FiO2(r=-0.415，P<0.001)呈負相關。對照組中，SP-D及CRP與各項指標均無相關性。

2.3血清SP-D及CRP對ARDS診斷價值的分析 SP-D單獨檢測診斷ADRS的AUC為0.798(95%CI：0.723～0.873)，當cut-off值取16.47 ng/mL時，診斷特異度為60.5%，靈敏度為75.6%，陽性預測值為0.785，陰性預測值為0.565；CRP單獨檢測診斷ADRS的AUC為0.765(95%CI：0.682～0.849)，當cut-off值取213.58 mg/L時，診斷特異度為67.4%，靈敏度為72.0%，陽性預測值為0.808，陰性預測值為0.558；SP-D聯合CRP診斷ADRS的AUC為0.860(95%CI：0.797～0.923)。SP-D單獨檢測用于鑒別診斷中重度ARDS與輕度ARDS的AUC為0.737(95%CI：0.621～0.853)，當cut-off值取23.57 ng/mL時，診斷特異度為75.0%，靈敏度為64.5%，陽性預測值為0.889，陰性預測值為0.595；CRP單獨檢測用于鑒別診斷中重度ARDS與輕度ARDS的AUC為0.704(95%CI：0.583～0.826)，cut-off值取271.00 mg/L時，診斷特異度為70.0%，靈敏度為69.4%，陽性預測值為0.878，陰性預測值為0.576；SP-D聯合CRP檢測用于鑒別診斷中重度ARDS與輕度ARDS的AUC為0.792(95%CI：0.671～0.913)。

3 討 論

ARDS為ICU患者常見的致死性危重癥，臨床病死率高達36%～44%，其常見的致病因素是感染性肺炎、膿毒癥、多器官衰竭、重度腦外傷、休克等[10]。對ARDS的早期準確診斷及評估有助于臨床采取針對性干預措施，包括機械通氣、抗菌藥物治療、肌松劑治療等，有助于改善患者預后，盡可能降低臨床病死率。目前對ARDS的診斷主要是基于綜合臨床表現及血氧指標來進行判斷，準確度仍有待進一步提高。檢測血清或支氣管灌洗液中的標志物能夠輔助臨床進行診斷評估，且具有無創、便捷、易于反復進行的特點。SP-D及CRP是肺組織感染及炎癥相關致病過程中的重要調節分子，且逐漸被用于肺功能損傷的評估診斷。

本研究結果顯示，ARDS患者外周血中SP-D及CRP水平升高，且升高程度與反映疾病嚴重程度的臨床指標及評分存在顯著相關性。SP-D是collectin家族的先天性免疫防御分子，在肺和肺外上皮組織中表達，可對肺組織起到免疫調節作用[11]。MURATA等[12]基于急性肺損傷大鼠模型的研究顯示，在肺損傷模型動物的血清及支氣管灌洗液中發現了SP-D表達水平升高，且SP-D升高程度與肺組織活檢結果具有較好的一致性，提示了SP-D水平能夠反映急性肺損傷的情況。此外，在肺功能損傷的慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者及膿毒癥患者中，也觀察到血清或支氣管灌洗液中SP-D水平的顯著升高，且升高程度與反映肺功能損傷的臨床指標存在顯著的相關性[13-14]。KAPUR等[15]針對動物模型的研究顯示，輸血相關急性肺損傷動物的外周血CRP水平存在顯著升高，且升高程度與肺損傷嚴重度存在相關性。且BRODSKA等[16]也發現，膿毒癥及全身炎癥反應綜合征患者血清CRP水平存在顯著升高，AUC可達0.903，用于預測28 d病死的AUC可達0.701。上述結果與本研究相似，提示了SP-D及CRP在ARDS及肺功能損傷患者中存在顯著的表達升高，可作為疾病嚴重程度評估的參考指標。

此外，本研究探討了血清SP-D及CRP單獨及聯合檢測診斷ARDS的價值，結果顯示，SP-D及CRP不僅能夠用于鑒別診斷ARDS患者及健康者，也可以用于鑒別診斷中重度ARDS與輕度ARDS。PARK等[17]對SP-D用于ARDS患者的臨斷價值進行了探討，并在美國及韓國患者隊列中(n=417)進行了前瞻性的驗證，結果顯示，在校正了年齡、性別等因素后，ARDS患者SP-D顯著高于對照組，SP-D用于診斷ARDS的AUC可達0.71。在臨床上，確定ARDS的嚴重程度對于指導臨床治療也有著重要意義，如對于中重度ARDS患者，需要考慮采取較高水平的PEEP(PEEP>12 cm H2O)進行治療，也可在進行機械通氣時短時間使用肌松藥，從而改善患者的預后[18]。此外，本研究還探討了SP-D聯合CRP診斷ARDS的效能，結果顯示聯合檢測的效能優于單項指標。WARE等[19]采用了多指標數學模型用于ARDS的診斷，模型包含SP-D、白細胞介素(IL)-8、IL-6及CC-16等指標，在前瞻性的患者隊列(n=100)中驗證顯示，聯合模型用于診斷ARDS的AUC可達0.75，診斷重度ARDS的AUC可達0.82。ZHAO等[20]的研究構建了基于年齡、APACHEⅢ評分、SP-D及IL-8的聯合數學模型用于診斷ARDS患者的臨床預后，結果顯示模型預測短期病死的AUC可達0.74。這些結果也提示了聯合檢測是改進臨床診斷及預后的重要發展方向，有助于彌補單項指標的不足。

綜上所述，本研究顯示血清SP-D及CRP用于ARDS患者的嚴重程度的評估具有較高的應用價值，且聯合檢測的診斷價值優于單項指標。此外，研究也存在一定的不足之處，如缺少對支氣管灌洗液中指標水平的同步檢測分析。下一步的研究還需在前瞻性、大樣本患者隊列中對相應指標的臨床價值進行驗證，同時探索更為準確便捷的聯合診斷模型來改進對ARDS的診斷及預后評估，從而為臨床治療提供參考。