血清淀粉樣蛋白A 聯合神經元特異性烯醇化酶對腦出血的診斷價值

張燕松 花琳琳 郝 瀟 林粵婷 薛孟周△

1）鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州450003 2）鄭州大學腦出血疾病先進醫學研究中心 河南省腦出血腦損傷國際聯合實驗室，河南 鄭州450000

腦出血是一種臨床較為常見的急性腦血管疾病，具有較高的致殘率，對患者機體的損傷較大，嚴重影響患者的生存質量。腦出血分為原發性腦出血和繼發性腦出血，多發于老年人，但近年來呈現逐步年輕化的趨勢［1］。原發性腦出血一般由高血壓及淀粉樣變性導致，發病率較低，繼發性腦出血發病率較高。無論何種原因導致的腦出血，都可以誘導腦出血量增多和血腫擴大并導致原發性腦損傷，以及因繼發性血腫的病理生理改變導致繼發性腦損傷［2-3］。炎癥是腦出血后重要的宿主防御反應。腦出血發生時，包括紅細胞、白細胞、單核巨噬細胞［4］以及血漿蛋白，如凝血酶在內的血液成分立即進入腦實質。腦實質中炎癥反應在血液成分進入后立即開始，其特征是炎癥細胞的聚集和激活。雖然近年來腦出血在影像學方面研究已經取得重要進展，但因其價格昂貴，檢查診斷相對復雜、耗時，以及對于急重癥患者的不安全性，限制了其應用。如果有指標能在早期被快速測量用于診斷，將有助于指導臨床醫生進行有效的干預，從而提高腦出血的臨床預后結局。

分子生物標志物已使許多疾病的診斷和治療發生了革命性的變化。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）是一種系統發育高度保守的蛋白質，主要由肝臟對促炎細胞因子的反應生成，已被證明是一種急性期反應物［5］。在適當的刺激下，其血液濃度可增加至1 000 倍或更高。SAA 與血漿高密度脂蛋白結合，在患者發生炎癥、感染、腦出血等病癥時，其血液濃度可明顯增高，其水平能夠直觀反映出不同病理情況［6-7］。神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）是糖酵解過程中的關鍵酶，是存在于神經元的一種標志酶，隨著腦損傷患者病情的加重，NSE 水平也會隨著上升［8］。本研究通過ROC 曲線對SAA 聯合NSE 檢測診斷腦出血的價值進行分析，旨在探究更為有效、快捷的腦出血診斷方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018-03—2020-03 鄭州大學第二附屬醫院80 例首次腦出血住院患者為研究對象，其中男45 例，女35 例；年齡50～75（62.50±7.50）歲。根據神經功能缺損程度評分標準［9］將病例組患者分為輕度腦出血組（n=40）和重度腦出血組（n=40）。選取同期40例健康體檢志愿者為對照組，其中男25例，女15例；年齡51～76（63.50±12.50）歲。健康對照組與病例組性別、年齡對比無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 病例篩選標準 納入標準：（1）觀察組病例均經頭顱CT或（和）MRI確診為腦出血，且符合腦出血診療指南；（2）腦出血患者在發病后立即入院時間＜48 h；（3）采血之前均未使用過其他治療藥物及手段；（4）患者或家屬對本研究內容及目的知情，且自愿簽署知情同意書。

排除標準：（1）嚴重肝、腎、心、肺等臟器疾病患者；（2）合并惡性腫瘤、血液病、糖尿病、顱內感染等疾病者；（3）伴精神類疾病，無法配合治療者；（4）近期進行過移植手術的患者。

1.3 方法 病例組患者入院后即刻抽取肘正中靜脈血5 mL，待血液凝固后，在室溫下以3 000 r/min離心5 min，取上清液。采用SAA（上海奧普生物醫藥有限公司S20132401580）和NSE（上海科華生物工程股份有限公司 國藥準字S20020003）試劑盒對血清進行檢測，并每1～2 d 再進行一次檢測，直到出現峰值并記錄。健康對照組于體檢當日抽取5 mL靜脈血，血清分離及檢測同病例組。

1.4 觀察指標 觀察病例組和健康對照組血清中SAA 及NSE 的表達情況，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線進行分析。

1.5 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 22.0 分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料用率（%）表示，計量資料組間比較用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組間血清SAA、NSE水平比較 重度組血清中SAA、NSE水平均高于輕度組和對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組間血清SAA、NSE水平比較 （mg/mL，±s）Table 1 Comparison of differences in serum SAA，NSE between the groups （mg/mL，±s）

表1 各組間血清SAA、NSE水平比較 （mg/mL，±s）Table 1 Comparison of differences in serum SAA，NSE between the groups （mg/mL，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與輕度組比較，#P＜0.05

組別輕度組重度組對照組NSE 4.61±1.81 12.19±2.62*#4.10±1.51 n 40 40 40 SAA 13.85±7.55 180.55±55.68*#8.55±5.85

2.2 SAA聯合NSE檢測腦出血患者的ROC曲線分析 采用ROC曲線對SAA聯合NSE檢測腦出血患者的診斷情況進行分析，SAA 檢測腦出血曲線下面積為0.778，NSE 檢測的曲線下面積為0.722，SAA 聯合NSE 進行檢測的曲線下面積為0.918，聯合檢測的靈敏度、特異度均更高。見圖1、表2。

3 討論

卒中是全球第三大死亡原因和最常見的永久性殘疾原因，雖腦出血占卒中患者的15%～20%，但病死率高達50%［9］。腦出血的風險隨著年齡的增長而明顯增加，但近年來隨著人們生活結構的改變，腦出血發病逐步呈現年輕化的趨勢，其病情重、進展快、預后差，給患者、護理人員、家庭成員和社會帶來巨大的負擔［10］，引起廣泛關注。因腦出血形成病因較為復雜，準確診斷對腦出血患者的預后有極為重要的意義［11］。腦出血發生后，繼發性損傷會產生分子和細胞變化，從而導致炎癥、氧化應激［12］和細胞凋亡，隨后導致腦水腫［13-14］、顱內高壓和神經功能缺損［15］。神經炎癥是腦出血的一個顯著特征［16］，特別是從循環中滲透的促炎性中樞神經系統小膠質細胞和單核細胞衍生的巨噬細胞過度表達產生損傷增強因子，包括炎性細胞因子［17］、基質金屬蛋白酶和活性氧，而具有潛在的修復和抗炎作用的調節性小膠質細胞/巨噬細胞在腦出血后的早期階段被抑制。

表2 SAA聯合NSE檢測腦出血患者的ROC曲線分析Table 2 The predictive value of serum SAA and NSE on the prognosis of intracerebral hemorrhage patients

圖1 SAA聯合NSE檢測腦出血患者的ROC曲線Figure 1 ROC curve of the prognostic value of serum SAA and NSE in patients with intracerebral hemorrhage

SAA是一種與高密度脂蛋白顆粒相關的急性時相反應蛋白，主要由肝臟合成，可與高密度脂蛋白結合形成復合物［18］。SAA能聚合中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞，參與炎癥反應，從而作為炎癥前體和免疫刺激因子。SAAs已被證明可以刺激許多不同類型的細胞，如巨噬細胞、樹突狀細胞、中性粒細胞，甚至小膠質細胞誘導白介素-1β和其他炎癥信號。SAA還可促進炎癥因子，如IL-1、IL-8、單核細胞趨化蛋白-1和纖溶酶原激活物抑制劑-1在內皮細胞中的表達［17］，具有降低斑塊穩定性的能力。研究表明，在腫瘤、感染、急性移植排斥反應、動脈粥樣硬化［19］、卒中和腦缺血［20］等情況的刺激下，SAA表達水平明顯升高，可以對病癥進行有效的早期診斷。在對缺血性腦卒中后抑郁患者進行SAA 檢測的結果表明，SAA 作為一種生物學標記物，對檢測缺血性腦卒中后抑郁患者的早期診斷有重要意義［21］。SHRIDAS 等［19］指出，在炎癥或急性期反應期間，SAA被用來交換高密度脂蛋白上的ApoA-1，成為高密度脂蛋白顆粒上的主要載脂蛋白。將高密度脂蛋白的正?？寡仔再|轉化為促炎實體，似乎在高密度脂蛋白的發病機制中起作用，可能導致動脈粥樣硬化、心血管疾病和可能的淀粉樣變性。研究發現［22］腦缺血時SAA可以介導小膠質細胞炎癥體激活，推測腦損傷后很可能導致炎癥介質IL-1β、IL-6、TNF-α等從腦中釋放，導致SAA 的激活，產生SAA-高密度脂蛋白，并可以流回大腦。隨著血腦屏障的破壞，SAA可能與神經元和神經膠質相互作用，導致進一步的炎癥體激活和細胞死亡。這些過程是如何工作尚不清楚，還需要進一步研究確定。

NSE又稱γ烯醇化酶或烯醇化酶-2（Eno2），是一種多功能蛋白質，主要表達于神經元和神經內分泌細胞的細胞質中，是糖酵解過程中的關鍵酶，也是神經元的一種標志酶［23］。除在細胞質中有良好的糖酵解功能外，細胞定位和NSE差異表達的變化也與幾種病理，如感染、炎癥、自身免疫性疾病和癌癥等有關［24］。研究表明，NSE是肺癌［25-26］和神經母細胞瘤的可靠生物標志物，并在神經內分泌腫瘤、黑色素瘤、精原細胞瘤等顯示出潛力［27-28］。此外，發作性偏頭痛［29］、癲癇［30］及中樞性眩暈［31］患者血清NSE水平明顯升高，可作為輔助篩查工具。LU等［32］研究發現，監測腦脊液和血清NSE 對評估重癥顱腦損傷病情、預測預后具有臨床意義。SLAVOACA等［33］研究發現，NSE也是院外心肺驟停患者接受亞低溫治療的預后指標。腦出血時腦神經元會出現變性壞死，血腦屏障通透性隨之增加，NSE經膠質細胞釋放后進入血液以及腦脊液中，因此血液及腦脊液中NSE水平隨之升高，腦神經功能損壞越嚴重，NSE釋放越多。因此，可根據NSE水平的變化對腦出血患者的病情進行早期診斷。

局部炎癥是腦出血后反應的一部分，這種局部炎癥反應通過釋放促炎細胞因子迅速擴展到外周循環，促炎細胞因子通過激活充當急性期反應物的外周蛋白（如SAA）啟動全身炎癥反應。本研究顯示，重癥組血清中SAA、NSE 水平均高于輕癥組和對照組（P＜0.05），由此可見，隨著SAA、NSE水平的升高，患者的病情也更嚴重；對SAA、NSE 以及SAA 聯合NSE 檢測進行分析可見，SAA聯合NSE檢測的靈敏度和特異度更高，SAA和NSE水平越高，提示患者的病情越嚴重。