肥厚型心肌病不同肥厚部位的心電圖表現及與超聲心動圖的相關性

冷佰樺 孟 瑜

（宜昌市第一人民醫院，湖北 宜昌 443000）

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）臨床起病隱匿且遺傳傾向顯著，是造成青少年及運動員猝死的常見心肌病之一[1]。其以左室室壁多個節段增厚（≥15mm）、舒張期順應性減退合充盈受限、心室腔縮少等為基本特征，但患者疾病表型各異，且病情進展不一，臨床需予以有效的影像學手段早期探查患者的心臟結構及功能并評估其預后[2]。心電圖（ECG）是以心電圖機經體表無創采集心臟各心動周期電活動變化圖形的技術，對HCM具備篩選價值。超聲心動圖（UCG）是以超聲短波無創采集心血管解剖結構與功能狀態的技術，對HCM具備確診價值。近年來，多模態成像技術在心血管疾病診治中的普及應用使得HCM肥厚部位與ECG之間相關性的研究日益成熟且精準，但對于ECG表現與UCG之間相關性的研究仍處于探索階段。本研究分析HCM患者4種不同肥厚部位的ECG表現并探討其與UCG的相關性，詳見報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將湖北省宜昌市第一人民醫院心內科于2018年1月至2021年6月期間收治的70例符合入選標準的HCM患者納入此次研究。所有患者均滿足《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南》[3]中對于HCM的定義及其診斷標準。按照患者HCM的不同肥厚部位將其分為單純心尖組（單純心尖肥厚，n=11）、單純室間隔組（單純室間隔肥厚，n=20）、心尖混合組（心尖伴室間隔和/或其它部位肥厚，n=13）、（室間隔伴除心尖外的其它部位肥厚，n=26）四組。本研究獲我院倫理委員會審批后執行。

病例納入標準：（1）經UCG、心臟雙源CT或心臟磁共振（CMR）證實，患者存在≥1個的左心室壁或室間隔厚度（IVSD）≥15mm，或一級親屬中存在左心室壁或IVSD≥13mm的患者；（2）無合并左心室腔增大的患者；（3）無神經病變或精神疾患的患者；（4）溝通、配合無障礙的患者；（5）知情理解、自愿參與的患者。

病例排除標準：（1）其它病因所致的繼發性心肌肥厚，如主動脈瓣狹窄、心肌淀粉樣變、預激綜合征、高血壓、冠心病、風濕性心臟病、先天性心臟病、房室傳導阻滯等；（2）合并尿毒癥、糖尿病等慢性疾病的患者；（3）既往室間隔心肌化學消融術、心臟起搏器器械植入、射頻消融術、先天性心臟病術、室間隔心肌切除術的患者；（4）病歷資料不完整的患者。

1.2 方法

收集四組患者的一般臨床資料并進行對比分析，包括年齡、性別、心房顫動史、HCM家族史、癥狀體征、用藥情況及左室流出道阻塞情況等。入組后，對所有患者進行標準12導聯ECG、UCG檢查。所有檢查數據的校正與分析均由心內科2名經驗豐富的臨床醫師進行。將單純心尖組、心尖混合組定義為心尖肥厚組（n=24），單純室間隔組、室間隔混合組定義為室間隔肥厚組（n=46），比較兩組心尖部游離壁厚度（AT）、IVSD。Pearson分析HCM患者ECG表現（取V1導聯的T波倒置深度、R波最大波幅）與UCG（取AT、IVSD）的相關性。

1.3 觀察指標

（1）ECG檢查內容：采用日本光電1550P心電圖儀進行檢查。主要記錄患者的各項心室除極參數（左心室高電壓、QRS波切跡、Sokolow電壓指數、V3-6導聯的R波振幅等）、心室復極化參數（倒置T波、倒置T波≥0.5mV、QTc間期延長、QTc間期、V3-6導聯的T波振幅等）。

（2）UCG檢查內容：采用PHILIPS-IU22彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查。主要記錄患者的AT、IVSD。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 比較四組一般臨床資料

四組患者表1中一般臨床資料對比分析差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

表1 比較四組一般臨床資料[n(%)/±s]

表1 比較四組一般臨床資料[n(%)/±s]

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2.2 比較四組ECG表現

單純心尖組倒置T波、倒置T波≥0.5mV的發生率均高于單純室間隔組、室間隔混合組（P＜0.05）；單純心尖組無QRS波切跡、病理性Q波出現，且其QRS波切跡發生率低于其他三組（P＜0.05）；單純心尖組V3-6導聯的R波振幅均高于單純室間隔組，而T波振幅均低于單純室間隔組、室間隔混合組（P＜0.05）；心尖混合組倒置T波、倒置T波≥0.5mV的發生率均高于單純室間隔組（P＜0.05）；心尖混合組V3-6導聯的R波振幅均高于單純室間隔組、室間隔混合組，而T波振幅均低于單純室間隔組、室間隔混合組（P＜0.05）；單純室間隔組的QTc間期長于心尖混合組、室間隔混合組（P＜0.05）；心尖混合組的左心室高電壓發生率、Sokolow電壓指數均高于單純室間隔組、室間隔混合組（P＜0.05）；室間隔混合組病理性Q波的發生率高于其它三組（P＜0.05）。見表2。

表2 比較四組ECG表現[n(%)/±s]

表2 比較四組ECG表現[n(%)/±s]

注：與單純心尖組比較a P＜0.05；與單純室間隔組比較b P＜0.05；與心尖混合組比較c P＜0.05。

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2.3 心尖肥厚組、室間隔肥厚組的UCG檢查結果

心尖肥厚組的AT高于室間隔肥厚組，IVSD低于室間隔肥厚組（P＜0.001）。見表3。

表3 心尖肥厚組、室間隔肥厚組的UCG檢查結果（±s，mm）

表3 心尖肥厚組、室間隔肥厚組的UCG檢查結果（±s，mm）

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2.4 HCM患者ECG表現與UCG的相關性分析

Pearson分析顯示，HCM患者的AT、IVSD均與T波倒置深度呈負相關（r=-0.658，P＜0.001；r=-0.644，P＜0.001），均與R波最大波幅呈正相關（r=0.736，P＜0.001；r=0.745，P＜0.001）。見表4。

表4 HCM患者ECG表現與UCG的相關性分析

3 討論

HCM病變累及范圍及程度差異大，臨床多以室間隔型伴或不伴其它部位累及為主，單純心尖型及左室后壁累及等較為少見[4]。本組70例病患中，單純心尖型11例、單純室間隔型20例、心尖混合型13例、室間隔混合型26例，符合其流行病學特征。此外，結合既往報道[5]，HCM是一種遺傳性顯著而特異性不足的心肌病，且患者可以癥狀輕微或無癥狀發生為其隱匿性表現，臨床較易誤診漏診。由此，對其采取必要的影像學手段以診治、鑒別十分必要。

ECG是早期診斷與識別HCM最基本、直接的檢查方式，現已普遍應用于臨床。據悉，HCM患者多伴有左心室高電壓、異常Q波、多導聯T波倒置及右胸導聯高大R波等異常表現[6]。本組ECG結果中，心尖肥厚組倒置T波、巨大倒置T波（倒置深度≥0.5mV）的發生率及R波振幅均高于室間隔肥厚組，而T波振幅均低于室間隔肥厚組。考慮為心尖心肌肥厚后，其心肌細胞、肌壁小動脈增厚且排列異常，導致心肌復極化順序反轉、心尖部心內膜氧供、血供不足等所致。研究表明，QRS波切跡與心肌瘢痕、心肌纖維化等有關，可作為HCM患者心肌纖維化的重要指標[7]。本組心尖混合組的左室高電壓發生率、Sokolow電壓指數均高于室間隔肥厚組，且易出現QRS波切跡，但單純心尖組卻無QRS波切跡出現。說明QRS波切跡出現可伴隨著心肌局部的電除極活動異常，并可作為單純心尖型、心尖混合型HCM的重要鑒別指標。本組室間隔混合組病理性Q波發生率高于其它三組。提示病理性Q波是室間隔混合型HCM的重要ECG表現。考慮原因為病理性Q波的出現多與室間隔非對稱性肥厚導致的QRS波向量方向異常或心肌纖維化導致的心肌局部電活動減少等有關。本組單純心尖組無病理性Q波出現。可能是因為心尖型HCM的肥厚部位多位于心室壁的下1/3，而竇性搏動的心室除極是從室間隔左側的中下1/3起始[8]。QTc間期延長是診斷室間隔肥厚型HCM、遺傳性長QTc綜合征的重要參考指標，兩者亦可同生共存，加劇心源性猝死的風險[9]。本組單純室間隔組的QTc間期長于心尖混合組、室間隔混合組。提示臨床還需強化對單純室間隔型HCM患者QTc間期的關注與監測，規避猝死發生。

本組心尖肥厚組的AT高于室間隔肥厚組，IVSD低于室間隔肥厚組。HCM患者的AT、IVSD均與T波倒置深度呈負相關，均與R波最大波幅呈正相關。與仇鑫等人的研究結果部分吻合[10]。提示心尖肥厚型HCM主以心尖部肥厚為特征，室間隔肥厚型HCM主以室間隔的肥厚為特征，且ECG與CUG的多項異常表現之間具有相關性。臨床可采用多種成像技術相結合的方式對HCM患者的表型分型進行綜合檢查并評估，揚長避短，優勢互補，提高診斷率與精準率。

綜上，HCM患者不同肥厚部位的ECG表現不一，心尖型HCM多以倒置T波為主，心尖混合型HCM多以左心室高電壓合QRS波切跡出現為主，單純室間隔型HCM多以QTc間期延長為主，室間隔混合型HCM多以病理性Q波出現為主。ECG對HCM不同肥厚部位的鑒別診斷意義重大，且與UCG的多項異常表現具有相關性。