張軍平謹守病機順應四時方證辨治慢性心力衰竭*

張傲，漆仲文，王銘揚，施琦，付煥杰，張軍平

天津中醫藥大學第一附屬醫院/國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381

慢性心力衰竭(簡稱“心衰”)是諸多心臟疾病的最終戰場，其發病率呈現上升趨勢，已成為全球嚴重的公共衛生問題[1-2]。心衰的治療目標以減輕癥狀、提高生活質量、預防或逆轉心臟重構，減少再住院率、降低病死率為主。治療過程中，仁者見仁，智者見智，存在較多爭議。

張軍平教授是國家衛生部有突出貢獻中青年專家，教育部全國優秀教師，享受國務院特殊津貼，天津市名中醫。張軍平教授在臨床診治心衰，根據春夏秋冬四時差異和患者本身體質及證候屬性，樹立了順應四時、謹守病機、辨治心衰的理念，建立了一套診治方案，在臨床上獲得了肯定的療效。

1 心衰的辨治認識

在心衰的診療過程中，張軍平教授以氣血調節為主，側重培育心陽。重視心臟陽氣的扶持、輔助和培育。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。故天運當以日光明，是故陽因而上，衛外者也。”張軍平教授認為心衰的救治過程中使心陽復原、陽氣充沛是關鍵。心陽足則血脈通，心陽盈實則肺主治節順暢，脾司運化、水津四布，五臟得安。

在溫復心陽的病機認識基礎上，張軍平教授總結了育心通陽方與育心化水方作為心衰患者的主方，根據患者的射血分數保留狀態而判斷兩方的使用[3]。對于射血分數在50%以上，即射血分數保留的心衰患者，以育心通陽方為主方以調心養心、育心榮心。其中以玉竹、丹參、黑順片、炒白術、黨參、桂枝、葶藶子、香加皮、焦山楂、大腹皮、丹參、陳皮為主方。方中桂枝、黑順片通陽化氣，助心力，強心體；玉竹、丹參滋養心陰，逐脈中之瘀；白術、黨參補脾調氣，合葶藶子瀉肺、香加皮滌痰以強心；焦山楂、大腹皮、陳皮健脾化濕，運調中氣。全方起育心保脈、強心肺、健脾胃之功。

對于左室射血分數低于50%以下，兼有下肢水腫較重、活動受限、不能平臥、胃脘飽滿等癥狀的患者，給予育心化水方以行氣利水，溫通心陽。育心化水方以北柴胡、黃芩、法半夏、黨參片、炒白術、豬苓、茯苓、澤瀉、肉桂、赤芍、杏仁、炙黃芪、防己為主方。方中以柴胡、黃芩疏肝理氣，行氣利水；豬苓、茯苓、澤瀉、防己化濕利水，解膀胱氣化失司；半夏、白術、杏仁滌痰化飲，引水復行；黃芪、肉桂合黨參以引火歸原，升舉陽氣。全方共奏疏肝理氣、溫陽利水之效。

臨證加減常輔以桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、小陷胸湯、葶藶大棗瀉肺湯、茯苓杏仁甘草湯加減。在治療心衰的具體應用上，當以扶助、培育心陽為主。心為陽臟，為陽中之陽，其在五行屬火，火性炎上，以溫熱上升為其特性，心陽既能溫煦五臟，又能溫養血脈，一旦心陽失于溫煦，寒凝血脈，則肺失肅降，脾失運化，肝失疏泄，腎失蒸騰。所以在心衰的治療過程中，應當注重益氣溫陽，臨診之時常常參類和黃芪同用，其甘溫之性既能大補元氣，又能升提陽氣，為補氣之隊藥，同時對于大辛大熱之附子，則在心腎陽虛的重癥之時使用；如果背部發冷、心下痞滿、納呆等常用苓桂術甘湯或桂枝甘草湯；如果伴有乏力、大便不成形、消瘦、脈細無力，多以四君子湯或香砂六君子湯加減；如果伴有腎陽不足、形冷肢寒，多加巴戟天、燙狗脊、鎖陽、淫羊藿、仙茅、補骨脂等藥效平穩緩和的溫補之品，對于陽虛重癥則在臨床上常用黑順片溫陽，輕癥則常用桂枝溫通陽氣。

2 順應四時，謹守病機

溫通心陽、調補中氣、益氣養血，是張軍平教授在辨治心衰過程中常用的大法，但是基于一年四季的不同，心衰患者有明顯的季節證候差異和季節性病情變化。心肺同居上焦，心主血司神，肺主氣司呼吸。心主血脈，肺朝百脈。心肺相互配合，保證氣血的運行，維持機體各臟腑組織的新陳代謝。心衰的臨床救治過程中，常常心肺并治。

在具體運用上，結合患者的年齡、身體狀態、疾病程度和四季氣候的變化，張軍平教授把育心通陽這個理念細化為四張處方。經過臨床多年的使用，實踐-提高-驗證-完善，固定了處方，分別命名為：益心春、益心夏、益心秋、益心冬[4]。

春季陽氣始發，患者久病或見虛陽上越，癥多見氣喘動則尤甚，口干不欲飲，倦怠乏力等，故將調理氣機升降視為關鍵。益心春方藥以升陷湯加減，組成為炙黃芪、知母、北柴胡、升麻、桔梗、桂枝、麥冬、赤芍、紅景天、陳皮，取其升舉宗氣之意。升陷湯出自張錫純《醫學衷中參西錄》上冊，主治胸中大氣下陷，氣短不足以息，脈沉遲微弱，或三五不調。現代研究發現升陷湯能夠參與調控心血管時間鏈的全部環節，能夠保護內皮細胞、擴張血管，改善心肌缺血再灌注損傷，對心衰的治療具有積極作用[5-6]。

夏季暑濕較甚，困于體內易化飲生痰，使水失運化，飲停脈中。故患者于夏季常見乏力氣短，四肢腫脹，精神倦怠等。心肺同居上焦，心主血司神，肺主氣司呼吸。心肺相互配合，保證氣血的運行，維持機體各臟腑組織的新陳代謝。故益心夏組成為瓜蔞、薤白、丹參、葶藶子、桑白皮、仙鶴草、刺五加、紅景天、砂仁、枳殼、香加皮、扁豆衣。方中瓜蔞薤白湯取寬胸理氣之功，柴胡疏肝散行氣以利水，葶藶大棗瀉肺湯利水滲濕，共除暑患。

七月孟秋之際，暑熱未退，涼風初起，如有不慎，常余暑濕于內；八月仲秋，秋分已過，濕熱之邪消散，北方氣候干燥，極易染燥邪傷陰。益心秋取太子參、麥冬、五味子、玉竹、天花粉、瓜蔞、丹參、豬苓、澤瀉、澤蘭、酒黃精、石斛、茯苓、杏仁成方。方中以生脈飲合五苓散加減為主，取生脈飲益氣復脈，養陰生津之意；合五苓散共奏行氣利水，化濕除燥之功。

冬季氣候寒冷，陽氣蟄伏，心衰患者諸癥多有加重，除其自身心陽不振外，外寒所困是冬季心衰的重要病機。故補養宗氣，通陽復脈是其基本治則。益心冬以炙黃芪、炒白術、黨參片、當歸、白芍、黑順片、桂枝、細辛、忍冬藤、炒枳殼、香加皮、陳皮、葶藶子、仙鶴草為組方。方中黃芪、黨參、白術補中益氣，當歸、白芍合忍冬藤清脈中之瘀毒，緩桂附之溫燥；黑順片鼓舞心陽；枳殼、陳皮配以仙鶴草復氣機之升降，香加皮與葶藶子下氣利水，減輕心臟負荷[7-9]。全方從調理氣機，溫陽利水，解毒消瘀三方面緩解心衰之癥狀。

3 典型病案

王某，女，58歲，2021年5月14日初診。主訴：胸悶氣短間斷發作2年余，加重7天。現病史：患者胸悶氣短間斷發作2年，3個月前無明顯誘因出現胸悶，氣短間斷，伴心前區疼痛，遂于某三甲醫院就診，BNP：496 ng·L-1，診斷為心力衰竭，予對癥治療，癥狀緩解后出院。出院后未規律服藥，近5日自覺胸悶，氣短間斷發作，時有胸痛。夜間可平臥，雙下肢浮腫，全身乏力，偶有氣喘，腹中脹滿，反酸。納差，寐差易醒，多夢。舌紅苔白膩，脈左沉弦，右弦細。血壓：100/63 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率：63次/分。輔助檢查：心臟彩色多普勒(2021年4月16日)示左心房前后徑47 mm，左心室舒末徑 60 mm，左心室射血分數44%；左心室增大，左心室舒張功能降低2級。

西醫診斷：慢性心力衰竭。中醫診斷：胸痹心衰病，證型：心陽不足；治法：溫通心陽，化氣行水。處方：玉竹15 g，丹參15 g，炙黃芪15 g，赤芍15 g，炒白術15 g，黨參30 g，白豆蔻15 g，桂枝6 g，焦山楂 15 g，枳殼6 g，香加皮6 g，葶藶子15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。西藥：沙庫巴曲纈沙坦 50 mg，每日2次；托拉塞米20 mg，每日1次；伊伐布雷定5 mg，每日1次。

二診：患者訴服藥后胸悶背痛較前減輕，偶感背后沉重，偶有心前區隱痛，仍有全身乏力，不喜活動，腰膝酸軟。納差，寐尚可，小便調，大便頻數，稀溏不成形。舌紅苔白稍膩，脈左弦，右弦細。血壓：103/70 mm Hg，心率：70次/分。處方：茯苓20 g，豬苓20 g，白芍30 g，白術30 g，黨參30 g，葶藶子20 g，桂枝6 g，丹參20 g，刺五加6 g，萆薢20 g，扁豆衣 10 g，紅花子10 g。繼服14劑，煎服法同前。

三診：患者自覺胸悶、氣短明顯好轉，胸痛未作，雙下肢水腫緩解，納食可，寐安，二便調。舌淡紅苔白稍膩，脈沉細。血壓：99/65 mm Hg，心率：68次·min-1。BNP：208 ng·L-1。處方：茯苓20 g，白術15 g，黨參30 g，白芍15 g，玉竹15 g，杜仲20 g，桑寄生15 g，刺五加10 g，絞股藍10 g，香加皮6 g，葶藶子15 g，淫羊藿10 g。繼服14劑，煎服法同前。

半年后隨診患者訴偶有心前區不適，活動耐量尚可，無心前區疼痛，未見不良心血管事件發生。

按語：本案病例屬心衰，診為心陽不足，痰濁閉阻心脈，乃虛實夾雜、本虛標實之證。心中陽氣不足，不能推動營血及津液運行，致使津液凝聚成痰，盤踞心胸，阻滯脈絡；心之陰血虧虛，脈道失于濡養，故而滯塞不利。患者初診癥見胸悶氣短，偶有胸痛，是以其心陽久病不振，陰血虧虛致血脈受阻，心絡受損而痛；腹中脹滿，反酸為脾胃失和，脾氣不升，胃氣不降而致。一診予以益氣養陰、溫通心陽、健脾和胃之法，方用育心通陽方以求溫復心中陽氣，恢復心之氣化，輔以行氣利水，解脈中痰飲之瘀。方中玉竹、丹參養陰而不傷正；黨參、赤芍活血而不傷血；桂枝溫通心陽復氣化，助心氣以行血脈；白術健脾燥濕，輔以白豆蔻、山楂、枳殼化濕行氣，行滯消脹，開胃消食；香加皮、葶藶子利水消腫。葶藶子提取物可通過抑制腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統過度激活而防止心室重構。香加皮中含有多種強心苷類成分，能提高心肌收縮力和左心室收縮壓，所含杠柳毒苷，具有強心、利尿、消腫作用，可用于對抗心力衰竭[10-11]。二診時，患者心陽漸復，胸腔積液亦減，故胸悶背痛減輕，但其周身困重，大便稀溏，水腫仍作，念其時節正值暑月，不免有暑濕之弊，治當原法進退，輔以利濕化暑之用。治以益心夏為主方，因其陽虛減緩故去附子，單用桂枝以固護心陽；加刺五加、扁豆衣，萆薢健脾祛濕，圖納食復健，緩身困之痹。豬苓、茯苓利水滲濕，使膀胱氣化得利，水行有道。三診患者諸癥均有好轉，故兩方相合，陰陽同調，緩解其強心之力與軟堅散結之功，選用茯苓、玉竹、黨參、白術平補陰陽，養護心體；香加皮、葶藶子繼利水之效；桑寄生、淫羊藿、杜仲、絞股藍益腎健脾，強壯腰膝，可起到扶正固本的效果。全方三臟共治，平補平瀉，以育心之體、保脈之功，鞏固療效，以圖緩效。

4 討論

心衰的藥物治療經歷了諸多的學術爭議。早期以強心利尿為主，逐漸發展為強心、利尿、擴血管。近年來，基于神經體液學說的盛行，又出現了新的金三角，沙坦類藥(預防及逆轉心室重構)、β受體阻滯劑(控制心率)、螺內酯(調節腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統)[12]。隨著對心衰發病機制的不斷深入研究，多種針對改善心衰癥狀和預后的新藥相繼問世，為心衰的治療提供了更多的選擇。近年上市的血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲纈沙坦(諾欣妥)是一種新型的治療心衰的藥物，通過抑制腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統、抑制腦啡肽酶、提高利鈉肽濃度，進而擴張血管、降低血壓、降低心臟前后負荷、改善心臟重塑而發揮心臟保護作用[13-14]。對于射血分數降低及保留的心衰效果肯定，能夠顯著降低心血管死亡的風險，降低再住院率，故該藥已被納入臨床治療心衰的實踐指南中[15-16]。在臨床觀察過程中，發現沙庫巴曲纈沙坦對高血壓、心律失常、糖尿病和射血分數保留的舒張期心衰也有一定的效果[17]。但其存在高血鉀、低血壓、血管性水腫和腎功能損害等不良反應，使用時應注意綜合評估患者狀態[18]。

中醫藥聯合西藥臨床治療心衰優勢顯著，能夠多途徑、多靶點改善心衰癥狀。中醫認為心衰為本虛標實之證，病機以“虛”“瘀”“水”為主，多用溫陽利水、益氣活血、益氣養陰、補氣通絡等方法，常以真武湯、五苓散、補陽還五湯、生脈飲、芪藶強心膠囊、復方丹參滴丸、參附注射液、生脈注射液等藥物進行治療，取得了一定的療效[19]。但在中醫藥治療心衰的研究過程中，也曾出現過爭議，常用參附湯來治療心陽虛型心衰[20]，生脈飲治療氣陰兩虛型心衰[21]。在小樣本臨床觀察過程中，發現由紅參、麥冬、五味子組成的生脈注射液則對腦鈉肽有良好的作用[22]。但是參附注射液對腦鈉肽的影響比較有限，可能仍需進一步探索其起效機制，深入挖掘更多的治療心力衰竭的潛在靶點[23-24]。

在臨床診療的過程中，雖然中西醫聯合治療心衰取得了長足的進步，可明確改善患者的癥狀及預后，并在一定程度上減輕不良反應，但患者的癥狀仍在不同的季節變化之中出現病情反復，可能仍需深入研究探索加以補足。

5 結語

心衰因其發病機制復雜，病程綿長，遷延難愈成為臨床中常見的心血管疾病。張軍平教授根據多年臨床經驗，深入探究心衰的中醫病因病機，根據患者的不同表現，以心陽虛衰為主要病機，季節氣候變化為診療思路，提出了育心保脈、四時辨證的治療理念，為慢性心力衰竭的治療提供了新的思路。