國醫大師郭誠杰治療失眠臨床經驗*

陸玉菲，張衛華

1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000； 2.陜西中醫藥大學第二附屬醫院，陜西 咸陽 712000

失眠是指因無法入睡或無法保持睡眠狀態，導致睡眠不足或睡眠質量低下，從而造成自體精神和軀體損害的一類病癥，實質是一種睡眠障礙，中醫屬“不寐”范疇。失眠嚴重影響人們的工作、生活、學習，甚至有可能引發惡性意外事故[1]。目前，臨床治療失眠以口服安眠類藥物為主，如苯二氮卓類藥物、褪黑素等，但存在復發率高、不根治、藥物治療依賴性高、睡眠質量提高效果差等問題[2]。

國醫大師郭誠杰從事臨床、教學、科研工作數十載，醫德高尚，治學嚴謹，臨床經驗豐富，除擅長治療乳腺增生病外，對《傷寒論》也研究頗深，常常宗仲景之旨而據證化裁治療失眠、中風等各科疾病，收效頗佳，體會頗多。筆者通過查閱郭大師發表的相關學術論文、出版著作，對郭誠杰醫案進行分析、整理、總結及臨床請教，尤其在失眠的診治上，受益匪淺，遂將其總結介紹如下。

1 失眠病機本于心神失安

郭老認為，隨著時代的變化，人們生活節奏加快，飲食不節，起居失調，殫精竭慮，幾乎成為大部分人的生活常態[3]，因而積勞日久，耗傷氣血，陰陽平衡失調，心失所養，神不守位而失眠。雖其病因不同，失眠表現證型多樣，其因或為陰陽氣血諸虛，或是火熱痰濕瘀血等病邪、病理產物擾動，或屬脾胃肝腎等臟腑疾病所為，病性有虛有實或虛實相兼，終將影響心神而致心神失安[4]。正如《傳家寶》云：“夫心者，萬法之宗，一身之主，生死之本，善惡之源。與天地可通，為神明主宰，病健之所系也。蓋一念萌動于中，六識流轉于外，不趨于善，則五內顛倒，大病纏身矣。若一真澄湛，則萬禍消除。”人體是一個有機的整體，臟腑是人體生命活動的中心，心為君之官，神明出焉，五臟六腑之大主，精神之所舍。心之氣血充足則神旺，神明安于本位，統攝臟腑，故生化有序，起臥如常。神動于外則寤，歸其所則寐，寐本于陰，陰主夜，夜主臥，心靜神安則人自能入眠[5]。《景岳全書》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。”可見失眠的病位在心，神不守舍是失眠的核心病機，治神為關鍵。

2 疏通調補，正心守神

2.1 “疏通”調神郭老認為，失眠病位在心，肝在右，心在左，心藏神，主宰五臟六腑，心動則五臟六腑皆搖，神勞則魂魄散，志意亂。肝主疏泄，是人體氣機之要，氣機障礙，必致氣血紊亂，心神被擾，故不能眠[6]。對患者的心理情感疏通是治療失眠的重要環節，只有情志愉悅，才能有效保障氣機舒暢、氣血津液的正常輸布，經絡臟腑功能正常的發揮，因而“疏通”肝氣是治療失眠的重要措施之一[7]。故郭老特別重視與患者的交流與溝通，了解患者的心中之患，究其受困之根源，結合具體的情況給予患者安慰及心理疏導，指導患者積極面對生活，敞開心扉，解脫思想，堅定信念，順其自然。醫者不斷向患者傳遞正能量，既增強患者信心和對醫者的信任，解除患者的疑慮，又疏解其郁，放松身心，情緒明朗[8]。同時可兼用雙拇指從印堂推至神庭，再從印堂推至太陽穴1 min，點按百會、四神聰和陽性反應點穴各30 s；用右手推拿頭部五經，扶頸，并拿揉頸椎 3 min；最后掃散兩側膽經 1 min[9]。疏通經絡，震開頭目，氣機通暢，臟腑和諧，心寧神安。

2.2 “通調”攝神

2.2.1 治神守氣，形神合一郭老諳熟針灸理法，臨床上善用針法調神，強調調神重在調和陰陽，針刺以通暢臟腑、經脈，直去有形與無形之實邪，使經脈通暢，氣血流暢，臟腑得以營養而和諧，則心安神靜。所謂“善針者，善導引也”[10]。郭老將導引理論運用到針灸臨床治療中，以調和陰陽。在施針前，郭老取得患者的高度信任和配合，后引導患者調整呼吸，遣心凝神，排除雜念，使患者與其相協同，意守穴位，氣守丹田。

2.2.2 經驗取穴，手法探穴俞穴的定位是針刺操作的重要環節，亦是提高臨床療效的基本保證。治療失眠選用兩組穴交替使用，甲組：印堂、神門、三陰交、太溪；乙組：百會穴、心俞穴、肝俞穴、腎俞穴、脾俞穴。郭老認為診病之處，為身體特定部位的陽性反應點，也是治病之處。施針前，郭老均用左手拇指末梢在刺激部位觸、循、按、壓等手法感受穴位，患者有酸痛感是穴，方針之。《靈樞·離合真邪》曰：“用針者，必先察其經絡之虛實，切而循之，按而彈之，視其應動者，乃后取之。”《針灸資生經》云：“按其穴之酸痛處即是受病處[11]。”而且郭老發現，未進針時，先行按壓，再下針，易于得氣，且患者感覺痛苦減輕，更愿意接受。

2.2.3 上導下引，同舟共濟郭老對每個俞穴和針刺方法都有講究，巧妙運用多種手法，通補并進，常規消毒后，選用1.5寸(0.32 mm×40.00 mm)規格的環球牌不銹鋼毫針，先刺印堂穴，使針體于皮膚12°～15°(以針感為度)斜刺從印堂穴上0.5寸向印堂穴刺入，至骨膜中，患者有酸、麻、脹、重感后，行捻轉平補平瀉法。其次用1寸針針刺神門，進針到一定深度(0.3～0.5寸)后同時行針，手法以患者感受得氣感為度，行補瀉手法同前。再針刺三陰交，在三陰交下5分斜向三陰交穴進針，使其得氣，然后將針向上提起“豆樣”高度為補。最后針刺足少陰腎經原穴太溪，采取陰刺法，分別進針后，雙手在兩側針上同時并施捻轉和提插，至患者感覺針下有麻感為度。神門、三陰交、太溪三穴均雙手操作，同時針刺左右兩側穴位，同一手法，同時進針，同時行針，同時留針，同時起針，同氣向合，左右夾攻，相互資補，相互促進。

針刺背俞5穴百會穴、心俞穴、肝俞穴、腎俞穴、脾俞穴時，令患者俯臥位，自上而下，先左后右30°斜刺，注重尋找針感，探求氣至病所。甲乙兩組針刺后均留針30 min，隔15 min行一次針，退針時注意從上至下，意為病去。針刺隔日1次，10周為1個療程，兩療程間休息1 d。

印堂乃人體足太陽膀胱經、足陽明胃經、任脈三大經絡的匯集之地，此三經又分別主宰人體的陽氣、血氣、陰氣，與神門并用起到調和陰陽、暢達氣機、安神助眠的功效。神門既是心經之俞穴又是原穴。故針此以開心氣而散郁結，疏通心經之經氣，改善心主神明、主血脈的功能，調節自律神經，養心安神[12]。三陰交為肝、脾、腎三臟經氣之交會，為三經之樞紐，與周身之氣血、陰陽、心之關系密切。“脾主中，腎肝主下，中下焦一穴可以盡之。”針刺三陰交穴以同調肝脾腎三臟，益陰潛陽。太溪滋補腎陰，與神門相應，剛柔相配，陰陽相和，順接交通心腎陰陽之氣，故心神安定則眠自安。背為諸陽之會，百會穴居人體最高處，乃三陽五會，屬督脈統諸陽，匯聚三經之氣血，針之以疏暢氣機，引諸氣上行，充養腦竅，通調全身，導引并行，交通陰陽、調理功能、鎮靜安神。兩組配合，既避免同一穴位重復多次針刺，又靈活使用輸刺法，同時還保證了臨床療效。導引并用，通調臟腑氣血經絡，陽趨緩入于陰則得寐矣[13]。

2.2.4 獨辟蹊徑，創立隔姜灸“三毛”郭老認為久視傷血，心主血脈，血傷則心虛，心虛則神不得安[14]。肝藏血，肝體陰而用陽，“三毛”位于大腳趾背面爪甲后方有毛處，肝經的起始部位。肝血充足則眼能視物，視物的同時，神氣亦外泄。而“三毛”有地部孔隙與體內肝經相連通，又是體內肝經氣血的出入之處，灸之可養神，神氣內斂，君火安寧，心自然安靜，心靜則五臟六腑亦歸于平衡，則安眠。郭老認為灸“三毛”與針藥合用，能使單純灸法或單純針法、單純湯方優勢互補、療效疊加，在緩解失眠癥狀及改善睡眠障礙的同時，切實有效地提高患者的生活質量，減少復發率。故郭老常囑失眠患者入睡前，行大腳趾背面爪甲后方有毛處，隱白穴上面的區域即“三毛”處隔姜灸。鮮姜切成直徑2～3 cm、厚0.2～0.3 cm姜片，中間以針刺10余個小孔，置于施灸穴處，上面再放自制艾炷(花生米大小樣)，點燃熱感令患者感到不能耐受時換另一壯，如此反復，施灸5壯或7壯或9壯，每次施灸結束后，患者即感困意，實踐具體壯數因病情輕重而定。

2.3 “調補”安神臨床上診治失眠，郭老以仲景之桂枝甘草龍骨牡蠣湯加柴胡為基礎方加減化裁，具體用藥：柴胡10～15 g，桂枝(去皮)10 g，煅牡蠣15 g，煅龍骨15 g，遠志20 g[15]。學習仲景用方之智，借鑒桂枝湯調和陰陽思想，將桂枝甘草湯溫補心陽之劑改為交通陰陽，兼以調暢氣機，調補心神[16]。借鑒清代名醫尤在涇所著《傷寒貫珠集》詳解：“桂枝、甘草，以復心陽之氣；龍骨、牡蠣，以安煩神之亂。”甘草劑量倍于桂枝，意在補益氣血，滋養血脈，使陰津充而上奉養神，同時桂枝用量小，即引心陽下交于腎又避免其助陽而化熱，使得陽有所附，此為治本之法也。龍骨、牡蠣育陰潛陽，陰陽調和，重鎮安神，神歸其所[17]。柴胡，氣味苦、平，無毒，在經主氣，在臟主血，去臟腑內外俱乏，乃手足厥陰、少陽必用之藥，以上引清氣順其陽道，以下入少陰平陰陽[18]。臨床證實，在藥理研究中柴胡均表現出良好的中樞神經抑制作用，故其劑量應因人因時因地制宜，一般不超過15 g[19]。遠志性味苦、辛、溫，歸心、腎、肺經，有安神，交通心腎之功。諸藥結合可起瀉陽分之有余，補陰分之不足，并調理虛實，標本兼顧，溝通陰陽交會之道，陰陽經氣通調，便可安臥入睡。郭老認為素體虛弱，或因病致虛、年老體弱的失眠患者臨床多見。虛者，皆為后天不足，后天乏源，因而心失所養，心神不安。脾乃后天之本，氣血生化之源，心主血脈，兩者協同，氣血方和，神明自合。心脾功能不足，氣血生化乏源，運行不暢，心失奉養，神志不寧，則見失眠多夢[20]。郭老強調“補”為虛之要，益氣養血，則正氣得扶，心有所養，正復神安。故以黃芪、白術健脾益氣，當歸、白芍、大棗補血行血而養心，氣血生化之源得以充盈，用酸棗仁、遠志、茯神、夜交藤、浮小麥寧神益智，加柴胡、木香以疏肝理氣醒脾兼防氣機郁滯化火之變[21]。諸藥合用，補其不足，濡養心血，鼓動心陽，氣血生化得源，脈中氣血可按時循經行走，陰陽之氣順接，心神安寧，睡眠自然安穩[22]。

3 結語

失眠病因繁多病理機制復雜，研究失眠的醫者眾多，對失眠的辨證論治亦眾說紛紜。中醫認為陰陽氣血皆由水谷精微所化上奉于心，則心神得養；受藏于肝，則肝體柔和；統攝于脾，則生化不息；調節有度，化而為精，內藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，則神志安寧[23]。《黃帝內經》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。肝藏魂，主情志，喜條達，惡抑郁。若數謀不決，或情志不暢則肝氣郁結，氣樞不轉，欲伸則內擾神魂而致不寐。”心主神明而藏神，肝主藏血而舍魂，隨神往來為之魂，魂白晝隨神游于目而動，入夜則魂歸于肝而靜，靜則神安而能寐，肝之氣血陰陽失調，無以藏魂，致心神失養，故夜臥不安。“三毛”為肝經起始點，灸之可起調理肝臟復其藏血舍魂之司，有正本清源之效[24]。脾為后天之本、氣血之源，心主血脈。積勞日久，損傷脾胃，后天乏源，心失所養，心神不安則失眠，治當補其不足，心得血養，心陽得氣鼓動，脈中氣血可按時循經行走，陰陽之氣順接，睡眠自然安穩。中醫講究天人合一，身為舍為形，相由心生，心為身之主宰，“精神內守，病安從來”。心既是神，神不守位，人即為病[25]。現代科學研究證實，人體出現煩躁、心緒不寧、夜不能寐等是因為能量頻率的變化，心神正是能量頻率變化的主宰者[26]。可見不寐屬心神病變，精神調攝為治療關鍵。失眠患者常處于心緒不定，煩躁易怒等低頻狀態，應先通過積極與患者溝通，使患者脫離低頻的能量狀態，以更積極樂觀的心態面對一切事物，平心靜氣。以針灸調其經脈和氣血，中藥方劑通過調理臟腑功能與平和陰陽安神定志，三者結合，瀉其有余，補其不足，疏導氣機，整合臟腑經絡，調理氣血，順接陰陽之氣，促進身心健康，睡眠自然安穩，療效相得益彰。治病求之于本，郭老治療失眠治神貫穿始終。郭老博覽群書，結合自己多年的臨床經驗，智用“疏通調補”四法，綜合推拿與針灸導引、中藥治療，內外兼施，陰陽同調，身心并治，標本兼治，取長補短，治療效果更佳。