龍江韓氏從肝腎論治經行發熱*

韓延華，冀虹曉

黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040

經行發熱是指每當經期或行經前后出現以發熱為主的病癥，稱為“經行發熱”或“經來發熱”[1]。其致病特點是伴隨月經周期而發，經期發作，經凈自止，體溫不超過38.0 ℃，連續3個月經周期以上，屬于現代醫學經前期綜合征(premenstrual syndrome，PMS)的范疇，發病機理尚未明確，可能與激素水平、腦神經遞質、維生素B6缺乏及社會心理因素相關[2]。臨床治療本病多采用鎮靜劑、利尿劑、維生素B6及激素類藥物，療效欠佳，不良反應多。中醫憑借其辨證論治、施方有別、價格低廉、療效顯著的優勢得到了廣大醫患的青睞。

經行發熱首見于宋代《陳素庵婦科補解》，提出病因有二，一為客邪乘虛所傷，另一為內傷，并提出了相應治法?！稘幘V目》曰：“潮熱有時，為內傷為虛，無時為外感為實?！闭J為經行發熱當分虛實。《女科撮要》將經后發熱倦怠歸結于脾，認為脾為諸陰之首，脾傷而五臟皆為失所，治宜專主脾胃，用補中湯、歸脾湯[3]。哈孝賢教授認為，經行發熱以內傷為主導，多由肝郁、血虛所致[4]。曹玲仙教授認為，經行發熱與女性的生理特點密切相關[5]。姚美玉教授認為，陽明胃熱也是引起經行發熱的重要原因，并主張從陽明胃熱論治[6]。諸多醫家認為，本病的主要發病機理是氣血營衛失調，值經期或行經前后的生理改變而發。龍江韓氏秉承人體以臟腑經絡為本，以氣血為用，在上述病因病機的基礎上提出了臟腑功能失調亦為本病發病的重要因素，著重強調肝腎兩臟病變可誘發此病，并提出從肝腎論治該病[7]。

1 生理基礎

韓氏創立了肝腎學說，提出了女子以肝腎為先天[8]，沖任之脈為經脈之海，血氣之行，外循經絡，內榮臟腑[9]，肝腎兩臟通過經絡和功能與沖任相聯系。在經絡上，肝脈與任脈交會于“曲骨”，與沖脈交會于“三陰交”；腎脈與任脈交會于“關元”，與沖脈下行支相并而行，肝脈、腎脈與沖任或通過循行或通過穴位而相通。在功能方面，肝藏血，主疏泄而司血海；腎藏精，精血同源、相互滋生，沖脈為十二經氣血匯聚之所，有“血海”之稱。任脈為陰脈之海，總司精、血、津液，肝臟、腎臟通過精、血與沖任二脈相聯系。

《素問·上古天真論》曰：女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭[10]?！陡登嘀髋啤穂11]中“經水出諸腎”“經本于腎”指出月經和腎相關。韓氏精通中西醫理，認為腎與下丘腦-垂體-卵巢軸的功能相似，對人體的生長、發育和生殖起著極其重要的調節作用[12]?！逗愡z稿》曰：“天者天一之真，癸者壬癸之水。”天癸育于先天，關乎于腎，腎中精氣充盛，天癸則日漸成熟，可調節月經的潮與閉。惟臟腑之血，皆歸沖脈，而沖為五臟六腑之血海。故經言太沖脈盛，則月事以時下，此可見沖脈為月經之本也，故月經之本，所重在沖脈[13]。若腎氣充盛，氣血充足，沖任氣血調暢，經帶胎孕乃成。肝臟體陰而用陽，其體屬陰，故而主藏血，其用屬陽，故而主疏泄，其疏泄和藏血功能正常，氣血調和，月經按時來潮。腎之精氣充盛，則經水有其出處，天癸成熟，發揮調經功能，肝臟藏泄有度，任脈通暢，諸臟之血注入沖脈，月水適時行止。肝、腎、天癸、沖任在月經來潮與衰竭中發揮至關重要的作用，且環環相扣，一病即月經病。

2 病理生理

《黃帝內經》云：“百病皆生于氣。”方約之曰：“婦人以血為海。婦人從于人，凡事不得專行。每多憂思忿怒，郁氣居多[14]?！眿D人多易情懷不暢，肝木失于條達，肝郁氣滯，氣有余，便是火。經行之時，婦人情緒更易波動，氣血下注沖任，沖任氣血充盈，或是沖氣挾肝火上行，火熱外達肌膚，或是氣血更加郁滯，郁而化熱，營衛失和而致經行發熱。

《女科證治準繩》曰：“氣之為病，男子婦人皆有之，惟婦人血氣為患尤甚[15]。”婦人情志不暢，肝氣郁結，婦人以氣血為用，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血凝，瘀久化熱，久郁化火，郁火和瘀熱相搏結，熱勢更甚，經期陽氣偏旺，故而經行發熱。

婦人房勞、多產、乳眾最易損傷腎氣，腎精受損，陰血化源不足，婦人經期，正值由陽轉陰，陽多陰少，而陰血下注沖任胞宮，陰血益虛，陰不維陽，陽氣外越，營衛失調而致經行發熱。

婦人心胸狹隘，平素抑郁易怒，復加房勞、多產，而致腎虛肝郁。肝五行屬木，腎五行屬水，腎與肝為母子關系；肝藏血，腎藏精，精血同源而相互滋生；肝主疏泄，腎主封藏，二者能夠調節人體的生理活動。兩臟息息相關，一臟損傷必然累及另一臟，而致陰陽失衡，經期值重陽轉陰，陰血虧虛，陰陽失衡更甚，故能誘發經行發熱。

3 辨證施治

韓氏依據數年臨床經驗，認為肝腎兩臟病變是經行發熱的重要原因，圍繞肝腎兩臟，將經行發熱分為肝郁氣滯證、肝郁血瘀證、腎陰虧虛證、腎虛肝郁證，并辨證施治，用藥精當，效若桴鼓。

3.1 肝郁氣滯證經前或經期發熱，平素煩躁易怒或情志抑郁，經前更甚，有經前乳房、脅肋、小腹脹痛，口苦，經量或多或少，舌紅，苔薄黃，脈弦數。治宜疏肝解郁、涼血調經，方用百靈調肝湯加減(《韓氏女科》)。韓氏多用當歸、白芍類養血柔肝藥，川楝子、延胡索、枳殼類疏肝理氣藥，氣血并治以達郁解經調熱退。

3.2 肝郁血瘀證經前或經期發熱，平素情志抑郁或易怒，經期小腹疼痛拒按，經色紫暗，有血條血塊，舌質紫暗，舌邊有瘀點，脈沉弦。治宜疏肝活血、涼血調經，方用丹梔逍遙散合血府逐瘀湯加減。韓氏多在理氣藥基礎上加桃仁、紅花、益母草、川芎等以理氣活血調經，本有氣行則血行，復加活血化瘀藥促進氣機通暢，經調瘀化則熱退。

3.3 腎陰虧虛證經期或經后發熱，五心煩熱，潮熱盜汗，手足心熱，經量少，色鮮紅，口燥咽干，舌紅少苔，脈細數。治宜滋陰益腎、清熱調經，方用滋腎湯加減(《韓氏女科》)。韓氏多用熟地黃、山萸肉、杜仲、槲寄生等滋陰補益藥，以求陰陽平衡、陰平陽秘、精神乃至之效。

3.4 腎虛肝郁證經行發熱，平素情志抑郁或易怒，五心煩熱，潮熱盜汗，手足心熱，月經量少，舌紅少苔，脈弦細數。治宜滋腎疏肝、清熱調經，方用百靈育陰湯加減(《韓氏女科》)。韓氏常以補腎為主，以疏肝為輔，在滋陰補腎基礎上加柴胡、香附、川楝子等理氣藥，補益疏通并用，肝腎同治，陰陽調和，氣機通暢，則經期發熱自行消退。

4 驗案舉隅

患者，女，42歲，2019年10月21日初診。自訴“經期發熱1年余”，14歲月經初潮，既往月經規律。每逢經期發熱，體溫為37.3～38.3 ℃，經凈熱退，平素心煩易怒，盜汗，手足心熱，月經量少，色紅，食欲欠佳，眠差，便秘，舌紅少苔，脈弦細數，有多次流產史。B超顯示：子宮及附件區未見明顯異常。血常規檢查：未見明顯異常。中醫診斷：經行發熱(腎虛肝郁證)。治宜滋陰益腎疏肝、清熱調經，方用百靈育陰湯加減。方藥組成：熟地黃20 g，山萸肉20 g，山藥20 g，白芍15 g，杜仲20 g，槲寄生20 g，續斷 20 g，女貞子20 g，牡蠣20 g，牛膝20 g，阿膠20 g，菟絲子20 g，巴戟天20 g，甘草10 g，白術15 g，五味子 20 g，地骨皮15 g，當歸20 g，香附15 g，川楝子15 g。15劑，水煎服，早晚溫服。囑患者調情志，節房事。

二診：自訴服藥后盜汗，眠差癥狀均有緩解，食欲仍差，要求繼續中藥調治。上方加山楂15 g，神曲15 g，麥芽15 g。15劑，水煎服，早晚溫服。囑咐同上。

三診：服藥中月經來潮仍發熱，但持續時間縮短，盜汗消失，眠差、納差均較上次減輕，要求繼服中藥。上方減地骨皮。15劑，水煎服，早晚溫服。囑咐同上。

四診：患者服藥后諸癥改善，繼續服用上方。囑咐同上。

五診：患者訴諸癥消失，此次月經來潮未見發熱。給予中成藥育陰丸鞏固療效。囑咐同上。

按語：該患者經期發熱，經凈熱退1年即可確診為經行發熱，可從周期上與偶爾一次經行感冒發熱和熱入血室相鑒別?；颊叱暫脱Ｒ幘匆娙魏萎惓＃膳懦龐D科器質性病變及內科疾病所致的發熱。該患者有多次流產史，房勞多產極易傷腎傷精，而致腎陰虧虛，若恰逢經期，精血下注，陰血更虛，陽氣偏盛，陰不斂陽，陽無所附，浮越于外，熏蒸肌表，復加平素易怒，經期情緒波動，肝氣郁久化火，故而經期發熱；陰血虧虛，心神失養，故而眠差?！端貑枴り庩杽e論》言：“陽加于陰謂之汗。”腎陰虧虛，陰陽失調，腠理不固，營衛失和，迫津外泄，故而盜汗。月經量少，舌紅少苔，脈細數均屬于陰虛癥狀。韓氏一貫注重辨證論治，對證選方，故而選用肝腎同治的百靈育陰湯加減。

5 結語

筆者在歷代醫家對經行發熱認知的基礎上，結合韓百靈先生的“肝腎學說”及自己多年的臨床經驗提出了經行發熱當從肝腎治療。韓氏認為，房勞、產多、乳眾、情志不暢皆為主要病因，肝腎損傷為病理基礎，腎虛肝郁為核心，強調調治肝腎，以滋腎益陰、疏肝解郁、調氣養血、調和陰陽為主。韓氏滋補肝腎擅用熟地黃、山萸肉、山藥，取填精滋陰補腎之效[16]。杜仲、續斷、槲寄生、女貞子歸肝腎經，能專補肝腎，多藥聯合應用，在引經藥的幫助下使藥效直達病所，以增強補益之效。疏肝理氣常用柴胡、香附、郁金、川楝子等理氣化瘀藥[17]，白芍類柔肝藥，阿膠等血肉有情之品以使肝木條達，氣暢血行，以期氣血同治[18]。此外，韓氏注意固護陽氣，擅用巴戟天、淫羊藿類補腎陽藥及龜甲、牡蠣類潛陽補陰藥，以使陰陽平衡，助陽轉陰?，F代藥理研究表明，熟地黃能促進外周紅細胞和血紅蛋白的恢復[19]，且能抑制中樞興奮[20]。巴戟天能促進新血的生成，其有效成分巴戟天寡糖、巴戟天醇提取物皆有抗抑郁的作用[21]。淫羊藿對雄性腎陽虛大鼠有顯著的補腎助陽作用，當然也能增強腎陽虛狀態下大鼠下丘腦-垂體-腎上腺-胸腺軸的功能[22]。現代藥理研究表明，牡蠣具有提高免疫力、保護肝損傷的作用[23]。韓氏治病講究臟腑、氣血、陰陽同治，遵循經期重陽轉陰的生理特點，深究藥物的現代藥理，巧妙配伍。筆者亦深知患者自身情緒調節的重要性，常對患者進行心理疏導，并囑患者節房事，調情志[24-26]。針對經行發熱，韓氏用藥平和，極少用寒涼藥，窮其根源，辨明病位，補調并用，藥物和調情志并治，為臨床治療經行發熱另辟蹊徑，且療效顯著。