淺析經斷前后諸證的臟腑辨證與治療*

高強，孟繁詞，叢慧芳

1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001

婦女于經斷前后，天癸漸竭之時，恰逢月經閉止，邪無所出，擾動腎中陰陽平衡，繼而引起機體陰陽失和，陰不斂陽。虛陽浮越于外，蒸騰腠理，故致烘熱汗出；腎主骨生髓，腦為髓之海，腎虛髓海不充，故頭暈健忘；腎水不能上濟于心，水火失濟，擾動心神，故致心悸失眠；腎虛水虧，不能滋養肝木，肝氣郁結，在志為怒，故致煩躁易怒；肝郁太過，下克脾土，運化失職，水濕內停，清陽不升，故致精神倦怠。所謂“五臟相移，窮必及腎”，然腎寓元陰元陽，既滋五臟之陰，又發五臟之陽，故腎之陰陽失衡可影響其他臟腑功能，形成一臟致病，多臟受累的病理特點，故治療時應詳加審查，標本兼顧。

中醫經斷前后諸證相當于西醫學絕經期綜合征(menopause syndrome，MPS)，其中尤以潮熱、汗出為主要臨床表現的血管舒縮癥狀最為明顯。其發病機制在于，因雌激素水平波動，5-羥色胺分泌失常，引起促性腺激素釋放激素神經元的興奮性和下丘腦體溫調節中樞不穩定，使得反應性交感神經張力過高，在頭、頸、胸、背等部位產生區域性血管擴張，引發潮熱、汗出等癥狀[1-2]。研究表明，有血管舒縮癥狀的圍絕經期婦女，其卵巢激素及衍生神經甾體化合物水平的波動可導致γ-氨基丁酸調節下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)功能失常，增加了機體對壓力的敏感性，使得焦慮、抑郁及睡眠障礙的發生率明顯增高[3-4]。對于絕經期綜合征的治療，西醫多采用激素補充療法(hormone replacement therapy，HRT)治療，或應用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等非激素治療。然而由于藥物的依賴性及激素副作用，以及停藥后癥狀易復發等因素，西醫臨床治療效果并非萬全，而中醫學對本病的診治具有明顯優勢。

1 陰陽失調，樞機不利，和之不和

《醫宗金鑒·婦科心法要訣》言：“先天天癸始父母，后天精微水谷生”。天癸藏之于腎，需受五臟六腑化生氣血精微物質以滋養，方能促進人體生長發育生殖功能的成熟。然而，圍絕經期女性，天癸漸竭，五臟六腑化生功能降低，水谷精微衰少，后天之精不能補充濡養先天之精，故本病之本在于腎虛；然而本病寒熱錯雜、虛實并見、多臟受累、休作有時的致病特點，難以用單一的腎虛一概而全。《素問·上古天真論》載：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”中醫認為，月經不僅是伴隨卵巢周期性變化出現子宮內膜周期性脫落及出血的生理現象，也是女性排出寒、熱、濕邪等病理產物的通路；此時地道不通，月經閉止，邪無所出，郁積于內，破壞了機體建立的生理平衡，擾動了腎中水火陰陽，致使樞機不利，百病叢生，故本病的病因是陰陽失衡。《辭海》將“樞機”解釋為“事物運動的關鍵”。《素問·陰陽離合論》言：“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞；三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”可知足太陽膀胱之通調水道，手太陽小腸之泌別清濁，足陽明胃之腐熟水谷，手陽明大腸之傳化糟粕，皆須足少陽膽之起轉樞，太陰脾土得此樞機運轉方能散精于上，太陰肺金得此樞機調控才可布精于下。由此可知，人之十二經脈氣血流通、津液輸布全賴少陽、少陰二經的樞機之利[5-6]。然腎司開闔，可樞轉陰陽，使陰陽之氣均衡地分布周身各處；可樞轉氣機，使心腎水火升降有序，上下交融；可樞轉寒熱，維持陰陽水火平衡，不致過寒過熱；可樞轉水道，助水液代謝；所以少陽、少陰雖共同為樞，但若論主宰樞機，應以腎為要。故腎中陰陽樞機不利，致使機體陰陽、水火、氣機、水液失常，引起諸多不和之證。如陰不斂陽，虛陽浮越，蒸騰腠理之烘熱汗出；臟腑不和，水不涵木之煩躁易怒，頭暈耳鳴；心腎不交之失眠多夢，心悸；肝郁克脾、脾虛清陽不升之精神倦怠；營衛不和之冷熱交替等，雖有諸多不和，然其均具往來寒熱，休作有時等少陽病特點，故方選小柴胡湯加減以和解少陽。方中柴胡苦、平入肝經，疏肝解郁；黃芩苦、寒入膽經，泄少陽邪熱；半夏辛、溫入脾、胃、肺經，降逆止嘔；生姜辛溫升散入肺、胃經，宣發肺氣，溫胃散寒；甘草調和諸藥。若胸悶氣短者，酌加瓜蔞、薤白寬胸散結；大便秘結者，酌加當歸、生地黃養血潤腸；陰虛火旺者，酌加知母、黃柏滋陰清熱；口干口苦者，酌加玄參、麥冬養陰生津；失眠多夢者，酌加遠志、夜交藤寧心安神。

2 水不涵木，滋腎疏肝，勿忘健脾

經斷前后諸證以腎虛為本，肝腎同居下焦，二者臟腑位置相近，又因乙癸同源，肝主藏血，腎主藏精，精血相生，二者功能上又聯系緊密，故腎之功能失常往往影響于肝。若腎虛水虧，不能涵養肝木，可致肝氣郁結，肝郁化火，火熱灼傷津液，每易傷血動血，加之女性生理特點，即“婦女有余于氣，不足于血，以其數傷于血也”，由于經、孕、產、乳等因素，每易傷血耗血。肝司血海，血海不充，肝木不柔，二者相互為患，甚至出現肝腎陰虛，肝陽上亢的表現。臨證見煩躁易怒，兩目干澀，苦口，咽干，目眩，腰膝酸軟，五心煩熱，盜汗，故以滋水涵木立法，方用丹梔逍遙散合杞菊地黃丸加減。丹梔逍遙散由《太平惠民和劑局方》所載“逍遙散”基礎上加牡丹皮、梔子二藥化裁而來，具有疏肝解郁、健脾和營，兼清郁熱之功效；杞菊地黃丸則具有滋腎養肝、清肝明目之效，二方合用，共奏滋腎水、涵肝木之功。且因肝病易于傳脾，未病防傳，據《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》可知：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。故對于本證選方用藥時可酌加茯苓、白術、砂仁、木香等健脾益氣之品，既防肝病傳脾，又有“實脾則肝自愈”之意。女性圍絕經期中常見證型即是肝郁化火證，以丹梔逍遙散疏肝清熱以治標，杞菊地黃丸滋水涵木以治本，標本兼顧，且肝開竅于目，后者還可以起到預防治療干眼癥的目的[7-8]。

3 肝病傳脾，脾虛濕盛，分消走泄

若肝病傳脾，往往導致脾虛運化失職，水濕內停，清陽不升，則精神倦怠，化生氣血不足，不能濡養四肢則四肢乏力。濕為陰邪，重濁膩滯，易阻礙氣機，若缺乏運動，機體陽氣無法布散，不能助脾陽運化水濕，又因長期進食高熱量、高蛋白的食物易于釀生濕熱，正如《素問·奇病論》 中所說“肥者令人內熱”[9]，致使中焦氣機不暢，濕邪彌漫三焦。針對這種“脾胃內傷，濕熱內蘊”的病理特點，葉天士提出分消走泄法，“分”是指因勢利導，分消濕邪，“走”是加入行氣之品，取氣行濕亦行之意，消是消除，泄是給邪以出路[10]。其特點是以辛開苦降之品宣暢氣機、開郁行滯，從而使三焦彌漫之濕濁透邪外出。后世醫家吳鞠通在《溫病條辨》中創立三仁湯，既有分消走泄之勢，亦具辛開苦降、宣通氣機之妙。原書載濕邪彌漫表里、充斥三焦之諸證如“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱”。《黃帝內經》有“三焦者，決瀆之官，水道出焉”理論，故有“治濕不分三焦，亦非其治也”之說。方中杏仁味苦、性溫，歸肺、大腸經，宣通肺氣；白蔻仁味辛、性溫，歸肺、脾、胃經，化濕行氣寬中；薏苡仁甘淡，性微寒，歸脾、胃、肺經，利水滲濕、健脾清熱，三仁合用，共奏“宣上，暢中，滲下”之功，助運三焦氣化，分消積聚之濕。半夏味辛，性溫，燥濕化痰；厚樸味苦，性溫，行氣、燥濕、除滿，二者升降有序，暢達氣機。滑石甘淡性寒，歸胃、膀胱經；通草甘淡性寒，歸肺、胃經，二者利水清熱，清除下焦濕邪。竹葉清輕宣上，宣暢肺氣，又利水濕，全方共奏因勢利導，分消濕邪之力。若惡心嘔吐者，酌加生姜、藿香以溫胃止嘔；若頭身困重，肢體酸痛，酌加蘇葉、秦艽以溫通經絡、祛風除濕；若頭重如裹者，酌加佩蘭、石菖蒲以芳香醒脾，助脾之清陽上升以開清竅；若聚濕日久而釀成痰飲，可稍入附子、肉桂等溫通之品，既有《金匱要略》中“病痰飲當以溫藥和之”之意，又有《湯液本草》中“補命門之火，益火消陰”之旨[11]。以分消走泄立法治療濕熱證，重點在于因勢利導，強調祛邪之法不止一條，方能給濕熱之邪以不同出路，分道而消，泄出體外。

4 心肺陰虛，百合病生，養陰清熱

圍絕經期女性，“憂郁”“抑郁”癥狀的發生率為30%～45%，圍絕經期綜合征患病嚴重程度與抑郁嚴重程度呈正相關，嚴重危害了女性的身心健康[12-13]。《素問·陰陽應象大論》言：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。人居于社會，就會對客觀事物產生不同情志反應，以致影響五臟的生理功能，如憂愁思慮傷心脾，脾胃化生氣血功能失常，則可致月經量少、月經后期，甚至閉經。后世醫家張景岳于《類經》中進一步表述“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所因，則無不從心而發。”是說情志損傷，皆由心之功能失常引起。心為陽中之太陽，得腎水的滋潤而不燥，腎為陰中之少陰，得心陽溫煦而不寒。《傅青主女科》言：“胞宮居于心腎之間，上系于心，下系于腎”，此時胞宮閉塞，地道不通，不能轉樞心腎水火陰陽，且婦女于經斷前后，腎水本虧，不能上濟心火，以致心火旺盛，灼傷肺陰，正如《金匱要略》中言：“水不行，則心火氣盛，則傷肺”。心肺陰虛釀成百合病之病機，內擾神明，出現精神恍惚不定，行為、語言、感覺、飲食異常，以及口苦，小便赤，脈微數之陰虛內熱癥狀。治宜養陰清熱，寧心安神，方選百合地黃湯加減。方中百合甘、寒，歸心、肺經，具養陰潤肺、清心安神之功；生地黃甘、寒，入心、肝、腎經，有清熱生津、滋陰養血之效。心火旺盛者，加黃連、竹葉清心瀉火；痰濕內盛者，加半夏、茯苓燥濕祛痰；失眠健忘者，加遠志、合歡花、酸棗仁養心安神。現代研究表明，聯合心理教育、鼓勵、案例說服等方法，調動患者參與疏導的積極性和戰勝心理障礙的自信心，較單純用藥治療圍絕經期女性焦慮抑郁癥的效果更佳，藥物配合心理療法可以有效緩解圍絕經期綜合征患者的負面情緒[14]。正如《黃帝內經》云：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？”

5 小結

綜上，經斷前后諸證是以腎虛為本。然腎寓元陰元陽，轉樞人體陰陽、寒熱、水液代謝，若樞機不利，每易影響其他臟腑功能，衍生變證，故治療時應分析標本先后，若往來寒熱、休作有時之證較重，可應用和法和解少陽，運轉樞機；若水不涵木，肝火旺盛，可滋腎疏肝，勿忘健脾；若脾虛生濕，濕郁生熱，可因勢利導，分消走泄；若情志異常、焦慮抑郁，可養陰清熱、寧心安神。治療時應分清主次，遵循緩急之法，“急則治其標，緩則治其本”，并隨證治之，標本兼顧，然亦不可忽略心理治療，方能藥到病除。