對《金匱要略》中“陽微陰弦”再認識*

楊帆，李云海

湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430065

《金匱要略》是《傷寒雜病論》中論述雜病的部分，開創了中醫對雜病辨證論治的先河，其醫理闡述、治則治法、處方用藥對后世醫家起到了啟發、引領等重要指導性、示范性作用[1]。《金匱要略》中提出的“陽微陰弦”是首次通過以脈論理的方式對胸痹心痛進行病因病機的分析論述，為后世醫家分析、診斷、治療胸痹心痛奠定了有力的理論基礎。現今大多醫家認為與胸痹心痛相關的現代疾病，如冠心病、心絞痛等，均可基于“陽微陰弦”理論進行中醫理法方藥的治療與分析。

由此可見，基于“陽微陰弦”來分析疾病具有十分深遠與廣泛的應用價值。縱觀《金匱要略》全書，與胸痹心痛發病原因類似的還有《金匱要略》第六篇的血痹病，第八篇的奔豚氣病，以及第十篇的腹滿寒疝病，因此以上三者均可以用“陽微陰弦”的理論解讀分析。筆者結合教學以及臨床實踐，不揣淺陋，略述管見，針對有關條文提出拙見如下，不當之處，請予斧正。

1 “陽微陰弦”的普遍認識

《金匱要略》中關于“陽微陰弦”的論述，是仲景以脈論理的行文表述方式中最為典型的一條理論：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”

張仲景對胸痹心痛的病機進行了高度概括總結。其首先指出，診脈時應先注意脈象的太過與不及，不論太過或不及均為病態。其次，介紹了“陽微陰弦”理論，陽指關前的寸脈，陽微就是寸脈微；陰指關后的尺脈，陰弦就是關脈、尺脈弦，指出“陽微”是指胸中陽氣不振，上焦陽虛，“陰弦”是下焦陰寒太盛，或濁陰內結，或瘀血停著之證，即下焦邪氣過盛[2]。正是由于上焦陽氣虧虛，下焦之水氣、痰濁、瘀血等陰寒之邪乘虛僭居胸陽之位，猶如“鳩占鵲巢”，陰乘陽位，邪正相搏，造成心胸中陽氣閉塞，脈絡痹阻，導致胸痹心痛的發生。而“陽微”與“陰弦”是胸痹心痛病機中不可或缺的兩個方面，單純僅有胸陽之虛，而無陰邪(痰飲、氣滯、虛寒)之盛；或僅有陰邪之盛，而無胸陽之虛，都不會發生胸痹心痛[3]。

《類證治裁·胸痹》云：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而痹結也。其證胸滿喘息，短氣不利，痛引心背，由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降……胸痹之脈，陽微陰弦，陽微知在上焦，陰弦則為心痛”[4]。任應秋言：“由于心的功能首先是主陽氣，其次是主血脈，因而發生疾病，首先考慮心中陽氣之虧虛，其次才是血脈之損害”[5]。任應秋基于“陽微陰弦”理論，強調胸痹心痛的病因主要是由于胸陽不足、陰邪搏結所導致。

另外，筆者認為，“陽微陰弦”中陰、陽的釋義更多偏重于寸口脈象上的寸脈、關脈與尺脈，而非部分醫家注釋的脈診上的沉取或浮取。結合臨床，對于同一位患者而言，在診脈問病之時，若脈象是浮取甚微，感受不出明顯的脈象特點，那么醫家自然會將指力增加，沉取其脈，判斷脈象；若沉取時感受到指下如按琴弦，則患者的脈象應記錄為沉弦脈，而并不會先記錄浮取無力、沉取反弦這樣的脈象表現，反之同理。筆者認為，句中的陰陽為寸、關、尺脈位上的不同，并以此來對應人體相應的上、中、下三焦，借此判斷疾病的病位深淺以及正邪相搏的病勢情況。

2 對于“陽微陰弦”的再認識

2.1 血痹之“陽微陰弦”《金匱要略》第6篇第1條曰：“問曰：血痹病，從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。但以脈自微澀在寸口，關上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。”

本條論述了血痹病初起，分別從病因、脈象表現以及治療進行論述，講求脈證合參[6]。由于患者平素養尊處優，不從事勞動鍛煉，因此外形上雖然肌肉豐盛，然其實質則為筋骨脆弱，因而抵抗病邪的能力薄弱，稍微勞動則體疲汗出，加上無事多思，睡眠不深，輾轉反側，動搖不寧，以致感受外邪而發病[2]。由于風為百病之長，結合脈象“小緊”的特點，提示患者感受寒邪，故此處的“微風”可以理解為感受外邪，其中以風寒之邪相合為主要致病因素。風寒合邪，痹阻脈絡，造成血行不暢，故脈象上呈現澀脈的特點。此時澀脈僅出現在寸脈上，提示病位較淺、病情較輕，若治療及時得法，疾病能夠治愈[7]。

條文還介紹了血痹輕證的脈象特點，提出“脈微澀在寸口”，即寸脈所對應的表淺病位陽氣不足；結合“關上小緊”，提示邪氣停留病位較淺，僅在關脈上呈現稍緊的脈象。結合“陽微陰弦”理論分析，本條提出的血痹輕證之“陽微”即寸脈表淺部位陽氣不足；而“陰弦”也就是風寒二者合邪。同樣是陰乘陽位而引發疾病，但由于病邪不盛，病位尚淺，故病情較輕，對本證的治療宜選用針引陽氣的方式，目的是使得陽氣振奮，達到營衛通調的目的，則外邪隨之而解，故曰“令脈和緊去則愈”。這反映出在實際臨床過程中顧護人體陽氣的重要性。本條雖然是血分凝滯外象表現，但在治法上并沒有獨治血分，基于“治病求本”的原則，選用針引陽氣的方式，體現了“氣行則血行”之意，若單純使用桃仁、紅花、赤芍等血藥，則過于呆板，療效欠佳。

《金匱要略》第6篇第2條曰：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”此條緊接上條，是關于血痹重證的論述，仍然可以用“陽微陰弦”來解釋。雖然本條的原文表述是“陰陽俱微”，但究其根本，依舊是正氣虧虛、氣血營衛俱不足，故統稱為“陽微”。從脈象上分析，寸口脈的寸脈及關脈呈現出“微”的脈象，提示血痹病患者正氣不足較第1條程度更重，病位漸深；在尺脈上表現為“小緊”，即表現為稍有拘急、緊張的脈象特點。依此對“陽微陰弦”的原意進行合理地拓展，將原意中單純的寸脈微，引申為此時由于正氣虧虛漸多，導致寸脈連及關脈俱微；同時由于外邪逐漸深入其中，故病位深入至尺脈，邪氣漸盛，表現出“尺中小緊”的脈象特點。因此，對于血痹重證，同樣可以用“陽微陰弦”的理論來總結[8]。

2.2 奔豚氣之“陽微陰弦”《金匱要略》第8篇第3條曰：“發汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。”本條是描述汗后感寒，陽虛陰乘導致的奔豚氣病[9]。本條雖未言及脈象，但結合病因以及臨床表現可見：“陽加于陰則為汗”，汗出過多易損傷人體陽氣，造成上焦心之陽氣不足于內，故亦可稱其為“陽微”。陽虛生內寒，與隨著針孔侵入體內的外寒相合，內外俱寒，寒邪引動沖氣，從而引動腎中陰氣向上沖逆，發為奔豚[2]。致病邪氣即為寒邪，寒為陰邪，主收引凝滯，在脈象上可見弦緊之象，故可稱“陰弦”。因此本條陽虛寒逆引發的奔豚氣病同樣可用“陽微陰弦”來解釋[10]。

需要注意的是，胸痹心痛的“陽微陰弦”是陰乘陽位，即“鳩占鵲巢”，陰邪已侵占虧虛之陽位，痹阻于內，導致疼痛發生；奔豚氣病是陰邪在侵占陽位的過程中所表現出的癥狀，尚未達到陰乘陽位的目的，臨床表現是自覺有氣從下焦少腹向上沖逆至上焦心的位置[11-12]。

《金匱要略》第8篇第4條曰：“發汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”本條引發的奔豚氣病與第3條的區別是，后者為寒邪沖逆，本條是下焦水飲之邪欲動，然二者共同點是均有上焦心陽不足，均以陽氣虧虛于內作為根本前提，又由于水飲之邪也可歸屬于陰邪，因此本條同樣可以用“陽微陰弦”來理解[13]。汗為心之液，發汗后心陽不足，故稱“陽微”；上虛不能制下，導致下焦水飲內動，水氣偏盛，稱其“陰弦”。水飲之邪亢盛，有上凌于心的趨勢，故臍下悸動而欲發奔豚氣病[14-15]。

2.3 腹滿病之“陽微陰弦”《金匱要略》第10篇第1條曰：“趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者，必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。”

本條首句“趺陽脈微弦”為總綱概況。一般情況下，不論腹滿、便難、兩脅痛等不同的臨床表現，只要屬于虛寒證，其脈象總是微弦。需要注意的是，這里的“微弦”同樣是“陽微陰弦”的略稱。其中“微”并非是形容后者“弦”的輕重程度，二者是并列存在的，如同“胸痹心痛之陽微陰弦”。此處由于主論中焦脾胃，因此選取的切脈部位不同于以上疾病的寸口脈，而是選取趺陽脈，因其為胃脈，主中焦。趺陽脈之微弦征象，為脈象既“微”又“弦”。由于微象位于趺陽脈提示中陽不足，胃脈陽氣虧虛；同理，弦象主寒主痛，提示有陰寒之邪乘虛侵襲陽位，造成疼痛的發生。因此，根據“陽微陰弦”理論，分析腹滿發病的原因是脾胃中焦陽氣虧虛，下焦厥陰肝經陰寒之氣上逆，陰乘陽位，氣機不通，痹阻脈絡，發生腹滿、便難或兩脅疼痛等表現[16]。

掌握發病之根本，可以選取正確的治療手段。由于本病是陽氣不足，虛寒于內，陰寒之氣逆而沖上所致，故當用溫藥以溫不足之陽氣，從而治療腹滿病[17]。臨證時，胸痹心痛與腹部脹滿、胃痛等表現相似，特別是冠心病的發病，可見疼痛累及中焦胃脘部。大多老年冠心病患者，發病時多以脾胃癥狀如胃中嘈雜、嘔惡、心下痞悶為主要表現[18-19]。近代醫家秦伯未在《謙齋醫學講稿》一書中提出：“胸痹病實際上是一個胃寒證”，選擇以溫陽益氣、健脾和中為主的方藥治療疾病，往往可以取得較為滿意的療效。由于胸痹心痛與脾胃病在表現、治療上較為相近[20-21]，同樣可以提示二者的病機相似。用“陽微陰弦”的理論可以同時解釋二者的病因病機，其不同之處僅在于一者在寸口脈，一者在趺陽脈。

3 小結

綜上所述，雖然“陽微陰弦”是從《金匱要略》中胸痹心痛病篇中提出來的，但通過深入分析其中的內涵，可以拓寬診斷疾病的思路。即使不同的疾病，如胸痹心痛、血痹、奔豚氣、腹滿等，由于其病機相同，仍然可以選用相似的治療方法。陽微陰弦究其根本是陽氣虧虛于內，故可應用溫熱類藥物溫補虧虛于里的陽氣。明確陽微陰弦的內涵，可以拓寬疾病病機分析思路，豐富理論內涵，對指導臨床選方用藥有一定的輔助作用。