中醫藥防治冠心病PCI圍手術期心肌損傷的研究進展

張霞，趙艷芳

1 南京中醫藥大學 江蘇南京 210029 2 東部戰區總醫院秦淮醫療區 江蘇南京 210000

冠心病是臨床上十分常見的心血管疾病，發病率、病死率高，且近年來呈現年輕化趨勢，對患者的身心健康產生嚴重影響。從上20世紀80年代以來，隨著介入手術的發展，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）已經成為冠心病進患者行血運重建不可或缺的手段之一，第二十二屆全國介入心臟病學論壇（CCIF2019）報告中提出2018年冠心病介入治療的總病例數為90多萬例，從全國介入病例數來看，我國冠心病介入治療在平穩發展中不斷上升。但是一些與PCI術后相關問題如圍手術期心肌損傷（PMI）/心肌梗死、無復流/慢血流、缺血再灌注損傷、支架內血栓形成和支架內再狹窄等難以避免[1]。相關研究[2]表明PMI是擇期行PCI常見的并發癥，與30天及1年的心血管不良事件的增加有關。目前，西醫上對于PMI的治療，主要采取的是抗血小板聚集、抗凝、術前強化他汀類藥物[3-4]等。而中醫藥以其自身的優勢在防治PMI方面發揮著巨大的應用價值，筆者對近年來PMI的病因病機、辨證分型及中醫藥的作用機制、治療等進行總結，以期為PMI的防治提供新思路。

病因病機

中醫并沒有對PMI的記載，但本病發病常以胸悶、胸痛為主要臨床特點，可歸納到祖國醫學“胸痹”“心痛”“真心痛”的范疇。關于其病因病機的闡述，《素問·舉痛論》:“寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛。”認為感受寒邪可作痛。《素問·痹論篇》:“脈痹不己，復感于邪，內舍于心，心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，提出其發生與外感、瘀血有關。《金匱要略》:“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”，該理論認為心陽本虛可發為胸痛。目前認為胸痹的發生大多與寒邪內侵、情志失節、飲食不當、年老體虛、勞倦內傷等相關[5]，病機總屬于本虛標實，其發病機制是因為寒邪、痰濁、瘀血等病理產物雍閉于心脈，加之氣、血、陰、陽之虧虛，使得胸中陽氣痹阻，氣機難以通暢，心脈發生攣急或閉塞，不通則痛而發病。經過多年的臨床經驗總結，鄭梅生教授[6]提出胸痹的主要病機為氣虛血瘀。正如《黃帝內經》曰:“氣行則血行，氣滯則血瘀”，氣虛則無力推動血液循行，血流緩慢導致瘀阻心脈，心脈痹阻則發為胸痹。

而對于PCI術后病機的認識，鄧鐵濤教授[7]認為 PCI術有開通梗死相關血管、直達病變部位的特點，因為其發揮了“破瘀”的作用，更加容易損耗正氣，故患者本虛癥狀較PCI術前更為明顯。左冠超等[8]提出本虛是貫穿PCI術后的主要病機，與瘀血實邪、脂毒致病因素相交為患，因虛致實，因實致虛，導致惡性病理循環。《黃帝內經·素問》曰:“邪之所湊，其氣必虛”，正是因為PCI術后機體正氣的虧虛，痰濁、瘀血等病理產物更加容易痹阻于心脈，心脈失養，不榮則痛而發為胸痛。

辨證分型

研究表明冠心病PCI術后中醫證型、癥候要素出現的頻次和順序雖然較術前發生了一定的改變，但是其主要分布特征與介入術前基本相同，即單一證型仍以氣虛、血瘀、痰濁等為主，復合證型中尤以氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、氣滯血瘀證等多見。駱始華等[9]通過研究1000例冠心病介入術后6個月患者的臨床資料發現介入術后6個月單證型以血瘀證為主，復合證型以氣虛血瘀證為主。褚福永等[10]提出在冠心病患者介入術前、術后1周、4周、12周的演變過程中以氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、氣滯血瘀證為主，屬氣虛血瘀證最為穩定。劉丹等[11]通過分析中國知網數據庫3389例冠脈介入術后患者的證型、證候要素的分布情況，得出介入術后氣虛血瘀證型所占比例最高，為51.99%，術后主要證候要素是血瘀、氣虛、痰濁，分別占比為42.57%，37.40%，8.56%。李長江等[12]對200例冠心病PCI術后患者1周、1個月、3個月、6個月證候要素進行研究，得出隨著時間的推移，其證候要素也出現動態變化，但總以血瘀證、痰濁證、氣虛證為主。

中醫藥的作用機制

1 減輕炎癥反應，改善血管內皮功能

動脈粥樣硬化是心血管疾病發病的主要原因，其發生形成是由C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）、基質金屬蛋白酶（MMP）等多種炎癥因子參與其中并且發揮重要作用的慢性炎癥過程[13]。PCI術雖然開通了梗死相關血管，但由于機械球囊多次的擴張等因素進一步加重內皮細胞損傷，導致局部心肌組織產生免疫反應和炎癥反應[14]，引起PCI術后心肌損傷。目前研究證明內皮功能的修復可以通過部分中藥發揮抑制炎性因子的產生、調節活性物質釋放的作用，以此達到保護受損的內皮細胞[15]。李國詩等[16]對冠心病心絞痛患者在常規西藥治療的基礎上加用活血解毒中藥湯劑，通過觀察患者CK-MB、cTnI、BNP、hs-CRP、IL-6、ICAM-1、VCAM-1、TC、TG、Lp-PLA2、超敏肌鈣蛋白1的水平變化，得出活血解毒中藥通過發揮抗凝血、擴冠脈、調血脂、抗炎癥的作用，能夠在PCI術后加強對患者心肌的保護。梁晶等[17]對急性冠脈綜合征行介入的患者予以2周的丹紅注射液治療，發現通過治療能有效減輕機體PCI術后炎性反應，降低細胞間黏附分子的水平，達到改善血管內皮功能的作用。李艷等[18]提出參附注射液能通過其有效成分發揮抑制NF-κB信號通路的活化、減輕炎癥因子的表達、調控一氧化氮產生的作用用來治療心血管疾病等。

2 抑制氧化應激，保護血管內皮

PCI術可以通過直接開通罪犯血管，實現再灌注狀態，但是在此過程中會產生大量的氧自由基，血清中的活性氧也隨之增加，繼而導致機體氧化應激狀態的出現，對血管內皮細胞產生影響，從而引起術后心肌損傷。研究發現部分中藥及中藥制劑可通過抑制自由基的生成、減輕內皮細胞的脂質過氧化等作用來提高機體的抗氧化能力[15]，保護受損的內皮細胞。張玉靈等[19]通過系統評價的方法得出結論:PCI圍手術期患者應用西藥常規治療聯合丹紅注射液可以通過抑制氧化應激的形成，對PCI術后損傷的心肌起到適當的保護作用，并且在一定程度上降低PCI術后主要不良心血管事件（MACE）的發生率。有一項通過制造雄性大鼠離體和體內缺血再灌注損傷模型試驗[20]觀察到到紅花黃色素能顯著降低LDH、ROS和炎癥因子IL-6、TNF-a和IL1b的水平，表明紅花黃色素能通過清除活性氧和抑制炎癥因子的機制來減輕缺血再灌注損傷。尚菊菊等[21]通過動態檢測PCI患者術前、術后肌鈣蛋白T （cTnT）和谷胱甘肽（GSH）、髓過氧化物酶（MPO）的水平變化情況，得出參元益氣活血膠囊具有通過抑制氧化應激狀態對PCI術后心肌起重要的保護作用。

治療研究進展

1 中藥湯劑

白延平等[22]把96例證屬氣虛血瘀冠心病患者分為對照組、觀察組，觀察組在常規治療基礎上加用補陽還五湯（黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁）治療隨訪3個月，治療后觀察組的中醫癥狀評分、生活質量評分優于對照組，提示應用補陽還五湯治療可改善介入術后患者的胸悶、胸痛等不適癥狀，具有良好的臨床療效。劉紅等[23]篩選符合氣滯血瘀型冠心病患者98例分為2組，對照組僅予西藥，研究組加用血府逐瘀湯（生地黃、赤芍、牛膝、川芎、當歸、紅花、桔梗、桃仁、南柴胡、甘草），通過比較兩組的臨床療效、心絞痛發作情況、血液流變學的指標水平變化情況，得出血府逐瘀湯聯合西藥能顯著降低術后心絞痛發生的次數、時間及相關血液流變學指標，提高臨床治療效果。柏哲等[24]按照隨機數字表法將80例入組的冠心病介入術后患者分成兩組，對照組僅予西藥治療，試驗組加用三黃穩心湯（黃芪、丹參、人參、三七、黃連、黃芩、薤白），服用4周，結果顯示試驗組的心衰、炎癥、血脂等各項指標均優于對照組，說明三黃穩心湯能夠有效改善氣虛痰濁型PCI術后患者的心功能及血脂水平。

2 中藥靜脈制劑

周琦等[25]篩選符合中醫屬血瘀證心絞痛行PCI患者，把其分成常規治療對照組、丹參酮ⅡA 組、丹參粉針組、丹紅注射液組，觀察各組心肌酶譜CK-MB的變化，結果提示三組不同程度地降低PCI術后CK-MB水平，以丹紅組較為明顯，說明丹參類靜脈制劑對PMI具有一定的保護作用。一項利用動物試驗研究丹參川芎嗪注射液（主要成分丹參、鹽酸川芎嗪）對心肌缺血再灌注的影響，首次證明丹參川芎嗪注射液通過調節心肌酶和增加清除氧自由基的酶水平，對心肌缺血再灌注損傷具有保護作用[26]。Wang YY等[27]證實參附注射液（紅參、黑附片提取物）能顯著降低心肌缺血再灌注損傷引起的CK、LDH和TNNI3水平，使用參附注射液預處理能明顯改善MIRI所致的心臟損傷，其作用機制可能是通過Akt激活eNOS的磷酸化以此來起到保護心肌的作用。

3 口服中成藥

戎靖楓等[28]通過觀察中醫屬氣滯血瘀型心絞痛擬行PCI術的60例患者，發現與單純采用西藥治療相比，速效救心丸能夠降低PCI術后心肌酶譜的水平，改善PCI術后患者的冠脈灌注血流量，極大程度地降低冠脈介入術后的圍術期心肌梗死的發生率。相關研究[29、30]表明在PCI圍手術期對冠心病心絞痛患者予以芪參益氣滴丸干預，能夠十分有效地降低患者體內心肌損傷標志物的水平，控制冠脈介入術后炎癥因子的變化，通過發揮芪參益氣滴丸的抑制炎癥反應、抗氧化應激和改善血管內皮的作用，起到防治冠脈手術后的心肌損傷，減緩心絞痛不適。方昱等[31]通過比較脂必泰膠囊治療組和對照組兩組之間的LVEF、TXB2、ET-1、TC、TG、MACE等變化情況，結果顯示與對照組相比治療組的LVEF升高，TXB2、ET-1指標下降，TC、TG無明顯差異，說明脂必泰膠囊能夠改善術后血管內皮功能，保護受損的心肌，降低術后心血管不良事件的發生率。

結語

由于患者自身靶血管病變的嚴重程度，手術過程中球囊擴張的次數、時間、壓力等多種因素的影響，PMI仍存在于PCI患者中，PMI的防治任重而道遠。綜上所述，中醫藥可以通過發揮多種機制如減輕炎癥反應、保護血管內皮功能、抑制氧化應激等作用于冠脈介入術后的各個病理環節，在防治PMI方面有著自己獨特的優勢，聯合西醫常規治療，能更好得達到臨床治療效果，改善患者預后，提高生活質量。但目前仍缺少大規模、多中心、隨機的臨床與實驗研究，期待后續進一步探討該研究試驗的出現，為中醫藥治療PMI提供更多的循證學依據，讓中醫藥在防治PMI中發揮更大的價值，實現臨床推廣，使患者最大程度的獲益。