煙霧病術后精準血壓管理的臨床應用體會

陳夢霞 萬 蕾 章劍劍 王 蓓 胡 琴 張 晴

煙霧病（moyamoya disease，MMD）又稱腦底異常血管網癥，特征是頸內動脈末端及其主要分支逐漸狹窄、閉塞，并在顱底形成為代償性微血管網[1]，主要采用血流重建術（直接、間接及聯合術），可改善腦血流灌注預防因腦灌注降低引起的神經功能障礙，降低腦卒中發生率[2]。腦高灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）是指原本狹窄或者閉塞血管血流改善后，腦血流量發生變化超出腦組織代謝所需能量，從而引起的一系列臨床癥狀群。CHS是煙霧病血流重建術后一種特征性并發癥，發生率在16.7 %～28.1 %[3]，具有很高的病死率、致殘率[4]，而高血壓是引起術后CHS的主要危險因素[5]，術后盡早進行血壓管理是預防CHS有效手段之一[6]。本文總結煙霧病術后精準血壓管理的應用體會。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年1～10月手術治療的100例MMD為對照組，2019年11月～2020年9月手術治療的99例MMD為觀察組。199例中，男89例，女110例；平均年齡（39.83 ±10.72 ）歲；出血性139例，缺血性60例。觀察組男49例，女50例；平均年齡（38.14 ±10.49 ）歲；高血壓病史36例；出血性68例，缺血性31例。對照組男40例，女60例；平均年齡（41.60 ±9.21 ）歲；高血壓病史41例；出血性71例，缺血性29例。兩組一般資料無統計學差異（P＞0.05 ，表1）。

1.2 術后血壓管理方法

1.2.1 對照組 常規管理。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立精準血壓管理小組 由科主任及科護士長負責并擔任小組組長，成立血壓管理小組。小組成員包括管床醫生及責任護士共計10人，成員均具有5年以上神經外科工作經驗，熟練掌握各項疾病及護理常規，成員均經過理論培訓并考核通過。組長負責監督項目實施，管床醫生負責治療方案制定，責任護士負責患者血壓監測及用藥護理，有異常及時反饋給。研究過程持續進行質量改進，護士長每周收集反饋意見并組織討論。

1.2.2.2 術前制定個體化血壓控制計劃 入院后連續三天晨七點測量雙上肢血壓，取較高一側數據，取平均值作為基礎血壓。既往高血壓者遵囑口服降壓藥，必要時請心血管內科會診，明確血壓控制范圍及口服藥方案。根據血壓波動特點（兩峰一谷，其中峰有早6～8時、晚17～20時，谷為晚1～2時）監測血壓。術前常規行MRA、TCD及SPECT定量血管內流量及血管儲備情況，確定受供體血管及吻合口大小。

1.2.2.3 術后實施精準血壓管理 選擇鹽酸尼卡地平注射液靜脈泵入（1～10 mg/h）控制血壓。術后1～4 d行腦灌注檢查，根據結果制定血壓目標值：若僅有輕微血流高灌注，則將血壓控制于140～150 mmHg以內；若存在高灌注，則將血壓控制于120～130 mmHg以內[7]。同時，為預防因嚴格控制血壓引起的缺血性并發癥（如腦梗死），遵醫囑長期口服阿司匹林（100 mg/d）、立普妥（20 mg/d）。根據術前基礎血壓及其波動特點設定監測間隔。對可能引起血壓波動的危險因素（排便、疼痛等）給予精準護理：①術前訓練床上排便，以避免出現尿潴留或用力排便等情況，必要時留置導尿；②既往便秘者，予以通便藥物，進食高纖維易消化食物，術晨未排便者予以開塞露或甘油協助排便，術后告知病人排便勿用力或抑制便意，避免血壓驟變；③術后疼痛，根據疼痛評估結果進行干預，干預前后均測量血壓。

1.3 評估指標 符合以下四項條件即可診斷CHS：①術后新出的局部神經功能障礙、癲癇、有癥狀的蛛網膜下腔出血；②以上神經功能障礙癥狀可逆，且在術后15 d內完全恢復；③影像學未發現明確的顱內梗死或血腫；④SPECT檢查發現吻合口周圍局部灌注增高＞100%[8]。腦梗死診斷標準以頭顱MRI DWI高信號為缺血灶標準。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件分析；計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05 。

2 結果

觀察組CHS發生率（1.01 %，1/99）和腦梗死發生率（4.04 %，4/99）明顯低于對照組[分別為7.00 %（7/100）和10.00 %（10/100）；P＜0.05 ]。

3 討論

血壓過高是術后CHS的危險因素[9]，Yamaguchi等[10]推薦術后持續鎮靜狀態下進行嚴格血壓管理，以改善病人預后。我們采用的“控制性”血流重建術是通過前期評估選擇最合適的供體-受體血管進行分流術，能有效降低CHS發生率[5]，術后同時行精準血壓管理，對減少CHS可起到疊加效應。本文觀察組CHS發生率明顯低于對照組，說明精準血壓管理能有效降低術后CHS的發生率。

此外，CHS起病較為隱匿，無法單純通過臨床表現判斷灌注不足或是關注過度，因此術后及時行腦灌注檢查腦血流情況十分重要。本文病例術前監測基礎血壓，根據基礎血壓及腦灌注檢查結果設定不同目標血壓值，血壓管理更加具體化、個體化。同時，精準血壓管理也應注意灌注不足不利于腦循環及腦功能恢復。目前，大多MMD研究聚焦于術后高灌注，而較少關注低灌注。本文結果顯示觀察組腦梗死發生率明顯低于對照組,可能原因是術前影像學檢查精準判斷供受體血管血流、術中重建方式減少大腦中動脈阻斷時長，同時術后常規口服阿司匹林等抗凝藥物亦可預防梗死。

總之，精準血壓管理是根據病人基礎血壓水平結合影像學檢查結果制定個體化血壓管理方案，以降低CHS發生率，改善病人臨床預后。