球囊擴張在急性缺血性卒中合并原位狹窄中的處理體會

吳小兵 楊旭森 洪 宇

血管內機械取栓是近幾年治療急性缺血性卒中取得的重要進展，可顯著改善急性大血管閉塞病人的預后[1，2]。但在取栓的過程中，經常碰到合并嚴重血管狹窄的情況，由于血管狹窄，單獨取栓不能獲得有效的血流灌注，嚴重影響治療效果。2017年6月至2019年3月共行急性機械取栓115例，其中12例急性缺血性卒中合并原位狹窄，使用單純球囊擴張處理，取得較好的結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象12例中，男7例，女5例；年齡54～82歲，平均（68±14歲）。急診頭部CT排除出血及其他顱內疾病。DSA明確閉塞血管：基底動脈2例，椎動脈1例，頸內動脈6例，大腦中動脈3例。入院時3例有房顫；12例發病到手術時間均在8 h內，其中7例發病3 h內接受阿替普酶靜脈溶栓治療。

1.2 術前準備 合并高血壓的病人，術前用烏拉地爾積極控制血壓在150/90 mmHg以內。完善術前檢查，包括心電圖及凝血功能、血常規、血生化等檢查。術前靜脈注射地塞米松10 mg。

1.3 治療方法 視病人配合情況，采用局麻或全麻。右股動脈穿刺植入6F鞘，行主動脈弓及責任血管造影，明確病變部位。將6F導引導管置入病側動脈合適位置，在微導絲指引下，將Rebar-18或hedway-21微導管，通過栓塞部位到達栓塞遠端后，微導管造影確認在血管真腔內并已經越過閉塞段血管，選擇合適的支架拉栓。血管再通后評判狹窄程度及血流灌注情況，對血流＜TICI分級2b級的責任血管選擇合適的球囊擴張，擴張15～20 min再次造影，確認狹窄段血管沒有再次狹窄或血栓形成。

1.4 術后處理 術后即刻復查頭部CT了解有無顱內出血，排除顱內出血的病人靜脈使用替羅非班24 h（5 ml/h靜脈泵入），24 h后銜接服用負荷劑量的氯吡格雷和阿司匹林，3個月后改為氯吡格雷或阿司匹林單藥長期服用；有高血壓的病人，術后24～48 h內控制血壓在150/90 mmHg以內。

2 結果

術后復查頭部CT顯示1例顱內有少量出血，圍手術期顱內沒有再出血或血腫增加的情況。術后死亡1例，是基底動脈閉塞開通的病人，術前深昏迷，術后2 d頭部CT顯示腦干大面積梗死。11例出院后隨訪3～6個月，DSA復查顯示1例大腦中動脈狹窄約60%，6例輕度狹窄（＜50%），4例無狹窄；均沒有缺血癥狀。

3 討論

對于急性缺血性卒中，血管內治療的目的不僅要實現血管再通，也要防止術后的血管再次閉塞，從而實現目標血管長期有效的血流灌注。部分病人合并血管原位狹窄，單獨機械取栓效果往往不能獲得足夠的血流灌注，使區域腦組織仍處于缺血狀態，而且容易再次閉塞。針對這類情況，球囊擴張或支架植入能獲得有效的血流灌注。嚴重的原位狹窄的處理是單獨球囊擴張還是球囊擴張后行支架植入，目前還沒有統一的標準。本文12例均行球囊擴張狹窄段血管，術中造影均獲得良好的血供。我們用球囊擴張而不植入支架，主要考慮：支架在血管腔內容易血栓形成，支架植入術后需要雙抗（阿司匹林+氯吡格雷）治療預防血栓形成，而大血管急性閉塞取栓術后可能發生以下并發癥：①梗死后出血轉化，術后癥狀性腦出血為死亡的獨立危險因素[3]。腦梗死出血轉化發生率在8.5 %～30%，其中有癥狀的在1.5 %～5%[4]；本文115例取栓術后出現出血轉化18例（15.65 %），其中5例為癥狀性出血，行鉆孔引流術處理。②嚴重的腦水腫和顱內壓增高，也是急性重癥缺血性卒中的常見并發癥，對于一側大腦中動脈梗死引起的嚴重腦水腫和壓迫腦干的大面積小腦梗死，需要行去骨瓣減壓術。本文115例中4例（3.48 %）雖然取栓成功但術后仍然出現嚴重的腦水腫而行去骨瓣減壓術。不論是出血轉化或大面積梗死后的嚴重腦水腫，均需要外科處理，并停用抗栓治療，一旦出現這類并發癥，就需要停用抗栓藥物。恢復開始抗凝和抗血小板治療的時機，應在權衡利弊的情況下，可于癥狀性出血轉化病情穩定后10 d至數周開始抗栓治療[5]。支架置入術后抗血小板治療的缺失會導致支架內血栓形成風險加大，可能導致血管再通后閉塞。雖然單純球囊擴張和支架植入與癥狀性出血無明顯差異[6]，但支架植入病人一旦出現出血轉化或嚴重的腦水腫而需要行去骨瓣減壓術時，處理很棘手。

再閉塞是血管再通治療失敗的一個主要原因，術中多次支架拉栓（2～4次）以及球囊擴張血管都有導致血管內膜損傷的可能，增加再發血栓形成的風險。有報道顯示球囊擴張后血管再閉塞率為16.67 %[6]。術后預防血栓形成再次閉塞血管也是目前所面臨的難題。替羅非班在冠狀動脈成形術中應用的安全性和有效性已得到證實[7，8]。陳帆等[9]報道替羅非班在機械取栓后應用不增加出血轉化的幾率，對再發梗死有明顯的預防作用。本文病例均在術后復查頭部CT排除顱內出血后使用維持劑量的替羅非班（0.1 μg/kg/min），24 h后過度到雙抗；術后嚴格觀察病情變化，一旦發現顱內出血或嚴重腦水腫，則停用替羅非班。本文病例沒有出現與替羅非班相關的出血，因此，我們認為急性缺血性卒中合并原位狹窄在球囊擴張后應用替羅非班是安全有效的。

綜上所述，急性缺血性卒合并原位狹窄使用球囊擴張及術后使用替羅非班抗凝是安全、有效的，不增加血管開通后再閉塞及顱內出血的風險。但因病例數有限，仍需大樣本、多中心隨機對照研究證實。