自發性腦干出血的手術治療

張志浩 盧錦江 曹成龍 謝天浩 丁慧超 徐國政 宋 健

自發性腦干出血發病突然，病死率、致殘率均很高。目前，自發性腦干出血的治療方法包括保守治療、立體定向引流術和顯微手術等。目前，自發性腦干出血的顯微手術治療還沒有統一的定論[1～4]。2016年6月至2019年6月顯微手術治療自發性腦干出血23例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：①頭顱CT檢查明確腦干出血；②符合開顱血腫清除手術指征（血腫量≥5 ml或血腫橫徑≥2 cm；血腫分布較集中；GCS評分≤8分；生命體征不穩，如呼吸節律不規整、中樞性高熱等；病人家屬強烈要求手術治療）；③首次顱內出血；④病例資料完整。排除標準：①創傷后腦干出血；②顱內多次出血；③合并嚴重心、肺、肝、腎疾??；④血管畸形、海綿狀血管瘤、轉移瘤等導致的腦干出血；⑤病人家屬拒絕行手術治療。

1.2 一般資料23例中，男19例，女4例；年齡31～75歲，平均（49.3 ±10.2 ）歲。

1.3 臨床表現 入院時GCS評分3～7分，平均（4.5 ±1.1 ）分。15例以突發頭痛伴惡心嘔吐、大汗、肢體麻木、肢體乏力等為首發癥狀，然后出現意識障礙；8例以突發意識障礙起病。12例雙側瞳孔對光反射消失，8例遲鈍，3例靈敏。3例出現中樞性高熱，體溫達41℃以上。18例明確高血壓病史，入院時血壓159/84～220/135 mmHg。

1.4 影像學檢查 術前均行CT檢查明確腦干出血，其中橋腦出血15例，中腦出血6例，延髓出血2例，橋腦出血波及中腦8例，橋腦出血波及中腦、延髓5例，13例出血破入腦室。根據多田公式計算[5]，出血量5.1 ～22.2 ml，平均（9.9 ±5.5 ）ml。

1.5 治療方法 發病2～48 h行開顱腦干血腫清除術，平均（19.3 ±12.6 ）h。10例采用枕下后正中入路，13例顳下入路。術后絕對臥床，20%甘露醇脫水，維持內環境穩定，控制血壓，必要時行氣管切開術保持呼吸道通暢，定期復查頭顱CT觀察顱內情況。

2 結果

術后復查CT顯示，15例血腫全部清除，8例部分清除。術后3個月GCS評分3～8分17例，9～15分6例，平均（6.7 ±4.2 ）分。術后3個月GOS評分1分8例，2分9例，3分6例；平均（1.9 ±0.8 ）分。病死率為34.8 %（8/23）。

3 討論

腦干結構復雜，為人體的循環、呼吸中樞所在部位，腦干內有大腦與周圍神經之間所有的傳導束和眾多的神經核團，是中樞神經系統和周圍神經系統聯系的紐帶，一旦出血必將帶來巨大的破壞性影響；同時，血腫的擴大、刺激都會對腦干的結構和功能造成進一步的不可逆性損害。95%以上的自發性腦干出血為橋腦出血，出血量大者可以波及中腦和延髓，原因可能是橋腦的供血動脈如基底動脈相對比較粗大，而且橋腦約占整個腦干體積的80%[6]。本文23例以橋腦出血居多。文獻報道，自發性腦干出血病死率在47%～80%[7，8]。本文23例自發性腦干出血顯微手術治療后病死率為34.8 %。

目前，大多數自發性腦干出血采用保守治療。傳統的觀點認為，腦干小血腫保守治療，預后較好；而腦干大血腫或巨大血腫，對腦干破壞廣，對中樞影響深，并發癥多，保守治療效果欠佳，預后不好，病死率高[9]。因此，腦干出血手術治療仍然存在爭議。歐美國家自發性腦出血指南均未明確推薦手術治療腦干出血[10，11]，手術治療可能還會增加復發出血的風險[10]。Tao等[12]認為自發性腦干出血能夠從手術治療中獲益，特別是年齡小、血腫小、入院GCS評分高的病人。目前，很多文獻報道手術治療可以明顯改善腦干出血病人預后[13～15]。

腦干出血的手術治療需要注意細節的處理，這對于病人的救治和康復也很重要。首先，需要做好術前評估，嚴格把控手術指征，充分和病人家屬交代手術利弊和風險，盡可能爭取搶救時間，腦室系統擴大、腦疝或巨大血腫者，可先行側腦室鉆孔腦室外引流術。其次，血腫清除時，需做好腦保護，操作要輕柔，減少手術創傷，特別是腦干，要避免或盡量少的壓迫、牽拉、燒灼。如果出血破入第四腦室，可以從自然破口進入清除血腫。術中細致探查，盡可能多地清除血腫，出血口徹底止血。不同出血部位，選擇合適的手術入路，如血腫位置較高或臨近中腦，可以行顳下入路；血腫位于腦干背側或破入第四腦室，可以行枕下后正中入路；血腫位于腦干腹側，可以行枕下乙狀竇后入路。最后，需要配套規范的術后處理，必要時行氣管切開術維持呼吸道通暢，定期復查頭顱CT觀察顱內情況，病情穩定后盡早行康復治療促進功能康復。另外，早期預防和及時治療并發癥，如肺部感染、腦積水、低蛋白血癥等。

綜上所述，自發性腦干出血發病急驟，病情兇險，手術治療是一種可以選擇的治療方式，需要根據出血量、出血部位、出血離散程度、病人綜合情況等進行全面評估，采取個體化、針對性治療，可能可以為病人爭取達到最大獲益。