改良Paine點穿刺腦室外引流術及終板造瘺術在顱內前循環破裂動脈瘤急性期夾閉術中的應用

張道寶 陳 舒 吳虹剛 游國亮 雷 波 萬曉強 鄭念東

顱內動脈瘤破裂是自發性蛛網膜下腔出血的主要原因。破裂動脈瘤的再出血率與術前等待時間呈正相關[1，2]。目前，我科常規早期或超早期完成動脈瘤的手術治療，但早期或超早期手術往往存在術中腦腫脹，導致動脈瘤暴露困難和術后腦腫脹加重，影響手術效果。2017年1月至2019年12月采用改良Paine點穿刺腦室外引流術及終板造瘺術輔助夾閉術治療85例破裂前循環破裂動脈瘤，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料85例中，男39例，女46例；年齡36～78歲，平均53.26 歲；術前Hunt-Hess分級Ⅱ級36例，Ⅲ級39例，Ⅳ級7例，Ⅴ級3例；發病24 h內手術82例，24～48 h手術3例。

1.2 影像學資料 入院后頭顱CT檢查，發現蛛網膜下腔出血后，立即行頭顱CTA檢查，85例共發現85枚動脈瘤，其中后交通動脈動脈瘤43例，前交通動脈動脈瘤21例，大腦中動脈動脈瘤16例，大腦前動脈A1段動脈瘤3例，大腦前動脈A2段動脈瘤2例。

1.3 治療方法 均在全麻下經翼點入路行顱內動脈瘤顯微夾閉術。打開硬腦膜后，均可見不同程度的腦腫脹，經改良Paine點穿刺腦室，以蝶骨嵴殘端為起點，向側裂靜脈方向延伸2.5 cm為邊，向前上額葉方向做一等邊三角形，頂點即為穿刺點。穿刺針垂直于腦表面進入，進針4～6 cm即有落空感，拔出穿刺針，置入腦室外引流管，緩慢釋放腦脊液，腦組織很快塌陷（一般5 min內）。待塌陷至腦表面與顱骨之間有約1 cm間距時，用腦壓板稍微牽拉額葉至額底，逐步解剖視交叉池、頸動脈池、側裂池，顯微鏡下夾閉動脈瘤。動脈瘤夾閉后，腦組織塌陷良好（腦組織和骨窗間距大于1 cm），則拔除腦室外引流管，常規關顱；腦組織仍平于骨窗或塌陷不佳（腦組織和骨窗間距小于1 cm）、腦室內積血較多，則行終板造瘺，并保留腦室外引流3～5 d；腦組織凸出于骨窗，則行終板造瘺，保留腦室外引流3～5 d，并行去骨瓣減壓。

2 結果

85例中，81例改良Paine點穿刺順利，其中3例術后復查見穿刺入對側腦室；4例穿刺失敗。11例因動脈瘤夾閉后仍見腦組織塌陷不佳，行終板造瘺術，并保留腦室外引流3～5 d，其中3例行去骨瓣減壓術。術后1例雖行終板造瘺術，并保留腦室外引流5 d，但仍然腦腫脹明顯，再次手術去骨瓣減壓。

術后復查CTA或DSA，4例前交通動脈動脈瘤、5例大腦中動脈動脈瘤的瘤頸有少許殘留，其余動脈瘤均夾閉完全。術后1周，GCS評分12～15分66例，8～11分10例，5～7分6例，3～4分3例。術后隨訪半年，8例失訪，其余77例復查CTA未見動脈瘤復發；GOS評分5分72例，4分3例，3分2例；1例出現腦積水并行腦室-腹腔分流術。

3 討論

顱內動脈瘤破裂是神經外科急癥，20%的破裂動脈瘤在兩周內會發生再出血，且在出血后1 d內再破裂的風險最高，而動脈瘤再出血的病死率在75%～80%。目前，早期或超早期處理破裂動脈瘤已成為共識[3]，不但能減少動脈瘤的再破裂幾率，還可以清除蛛網膜下腔出血，降低腦血管痙攣的發生率[4]。術中如何快速降低顱內壓非常關鍵[5]。動脈瘤破裂后會形成蛛網膜下腔出血，甚至腦內血腫。無論是蛛網膜下腔出血堵塞腦脊液循環通路，還是腦內血腫，均會引起顱內壓增高。因腦池內充滿血液，術中釋放腦脊液存在一定困難。腦腫脹也會影響動脈瘤的暴露，而動脈瘤暴露不充分是導致術中動脈瘤破裂的重要原因[6]。在未充分降低顱內壓的時候，若用腦壓板強行牽拉腦組織容易導致術后腦腫脹，甚至造成腦內血腫，也是影響病人預后的重要因素。

改良Paine點穿刺腦室是術中釋放腦脊液的有效方法[7～11]。我們采用改良Paine點穿刺腦室，穿刺成功率高；85例中，81例穿刺順利，成功率達95%，但3例術后復查發現穿入對側腦室，所以在穿刺時應嚴格把握穿刺深度。一般4～6 cm即可進入同側腦室，若穿刺深度大于7 cm，多穿入對側腦室。有少數病人穿刺困難，多次穿刺容易引起腦內血腫。我們一般穿刺兩次不成功即放棄穿刺。

對于腦室內積血較多的病人，我們術中行終板造瘺術，以減少術后腦積水的發生率。這已經得到國內很多學者的證實[12，13]。終板位于視交叉和前聯合之間，弧形向前膨隆，表面組織菲薄。顯微剪刀剪開后，用剝離子擴大至2.5 mm即可。少數病人的終板較厚，無法看到飄浮的菲薄組織，此時造瘺一定嚴格在中線處操作，防止術后出現視力障礙。

重度腦腫脹是預后不良的重要影響因素[14]，術中需仔細評估術后可能發生的腦腫脹。對于術后可能出現中、重度腦腫脹的病人，一定要在術中采取措施，避免術后因腦腫脹而再次手術去骨瓣減壓。保留腦室外引流管3～5 d是我們常用的方法。腦脊液的外引流能夠實時迅速地降低顱內壓，遠比術后使用甘露醇效果顯著。但術后保留腦室外引流管存在引流管脫落、繼發顱內感染等問題，術中一定要將引流管埋于皮下2 cm左右，并可靠固定于頭皮上，每日換藥。我們一般根據腦組織的塌陷程度判斷并采取不同的預防措施：①腦組織塌陷良好（腦組織和骨窗間距大于1 cm），拔除引流管，關顱；②腦組織平于骨窗或塌陷不佳（腦組織和骨窗間距小于1 cm）、腦室內積血較多，行終板造瘺術，保留腦室外引流3～5 d；③腦組織凸出于骨窗，行終板造瘺，保留腦室外引流3～5 d，并行去骨瓣減壓。本文85例效果良好，僅1例左側大腦中動脈動脈瘤，術中發現腦組織塌陷不理想，但并未凸出于骨窗外，行終板造瘺術，并保留腦室外引流，術后逐漸出現失語、肢體活動障礙，再次去骨瓣減壓后好轉。

總之，我們認為顱內前循環破裂動脈瘤急性期顯微夾閉術中，改良Paine點穿刺腦室外引流術及終板造瘺術有利于術中快速釋放腦脊液，充分暴露動脈瘤，改善手術效果。