胸部低劑量CT與DR對肺部病變檢出對比研究

陳永權，呂發金，譚博文，劉 洋，鄭伊能

1.重慶市第五人民醫院放射科，重慶 400062；2.重慶醫科大學附屬第一醫院放射科，重慶 400016

胸部數字化X線攝影(DR)及多層螺旋CT檢查是胸部影像學檢查的主要方法[1]。DR攝片為肺野、縱隔、骨骼及軟組織的重疊影像，圖像重疊層次多，對比度差，故容易造成誤診和漏診。胸部CT圖像為斷層影像，密度分辨率高，后處理功能強大，對病變顯示更加清楚全面，對病變定位、定量及定性更有幫助。雖然部分經驗顯示胸部CT檢查對病變檢出能力強于DR檢查，但并無確切的數據分析及理論支持。本研究擬回顧性分析216例48 h內分別行胸部DR攝片及低劑量CT檢查圖像，對比胸部CT與DR對病灶的檢出差別，為胸部影像學檢查方法的選擇提供數據根據及理論支撐。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年3月在重慶醫科大學附屬第一醫院放射科48 h內先后行胸部DR及低劑量CT檢查患者216例。其中，男104例，女110例，年齡18～84歲，平均(56.1±14.9)歲。排除標準：(1)DR攝片及CT掃描期間行手術患者；(2)DR攝片及CT掃描期間患者癥狀及體征有明顯變化患者；(3)病灶彌漫或難以準確計數患者，如間質肺疾病、血行播散型肺結核、彌漫轉移的腫瘤等。

1.2方法 胸部低劑量CT掃描檢查使用西門子SOMATOM Perspective CT檢查。掃描前去除異物，行呼吸訓練，確保被檢者深吸氣后閉氣后一次性完成全肺檢查。掃描范圍為雙側全肺，即從肺尖至雙側肋膈角下界。掃描條件是管電壓110 kV，參考管電流20 mAs，螺距1.3，掃描層厚5 mm。探測器寬度0.6 mm，矩陣512×512，旋轉時間0.6 s/r，打開自動管電流調制技術(CARE Dose 4D)。胸部DR攝片使用采用Kodak DirectView DR System 攝后前位及左側位，深吸氣后屏氣曝光。曝光參數：焦-片距180 cm，80～90 kV，自動電離室控制曝光時間。圖像均傳輸至影像信息傳輸系統(PACS)。

1.3圖像分析 采用PACS系統閱片。由2位放射科資深醫師(閱片者1及閱片者2)對DR和CT影像分別進行雙盲閱片。CT閱片包含縱隔窗和肺窗，并在三維重建和肺窗下最大密度投影(MIP)觀察，以盡可能減少病變遺漏；胸部DR閱片包括正位、側位，適時調整窗寬、窗位以減少漏診。胸部DR及CT圖像閱片內容均包含：腫塊(直徑>3.0 cm)、大結節(直徑0.5～3.0 cm)、小結節(直徑<0.5 cm)、滲出實變、纖維化及鈣化灶、肺大泡及肺氣腫、胸腔及胸膜病變分類，并分類統計病變位置及數目。其中腫塊(直徑>3.0 cm)、大結節(直徑0.5～3.0 cm)及小結節(直徑<0.5 cm)以獨立個數累計。直徑=(最大長徑+垂直短徑)/2。鈣化及纖維化以獨立病灶數累計。肺大泡和肺氣腫以患者數累計。胸腔積液、胸膜增厚以單側胸腔累計。

1.4統計學處理 使用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。應用可靠性分析中組內相關系數(ICC)驗證雙盲閱片結果一致性；對閱片者1及閱片者2，按病變分類分別進行κ一致性檢驗。取κ一致性系數較高者數據，以胸部CT作為檢出標準，分別計算胸部DR閱片漏檢率(假陰性率)、誤檢率(假陽性率)及準確率。漏檢率=(CT檢出病變數-DR檢出且與CT吻合病變數)/CT檢出病變數×100%。誤檢率=DR檢出而CT未檢出病變數/DR檢出病變數×100%。準確率=DR檢出且與CT相吻合病變數/CT檢出病變數×100%。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1胸部CT與DR病變分類κ一致性檢驗 DR雙盲閱片組內相關系數ICC=0.910(P<0.001)，CT雙盲閱片ICC=0.863(P<0.001)，胸部CT和DR閱片可重復性較高。閱片者1病變總體檢出一致性系數(κ=0.555，P<0.001)高于閱片者2(κ=0.448，P<0.001)，故取閱片者1數據用于進一步分析，κ一致性檢驗結果見表1。對于實質性腫塊直徑>3.0 cm的大結節，胸部DR及CT檢出一致性較好，胸部DR及CT均能準確發現；對于直徑<0.5 cm的小結節，由于病變直徑小，且易受到密度、重疊偽影等干擾，胸部DR及CT的病變檢出不一致，胸部DR對直徑<0.5 cm結節不可靠；對于滲出實變、大結節、纖維化及鈣化、肺氣腫肺大泡、胸腔及胸膜病變，胸部DR及CT雖有一致性，但均呈程度不一的低一致性表現，胸部DR對相應病變診斷的可靠性均不高。

2.2CT及DR對肺內病變檢出比較 相對于胸部低劑量CT，DR病變漏檢率、誤檢率及準確率分別為81.06%、22.81%及18.94%，按不同分類的漏檢率、誤檢率及準確率見表2。

表1 胸部CT與DR病變分類κ一致性檢驗

表2 胸部CT及DR對肺內病變檢出情況比較

2.3對腫塊、結節、滲出實變的漏診及誤診分析 直徑>3.0 cm的腫塊漏診1例，胸部DR正側位片因縱隔及脊柱骨重疊干擾，腫塊顯示不清，典型病例見圖1，無誤診病例。直徑介于0.5～3.0 cm的大結節漏診14例，誤診13例。對直徑<0.5 cm的小結節，除鈣化結節不易漏診外，其余絕大部分結節細小且密度較低而漏診。胸部DR對肺內滲出實變誤診的原因包括病變滲出淺淡、病變范圍局限、心影及心膈角重疊、膈面重疊、肺門重疊、上肺骨質重疊以及乳房重疊等，滲出實變誤診的原因包括乳房影、心包脂肪墊、肺內結構構成影像、縱隔重疊、體外異物干擾等，典型病例見圖2。

注：A、B為胸部DR正側位片，因縱隔及脊柱骨重疊干擾，腫塊顯示不清；C、D為胸部CT，提示左肺下葉后基底段脊柱旁區腫塊。

注：A、B為胸部正側位DR片，提示左下肺近膈面處及右下肺心膈角旁片狀2處滲出灶；C、D為胸部CT，提示左肺上葉下舌段、下葉外側基底段、后基底段、右肺中葉內側段及下葉外側基底段5處滲出性病灶。

3 討 論

雖然有臨床經驗表明，胸部CT對肺部病變檢出優于胸部DR，但并無確切數據支持，胸部DR仍廣泛應用于廣大基層醫療機構、健康體檢、呼吸系統常見疾病及急性傳染性疾病的檢查中，胸部CT仍然使用不足，部分仍以胸部DR作為首選影像檢查方法[2-4]。特別是新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)暴發后，胸部DR仍為COVID-19篩查及早期診斷的重要影像學手段[5-6]。隨著胸部低劑量CT檢查的推廣應用，CT輻射劑量顯著降低，圖像質量也能達到診斷要求，且胸部低劑量螺旋CT對肺結節及早期肺癌的檢出有較大優勢，是目前可以提高早期肺癌檢出率的最佳影像學檢查方法[7-8]。在肺部感染性疾病的檢查中，低劑量CT也能獲得較滿意的圖像，滿足以肺部感染的影像診斷要求[9]。

本研究中，胸部CT與DR病變分類κ一致性研究結果顯示，與CT相比較，胸部DR除對肺部直徑>3.0 cm腫塊檢出可靠性較高以外，對肺部滲出實變、直徑0.5～3.0 cm的結節、纖維化及鈣化、肺大泡及肺氣腫、胸腔及胸膜病變檢出呈現尺度不一的低可靠性，對直徑<0.5 cm的小結節檢出不具有可靠性。本研究結果顯示，胸部DR相對于胸部低劑量CT，肺內病變總漏檢率較高(81.06%)，誤檢率偏低(22.81%)，準確率較低(18.94%)。

進一步對肺內腫塊、結節及滲出實變分析發現，胸部DR病變的漏診、誤診除了胸部DR的固有局限性以外，觀察者的閱片經驗、主觀因素及未結合側位觀察等也是重要的原因。胸部DR對腫塊、結節漏診原因包括心影及心膈角重疊、膈面重疊、與肋骨重疊、肺門重疊以及側位片肺門和脊柱重疊等；誤診原因包括局限性滲出實變病變誤診、血管與骨質構成影像、男性乳頭影、體外異物等。對直徑<0.5 cm的小結節，除鈣化結節不易漏診外，絕大部分結節細小而密度淺淡，導致結節漏診。病變分布范圍越大、密度越高(實變)、各類重疊干擾越少，在DR胸片上越容易顯示，并越接近CT上所表現出的影像學特征，反之則越容易出現漏診及誤診。胸部CT還能夠對病變大小、形態、邊緣、密度、病變周圍改變等細節深入研究，可以獲得豐富的診斷信息，有利于病變定位及定性。另外，低劑量CT檢查也可以檢出所見肝脾、心血管、甲狀腺、胸椎、胸壁及肋骨等病變。

新型冠狀病毒肺炎為新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染所致的以呼吸系統感染為主，全身多臟器、多系統受累的急性傳染病[10-11]。肺部主要影像學表現為早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，進而雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現實變[12]。鑒于胸部DR對于滲出性病變較高的漏檢率、誤檢率及較低的準確率，使用胸部低劑量CT作為COVID-19首選影像學檢查方法，可以減少肺部病變的漏診及誤診，提高肺內病變檢出準確率，對COVID-19的早期診斷、防止繼續擴散具有重大價值。

總之，相較于低劑量CT掃描，胸部DR攝片對胸部病灶漏檢率較高、誤檢率及準確率較低，因此，對于胸部健康體檢、肺癌高危人群篩查、呼吸系統疾病的早期診斷等，推薦應用低劑量CT作為胸部首選影像學檢查方法。