不同級別醫療機構醫務人員手部菌群研究

劉曉岑，張 杰，王雪紅

1.廣東省深圳市坪山區疾病預防控制中心檢驗科，廣東深圳 518118；2.山東省淄博市疾病預防控制中心微生物檢驗科，山東淄博 255000

醫院感染嚴重危害患者身體健康，可導致其住院時間延長，治療更加困難，對于免疫力低下的患者來說，甚至造成致命打擊。醫院感染若得不到良好控制，會給衛生系統造成沉重負擔[1]。醫務人員常直接接觸患者感染性標本，導致醫務人員手部微生物較常人更復雜，且更易攜帶致病性微生物，在其直接接觸、治療、護理患者，尤其為患者進行侵入式操作過程中，極易導致醫院感染的發生，成為造成醫院感染最直接、最危險的因素[2]。不同級別醫療機構及同級別醫療機構不同類別工作環境中，醫務人員手衛生情況亦不盡相同[3]，因此，對醫務人員手部衛生情況進行監測并比較分析，找到其在手衛生過程中可能存在的具體問題，制訂有針對性的手衛生策略，對于醫院感染的防控具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取三級、二級醫療機構各2家，一級醫療機構4家，各級醫療機構分別選取Ⅱ類和Ⅲ類環境醫務人員各40名。

1.2儀器與試劑 營養瓊脂、麥康凱瓊脂、SS瓊脂、改良頭孢哌酮麥康凱瓊脂，三糖鐵斜面等均購于北京陸橋技術有限公司，血平板及沙氏瓊脂購于廣東環凱微生物科技有限公司，沙門氏菌和金黃色葡萄球菌顯色平板購于上海科瑪嘉生物技術有限公司。革蘭陰性細菌鑒定卡(GN卡)、革蘭陽性細菌鑒定卡(GP卡)、VITEK 2 Compact全自動生化鑒定儀購于生物梅里埃法國股份有限公司。

1.3方法

1.3.1標本采集 參照《醫院消毒衛生標準》(GB15982-2012)附錄A.4中規定的方法，分別于所選取醫務人員手衛生前、手衛生后以及工作2 h后采集其手部標本，并于消毒后工作前，參照GB15982-2012附錄A.3中所規定的方法采集所選科室物體表面標本。

1.3.2菌落總數測定 參照GB15982-2012附錄A.4，對所采集醫務人員手部標本進行菌落計數。

1.3.3細菌分離鑒定 對手衛生后標本中所生長細菌進行分離鑒定，根據所分離到菌種及WS-T367-2012《醫療機構消毒技術規范》中要求醫務人員手衛生后不可檢測到菌種，結合醫院感染的常見菌種，確定手衛生前及工作2 h后手標本所需鑒定菌種后，對手衛生前、工作2 h后手部標本及消毒后工作前物體表面標本中相關菌株進行分離鑒定。

1.4評價標準 根據GB15982-2012的要求，手衛生后，醫務人員手表面菌落總數應≤10 CFU/cm2。手衛生前及工作2 h后手部衛生合格率也根據此標準進評價和比較分析。

1.5統計學處理 應用SPSS11.0軟件進行數據統計分析，采用配對秩和檢驗、隨機區組秩和檢驗分析菌落總數，采用χ2檢驗分析帶菌率及合格率。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1各級醫療機構各類工作環境中醫務人員手部帶菌情況 各級醫療機構各類工作環境中醫務人員手衛生前，手部均有微生物污染，且所檢測的15種微生物均可在部分或全部標本中檢出；手衛生后，手部微生物數量、帶菌率及合格率較手衛生前均有大幅度下降，且手部微生物種類尤其致病微生物種類減少；工作2 h后，手部微生物數量、帶菌率及合格率較手衛生后亦發生不同程度升高，所攜帶微生物種類尤其致病微生物種類亦發生不同程度增加，為尋找其可能原因，采集所選醫務人員所在工作環境消毒后、工作前物體表面標本，并對其微生物構成進行鑒定，結果顯示醫務人員手部部分微生物來自于物表，見表1、2。

表1 各級醫療機構各類環境中物表及各種手衛生狀態下醫務人員手部微生物構成表(n)

級別環境類型手衛生狀態及物表微球菌棲稻黃色單胞菌溶血葡萄球菌蒼白桿菌松鼠葡萄球菌嗜水氣單胞菌真菌其他含2種及以上三級醫療機構Ⅱ類環境手衛生前155101121123540手衛生后302120003工作2 h后622120157物表有--------Ⅲ類環境手衛生前12410824233440手衛生后611130202工作2 h后147758151215物表有有有-有有---二級醫療機構Ⅱ類環境手衛生前14961214642940手衛生后412221006工作2 h后10344200311物表有---有----Ⅲ類環境手衛生前341112930423840手衛生后301100006工作2 h后12457601412物表有-有有有-有--一級醫療機構Ⅱ類環境手衛生前2614121024323640手衛生后4112400012工作2 h后101066491315物表有--有-----Ⅲ類環境手衛生前211010920432640手衛生后2023301010工作2 h后26541012021420物表有-有有有-有--

2.2不同手衛生狀態下醫務人員手部帶菌情況比較 各級醫療機構各類工作環境中，不同手衛生狀態下，醫務人員手部菌落總數、帶菌率和合格率差異均有統計學意義(P<0.05)；除一級醫療機構Ⅲ類環境中醫務人員手衛生前與工作2 h后手部細菌總數差異無統計學意義(P>0.05)外，其他情況下，醫務人員手衛生前與手衛生后及工作2 h后手部菌落總數、帶菌率及合格率差異均有統計學意義(P<0.05)。三級醫療機構Ⅱ類環境中醫務人員手衛生后和工作2 h后手部衛生合格率差異無統計學意義(P>0.05)；二級醫療機構Ⅱ類、Ⅲ類環境中醫務人員手衛生后和工作2 h后手部帶菌率及衛生合格率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3Ⅱ、Ⅲ類環境中醫務人員手部帶菌情況比較 因手衛生前各醫療機構各類工作環境中醫務人員手部帶菌率均為100%，因此不作比較。在一級醫療機構中，工作2 h后Ⅱ類和Ⅲ類環境中醫務人員手部帶菌率及衛生合格率差異有統計學意義(P<0.05)，其他情況下這兩類環境中醫務人員手部衛生情況差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 同級醫療機構同類環境中不同手衛生狀態下醫務人員手部帶菌情況比較

2.4不同級別醫療機構醫務人員手衛生情況比較 醫務人員手衛生前手部帶菌率不作比較。Ⅱ類環境中，手衛生后，各級醫療機構間醫務人員手部衛生合格率間差異有統計學意義(P<0.05)，工作2 h后，菌落總數差異有統計學意義(P<0.05)；Ⅲ類環境中，手衛生后，各級醫療機構間醫務人員手部菌落總數、帶菌率及手部衛生合格率差異均有統計學意義(P<0.05)，工作2 h后，菌落總數及手部衛生合格率差異有統計學意義(P<0.05)。對差異有統計學意義的指標進行兩兩比較，結果顯示，Ⅱ類環境中手衛生后，一級和三級醫療機構中醫務人員手部衛生合格率差異有統計學意義(P<0.05)，工作2 h后，一級和二級以及一級和三級醫療機構中醫務人員手部菌落總數間差異有統計學意義(P<0.05)；Ⅲ類環境中手衛生后，一級和二級以及一級和三級醫療機構中醫務人員手部所攜帶菌落總數及手部衛生合格率差異均有統計學意義(P<0.05)，二級和三級醫療機構中醫務人員手部菌落總數差異有統計學意義(P<0.05)，工作2 h后，一級和二級醫療機構中醫務人員手部菌落總數、帶菌率及手衛生合格率差異均有統計學意義(P<0.05)，一級和三級醫療機構中醫務人員手部菌落總數和手衛生合格率差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 同級別醫療機構同種手衛生狀態下Ⅱ、Ⅲ類環境中醫務人員手部帶菌情況比較

表5 同類環境中同種手衛生狀態下不同級別醫療機構間醫務人員手部帶菌情況比較

3 討 論

醫務人員手部帶菌情況與醫院感染密切相關，合理、有效的手部衛生防控策略可有效降低手部微生物攜帶率，致病微生物的數量及種類，以及手部衛生不合格率，從而有效降低醫院感染發生率，而手衛生不當則可直接導致醫院感染[4-6]。因此，在工作開始前及工作中采取有效的手衛生方法，對醫院感染的防控至關重要。目前對于醫院手衛生方法是否有效的評價數據主要來自于醫院統一消毒監測[7-10]，其指標僅包括手部衛生合格率，該指標可用于評價所采用的手衛生方法的有效性，若方法需要改進時，需對不同方法效果進行評價，耗時耗力；對于醫務人員手衛生依從性評價常采用觀察法，但效率低，且難以標準化[7]；問卷調查法受主觀因素影響較大，結果常具有偏差。為解決這些問題，很多研究人員研究了新的評價方法[11-14]，可有效實現醫務人員手衛生依從性的監測，但因其高要求性，尚無法普及。

通過對不同級別醫療機構不同類別工作環境中的醫務人員手衛生前、手衛生后及工作2 h后手部菌落總數、微生物構成、帶菌率及合格率的監測、比較分析，結果提示，各級別醫療結構各類工作環境中醫療工作者手部均帶有構成較復雜的微生物，包括部分致病微生物，因此若工作前手部衛生不到位，會導致手部微生物殘留，在工作過程中，這些殘留微生物繁殖將導致手部帶菌增加，甚至超標，增加醫院感染發生率。因此，對于重點科室僅用手衛生合格率來評價手衛生情況尚顯不足，應同時關注醫務人員手部帶菌率。同時，在工作中，醫務人員手部微生物構成亦受到工作環境及所接觸患者所攜帶微生物的影響，因此醫務人員工作中手部衛生依從性及效果對醫院感染防控亦很重要。

各級別醫療結構及各類環境中醫務人員手部衛生效果不盡相同，一、二級別醫療機構所采用的手部衛生方法效果不理想時，可借鑒三級醫療機構經驗，同級別醫療機構Ⅲ類科室可借鑒Ⅱ類科室相關經驗。同時，各級別醫療機構Ⅲ類科室均需改進相關防控策略，來提高醫務人員工作中手衛生效果，且因三級醫療機構中患者情況常比較復雜且嚴重，導致醫務人員在工作中所接觸微生物種類及耐藥性較強，需制訂更加嚴格的、有針對性的相關防控方案。最后，一級醫療機構各類環境中醫務人員手衛生效果以及依從性均應成為監測及防控重點，防止因接診患者病情較輕而放松要求，從而導致不必要的損失。