新冠肺炎常態(tài)化防控下基層定點(diǎn)醫(yī)院的防控重點(diǎn)與管理措施探討

聶憶華

【摘要】目的 探討當(dāng)前新冠防疫形勢下基層定點(diǎn)醫(yī)院的防控重點(diǎn)和防控管理措施。方法? 通過我院每月一次多聯(lián)合部門新冠防控專項(xiàng)督查，匯總醫(yī)院防控存在的問題及漏洞，結(jié)合當(dāng)前防控文件要求，分析一年來發(fā)生的院內(nèi)感染事件，提出基層定點(diǎn)醫(yī)院新冠疫情防控重點(diǎn)及管理措施。結(jié)果? 在新冠疫情常態(tài)化防控工作中，基層定點(diǎn)收治醫(yī)院防控的重點(diǎn)部門有門口測溫處、預(yù)檢分診處、發(fā)熱門診、急診科、CT室、核酸實(shí)驗(yàn)室和病房;防控重點(diǎn)人群為住院病人與陪護(hù)人員;防控高危環(huán)節(jié)為個人防護(hù)、手衛(wèi)生與環(huán)境物表消殺。同時提出，醫(yī)院防控領(lǐng)導(dǎo)體系的健全、制度流程及預(yù)案的修訂與演練、培訓(xùn)人員的覆蓋、監(jiān)督落實(shí)與整改這五大管理措施的執(zhí)行也至關(guān)重要。結(jié)論? 在新冠肺炎防控常態(tài)化形勢下基層定點(diǎn)收治醫(yī)院在醫(yī)院感染防控工作中需嚴(yán)抓重點(diǎn)，落實(shí)各項(xiàng)管理措施，重在嚴(yán)防，切實(shí)做到“四早”。

【關(guān)鍵詞】新冠肺炎? ?常態(tài)化防控? 基層定點(diǎn)醫(yī)院? ?防控重點(diǎn)? 管理措施

進(jìn)入冬季以來，防控形勢又趨嚴(yán)峻復(fù)雜，個別地區(qū)存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控措施落實(shí)不到位、發(fā)生院內(nèi)聚集性疫情的情況。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入貫徹落實(shí)黨中央常態(tài)化疫情防控工作開展的精神，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控的各項(xiàng)措施，最大限度降低院內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險。但如何持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)院感染管理，在基層定點(diǎn)醫(yī)院落實(shí)落細(xì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染防控的各項(xiàng)工作措施，成為廣大新冠肺炎基層定點(diǎn)收治醫(yī)院工作者實(shí)踐的重點(diǎn)，本文就我院在實(shí)踐中的總結(jié)作以下闡述。

一、背景

2020年下半年，國家衛(wèi)健委下發(fā)《關(guān)于印發(fā)應(yīng)對秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治工作方案的通知》（聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療發(fā)[2020]276號）[1]，我院新冠肺炎防疫工作領(lǐng)導(dǎo)小組積極響應(yīng)文件要求，組織醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部、后勤科、設(shè)備科等相關(guān)部門每月開展一次新冠疫情防控工作的專項(xiàng)督查，匯總在防控中存在的主要問題，采用PDCA管理工具持續(xù)整改。隨即，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜發(fā)[2020]269號文下發(fā)、廣西新冠肺炎防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組也下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)冬春季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治工作的通知》，基于以上各因素，我院召開新冠肺炎疫情防控部署會，根據(jù)當(dāng)前新冠防控形勢，分析一年來發(fā)生的新冠肺炎院內(nèi)感染事件，梳理出在當(dāng)前形勢下基層定點(diǎn)收治醫(yī)院新冠防控的重點(diǎn)并提出防控相應(yīng)措施。

二、新冠肺炎基層定點(diǎn)收治醫(yī)院防控的重點(diǎn)部門

1.門口測溫與預(yù)檢分診? 堅(jiān)持“人、物同防”、“醫(yī)、患同防”的思路，把好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員、車輛和物資“入口關(guān)”，在滿足正常通行需求的前提下，嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)入口開放數(shù)量，查驗(yàn)健康碼，切實(shí)發(fā)揮“前哨”作用。預(yù)檢分診點(diǎn)安排有專業(yè)能力和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員詢問癥狀體征和流行病學(xué)史，規(guī)范分流，所有醫(yī)生熟悉疫情防控動態(tài)與各地區(qū)風(fēng)險等級，熟練掌握流行病學(xué)問診方法與技巧。需要注意的是，若對預(yù)檢分診的期望太高，會導(dǎo)致對其他防控措施不夠重視。

2.發(fā)熱門診? 實(shí)行閉環(huán)管理，所有的診療活動均在發(fā)熱門診內(nèi)完成，需要重視工作人員診療能力與專家組織決策能力。發(fā)熱門診的引導(dǎo)標(biāo)識要清晰醒目，就診者不易走錯，無法閉環(huán)的診療環(huán)節(jié)與無法獨(dú)立使用的設(shè)備則建立有效的防控措施。

3.急診科? 應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注急診科防控，其風(fēng)險高于發(fā)熱門診。急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握發(fā)熱預(yù)檢分診知識，做到急診診療與預(yù)檢分診同時完成。對未排除新冠的急診患者，診療時應(yīng)按照“疑似從有”原則穿戴相應(yīng)防護(hù)用品，患者離開后，該診療區(qū)域進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，急診醫(yī)務(wù)人員尤其是救護(hù)車出診人員應(yīng)隨時做好個人防護(hù)，與救護(hù)單元相通的救護(hù)車司機(jī)應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員采取同級別防護(hù)措施

4. CT室? CT檢查是新冠肺炎的診斷以及疑似患者和發(fā)熱患者在診療過程中使用最多的排查手段，大量的疑似患者被分流到CT室進(jìn)行檢查，而CT室本身環(huán)境相對密閉，通風(fēng)不良，廣東曾經(jīng)發(fā)生的空調(diào)通風(fēng)氣流導(dǎo)致室內(nèi)污染空氣傳播防生新冠聚集病例事件，國外也報道過飛機(jī)艙、合唱團(tuán)室內(nèi)發(fā)生新冠聚集事件，說明相對封閉的室內(nèi)空氣若有新冠病毒污染空氣，就有感染傳播的風(fēng)險。CT室需設(shè)置空氣凈化設(shè)備（包括并不限于通風(fēng)裝置、可人機(jī)共存的動態(tài)空氣消毒機(jī)、紫外線燈、過氧化氫空間消毒機(jī)等）。發(fā)熱門診CT嚴(yán)格實(shí)行“一人一檢一消毒”，每位患者完成檢查后徹底終末消毒。檢查室應(yīng)執(zhí)行“一室一患”，患者全程佩戴外科口罩，進(jìn)入檢查室前要洗手，盡量減少接觸。

5. 核酸實(shí)驗(yàn)室? 浙江省疾控中心主任醫(yī)師胡國慶教授在2021年SIFIC平臺的學(xué)術(shù)交流會上指出，新冠PCR實(shí)驗(yàn)室可能的病毒污染只在標(biāo)本制備間的生物安全柜內(nèi)，實(shí)驗(yàn)室很難會發(fā)生病毒污染。因此，標(biāo)本制備間要防止生物安全柜氣流外泄，標(biāo)本制備間的室內(nèi)排風(fēng)氣流和生物安全柜的氣流要同向性，避免因室內(nèi)過度負(fù)壓導(dǎo)致生物安全柜氣流外泄。標(biāo)本制備核酸擴(kuò)增分析的操作室緩沖間外通道，三者之間要有壓力梯度，保證氣流從外通道流向操作室。

6.病房? 病區(qū)明確過渡病房與隔離病房的使用與管理，核酸結(jié)果未知或急診入院患者，安置于過渡病房內(nèi)，單間隔離。制訂住院期間患者或陪人出現(xiàn)疑似相關(guān)癥狀的處理預(yù)案等，有制度與預(yù)案并付諸實(shí)施或演練。住院病人原則上不允許探視、不陪護(hù)，特殊情況確需陪護(hù)的，陪護(hù)人員應(yīng)當(dāng)相對固定，陪護(hù)人員應(yīng)當(dāng)做好健康狀況和基本信息登記，做好個人防護(hù)和手衛(wèi)生，嚴(yán)格限制行進(jìn)路線和活動范圍。病區(qū)提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，改善并保障患者營養(yǎng)膳食。護(hù)士需做好患者與陪護(hù)人員健康教育與傳染病防控管理措施，如多通風(fēng)、戴口罩、手衛(wèi)生。

三、 新冠肺炎基層定點(diǎn)收治醫(yī)院防控的重點(diǎn)人群

1.住院病人? 非急診患者入院前核酸檢測陰性方能收治為必選項(xiàng)，新冠的初步排查知情列入入院常規(guī)通知。醫(yī)院要規(guī)范急診入院患者的管理，單間安置并固定醫(yī)務(wù)人員，同時加快核酸檢測時間，以達(dá)到高效利用過渡病房的目的。

2.陪護(hù)人員? 限制探視、縮短探視時間，減少外來人員在院內(nèi)停留時間，可降低一部分風(fēng)險。陪護(hù)人員仍是一個龐大的群體，是與醫(yī)務(wù)人員及患者接觸最為密切的人群，新冠肺炎疫情下，對于陪護(hù)人員的管理是一個比較棘手的問題。陪護(hù)人員作為醫(yī)院人群重要組成部分，可能是傳播病原體、導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的重要中介[2]。基層醫(yī)院的陪護(hù)人員多數(shù)受教育層次偏低，對新冠肺炎基本防控知識有所欠缺。同時防護(hù)意識不強(qiáng)，防護(hù)行為執(zhí)行正確率較低。有研究顯示 [3] ，陪護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行的正確率僅為22.44%，78.85%的陪護(hù)人員從院外回病房后不進(jìn)行手衛(wèi)生，81.73%的陪護(hù)人員在接觸患者周圍環(huán)境及物品后不進(jìn)行手衛(wèi)生。因此，必須重視陪護(hù)人員的防控行為管理，降低新冠肺炎在醫(yī)院內(nèi)的傳播風(fēng)險，加強(qiáng)陪護(hù)人員的健康宣教，手衛(wèi)生、咳嗽禮儀、活動范圍限制是重點(diǎn)。

四、 新冠肺炎基層定點(diǎn)收治醫(yī)院防控的高危環(huán)節(jié)

1.個人防護(hù)? 如何合理選擇和使用防護(hù)用品，應(yīng)根據(jù)疫情所在地方政策執(zhí)行，地方行政管控高于專業(yè)的管控。應(yīng)在選用前做好風(fēng)險評估，所有用過的防護(hù)用品都有可能成為傳染源。防護(hù)用品僅在規(guī)定的區(qū)域內(nèi)規(guī)范使用，用后及時規(guī)范處置，禁止穿戴護(hù)目鏡、隔離衣和防護(hù)服等醫(yī)用防護(hù)用品在限定使用的隔離區(qū)域以外活動，防止擴(kuò)大污染。嚴(yán)格落實(shí)感控分級管理，合理劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，并強(qiáng)化不同區(qū)域內(nèi)的行為管理和防控措施落實(shí)，保證醫(yī)務(wù)人員診療行為、防護(hù)措施和流程符合相應(yīng)區(qū)域內(nèi)的管理要求。醫(yī)護(hù)人員防護(hù)與診療行為防護(hù)對醫(yī)務(wù)人員的安全至關(guān)重要，但與僅僅強(qiáng)調(diào)、甚至是“執(zhí)迷”于防護(hù)用品的使用相比較，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為更加重要，個人防護(hù)用品穿得再多、再厚、再嚴(yán)，若醫(yī)務(wù)人員自身的防護(hù)或診療行為不規(guī)范，感染性職業(yè)暴露的風(fēng)險就無法有效控制，甚至?xí)黾印?/p>

2. 手衛(wèi)生? 沈陽疫情再次說明了手部機(jī)械攜帶病毒和接觸污染的物體表面是醫(yī)院內(nèi)傳播的重點(diǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，裸手手衛(wèi)生具有確切的防護(hù)效果。裸手手衛(wèi)生是指只在有手部血液、體液、分泌物、排泄物暴露風(fēng)險時戴手套，診療結(jié)束后脫手套，立即執(zhí)行手衛(wèi)生。戴手套應(yīng)有指征且并非戴的層數(shù)越多越好，一般情況下，規(guī)范地選擇和使用單層手套就可以滿足臨床實(shí)踐中防范感染性暴露風(fēng)險的需要，戴手套代替不了手衛(wèi)生。

3. 環(huán)境、物表消殺? 有研究顯示[4]，在存在確診新冠肺炎病人的環(huán)境中，新冠肺炎病毒核酸廣泛分布于空氣和物體表面，在高頻接觸物體表面陽性率更高。環(huán)境消殺主要有空氣、物表、地面等消毒。要根據(jù)診療情形、區(qū)域、設(shè)備物表類型進(jìn)行有效消毒。空氣消毒可選用紫外線、空氣消毒機(jī)、過氧乙酸等，有條件者可選用過氧化氫。消毒劑的選擇廣泛，有含氯消毒劑、消毒濕巾、75%酒精等，但如論采用何種消毒方式，均要考慮到消毒手段對人、對儀器產(chǎn)生的損害[5]?，F(xiàn)階段新冠病毒傳播方式是人傳人、物傳人、環(huán)境傳人，說明人自身的行為更重要，行為屏障較物理屏障更重要。

五防控管理措施

1.組織體系? 一將無能，累死三軍，成立有效的、決策能力強(qiáng)的醫(yī)院疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組非常關(guān)鍵。首先醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層以及各級管理部門人員必須職權(quán)分明，全員參與全員執(zhí)行防控措施，強(qiáng)化“人人都是感控實(shí)踐者”的意識。

2.制度、流程、預(yù)案與演練? 完善感控制度、優(yōu)化感控策略、健全應(yīng)急方案和強(qiáng)化人員培訓(xùn)，感控知識不能只有感控人知道，必須要讓工作在臨床一線的人知道。增強(qiáng)預(yù)見性和主動性，制定不同情形下的應(yīng)急預(yù)案，例如在發(fā)熱門診、普通門急診以及其他診療過程中發(fā)現(xiàn)新冠肺炎疑似病例，對發(fā)熱患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查及院內(nèi)排查，對疑似或確診患者進(jìn)行院內(nèi)隔離、轉(zhuǎn)運(yùn)和終末消毒等。細(xì)化每種情形、每個環(huán)節(jié)的流程措施，具體到責(zé)任部門和責(zé)任人，開展桌面推演和現(xiàn)場演練，查找漏洞短板，持續(xù)優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案，提高實(shí)戰(zhàn)能力。

3.培訓(xùn)? 落實(shí)全員感染防控培訓(xùn)制度，培訓(xùn)對象應(yīng)覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員以及管理、安保、后勤（包括外包服務(wù)）和陪護(hù)人員，培訓(xùn)內(nèi)容針對不同崗位特點(diǎn)設(shè)定，并組織培訓(xùn)及效果考核。通過持續(xù)培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟練掌握新冠病毒感染的防控知識與技能，具備排查新冠肺炎的意識和能力，使所有人員掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求、落實(shí)基礎(chǔ)感染防控措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療。

4.督查與整改? 最后通過制定并落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染防控措施，強(qiáng)化各層級工作人員意識，完善質(zhì)控督導(dǎo)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、質(zhì)控反饋，反復(fù)循環(huán)，才能不斷提升疫情防控能力，高效、有序地應(yīng)對新冠肺炎疫情防控。

新冠肺炎疫情常態(tài)化防控的形勢下，醫(yī)院采應(yīng)取積極有效、高效的防護(hù)措施，從人、物、環(huán)境等方面人手，認(rèn)真梳理出新冠肺炎防控基層定點(diǎn)收治醫(yī)院的防控重點(diǎn)與管理措施，嚴(yán)格執(zhí)行與持續(xù)整改，方能最大限度預(yù)防院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]國家衛(wèi)生健康委辦公廳.國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)應(yīng)對秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治工作方案的通知，聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜發(fā)〔2020〕276號.（ 2020-07-30）.

http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202004/9ceeac520d944e1a94301d06d1e9dcce.shtml.

[2]孫晶晶，楊宏艷，王靜，等.血液病患者家屬手衛(wèi)生依從性及影響因素研究[J].中國消毒學(xué)雜志，2020，37（1）：46-48.

[3]龔利華.新冠肺炎疫情期間住院患者陪護(hù)人員防護(hù)行為調(diào)查[J].中國感染控制雜志， 2020，19（4）：311-314.

[4] 姜素平，余秀珍.基層醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎期間環(huán)境清潔消毒管理的制定與實(shí)踐[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2020，10（5）：214-216.

[5] 于鑫瑋，韓瑋，李靜等.新型冠狀病毒肺炎疫情期間醫(yī)院終末消毒實(shí)踐[J].中國消毒學(xué)雜志，2020，8（3）：24-26.

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