囊腫位置分型指導下的關節鏡下雙后內入路腘窩部位囊腫切除術

趙文斌 凃峰 張麟 呂龍 王皓 張晨

腘窩囊狀在臨床中較為常見，傳統治療方法多為開放手術切除，手術創傷大，復發率高。而成人的腘窩囊腫通常不是獨立存在的病理改變，經常和諸如半月板撕裂、骨性關節炎等前方關節病理改變有關［1］。開放手術復發率高的重要原因就是前方關節病變引起的關節液單向流動機制沒有去除，而且開放的創面也不可避免［2］。隨著關節鏡技術的不斷發展，關節鏡下切除腘窩囊腫越來越流行，在切除囊腫同時，處理關節前方的相關病變。切除交通活瓣以及囊壁，減少復發，也使得膝關節本身的關節內問題得到了處理。目前主流方法是雙后內入路鏡下囊腫切除。隨著關節鏡下切除囊腫的開展，我們發現囊腫并非只有經典的腓腸肌內側頭的內側囊腫，也存在包繞腓腸肌內側頭的內外側囊腫，還有完全位于腘窩外側的囊腫，這些都是與關節腔相通的滑膜囊腫。大多數囊腫位于腓腸肌內側頭的內側，神經血管有腓腸肌內側頭的保護，關節鏡下切除是很安全的方式。也有囊腫位于腓腸肌內側頭的內外兩側，外側部分的囊壁緊貼神經血管束，在關節鏡下切除囊壁時就有一定危險性。還有個別囊腫完全位于腘窩神經血管束的外側，目前的雙后內入路需要繞過血管神經束才可以到達囊腫，不適合該手術入路的鏡下切除手術。

2018 年6 月至2019 年6 月，我科采用關節鏡下雙后內入路，切除單向活瓣以及囊腫的方法治療腘窩囊腫，并總結腘窩囊腫的位置對手術的影響。依據囊腫的位置，來制定相應的手術方案，觀察手術臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：腘窩部位囊腫，病人因外觀問題行手術治療（病人在意外觀時尤為適合關節鏡下微創切除囊腫）或合并半月板撕裂等需要關節鏡治療時同時行腘窩囊腫切除。

排除標準：腘窩部位血管瘤、實性腫物等不適合關節鏡手術的病例。

二、一般資料

本組27 例病人，其中男12 例，女15 例，年齡為（34.8±12）歲（18～65歲）；單純腘窩囊腫5例，合并關節內病變22例（半月板撕裂6例、半月板撕裂+軟骨損傷11例、骨性關節炎5例）。

三、囊腫分型

本文將囊腫根據位置不同分為三型（圖1）。A型是最常見的類型，臨床中可以使用目前較為主流的關節鏡下雙后內入路切除交通活瓣以及囊壁本身，神經血管束位于腓腸肌內側頭的外側，手術視野有腓腸肌內側頭保護，不會輕易損傷神經血管束。B 型臨床相對少見，囊腫位于腓腸肌內側頭的內外兩側，且外側部分緊貼著神經血管束。切除囊腫的外側囊壁有損傷血管神經的風險，因此建議保留外側囊壁，行交通活瓣切除+有限囊壁切除的手術。C型臨床更為罕見，此型囊腫位于腘窩神經血管束的外側，不適合雙后內入路切除，一般選擇開放手術切除。

本研究中A 型囊腫22 例，B 型囊腫4 例，C 型囊腫1例。術前通過體檢以及MRI檢查明確囊腫診斷以及位置，并制定相應手術方案。

四、手術方法

圖1 腘窩囊腫位置分型 a：A型，囊腫位于腓腸肌內側頭的內側；b：B型，囊腫包繞腓腸肌內側頭的內外兩側；c：C型，位于腘窩神經血管束的外側

關節鏡下雙后內入路切除腘窩囊狀手術方法：麻醉方式選擇腰麻或者全麻，病人取仰臥位，足部超出床尾端，術者站立在床尾部操作。常規消毒、鋪巾，止血帶充血，將患肢垂于手術床外側，建立膝關節高位前外側入路，盡力緊貼髕腱，便于關節鏡到達股骨內髁后方。首先進行膝關節全方位探查，建立膝關節前內側入路，根據探查情況以及患者年齡等因素綜合考慮，行半月板縫合術、半月板成形術、微骨折術、軟骨成形術等術式處理關節前方病變。若探查未發現需要處理的關節前方病變，則可不建立前內側入路。刨刀清理股骨內髁、前交叉韌帶內側和后交叉韌帶下方形成的間隙，部分病人髁間窩狹窄時可以做髁間窩成形，通過高位前外側入路將關節鏡通過該間隙伸到股骨內髁后方。變換體位為髖關節“4”字征位置。通過手指體外按壓關節囊以及觀察關節鏡光束的方法，建立后內上入路（此步驟只切開皮膚，使用直血管鉗鈍性建立入路，避免損傷隱神經）。插入刨削刀，沿著腓腸肌內側頭的內側切除部分關節囊反折，部分患者此時可以觀察到腓腸肌內側頭的內側。3.0 mm克氏針作為交換棒，由后內上入路插入到腓腸肌內側頭的內后方，將關節鏡由前外側入路轉為后內上入路，在距離后內上入路遠端3 cm 左右位置建立后內下入路，同樣只切開皮膚，直血管鉗鈍性建立入路，插入刨削刀近一步顯露腓腸肌內側頭，并沿著腓腸肌內側頭內側向下刨削，顯露半膜肌，將關節鏡沿著腓腸肌內側頭與半膜肌之間的間隙插入，即可觀察到囊腫囊壁以及黃色囊液。此時見黃色的關節液以及囊腫囊壁。使用刨刀小心切除四周囊壁。A 型囊腫時，可以切除全部囊壁；B型囊腫時，建議保留緊貼神經血管束的外側囊壁。關閉關節鏡沖洗液，吸引器將關節內液體盡量吸干，不放置引流管，縫合傷口。將棉墊折疊后放置在囊腫部位，協助加壓包扎傷口（手術過程部分見圖2～4）。C型囊腫的開放手術見圖5。

五、術后處理

病人術后靜脈滴注氟比洛芬酯注射液50 mg（每日1 次）或口服洛索洛芬鈉片（60 mg，每日3 次）鎮痛，隔日換藥（術后一周內換藥時彈力繃帶加壓包扎）。單純腘囊部囊腫時囑病人可以早期下床負重；術后每日直腿抬高訓練兩次，一次30～50個；踝泵運動每日兩次，一次30～50個；術后關節活動度不受限制。囊腫合并半月板撕裂行縫合手術時，建議病人佩帶膝關節卡盤支具下床（20°內）；每日直腿抬高訓練兩次，一次30～50個；踝泵運動每日兩次，一次30～50個；術后膝關節活動度逐漸放開，術后6周屈曲到120°，術后佩戴卡盤支具3個月。

六、療效評價

采用Rauschning-Lindgren標準評價病人術后的臨床療效。0 級，膝關節無腫脹、疼痛，關節無活動受限；1 級，劇烈運動后有輕微關節腫脹、疼痛，輕微關節活動受限＜10°；2 級，正常運動后有中度關節腫脹、疼痛，關節活動受限10°～20°；3 級，甚至在休息時也有顯著的關節腫脹、疼痛，關節活動受限＞20°。

圖2 關節鏡下雙后內入路切除活瓣以及A型囊腫 a：（左膝）關節鏡位于后內上入路，觀察已經顯露的腓腸肌內側頭；b：關節鏡位于后內上入路，顯露觀察腓腸肌內側頭以及半膜肌；c：由腓腸肌內側頭與半膜肌之間進入囊腫，觀察囊壁；d：關節鏡位于后內上入路，刨刀由后內下入路進入刨除囊壁

圖3 關節鏡下雙后內入路切除B型囊腫（活瓣+囊壁） a：（左膝）關節鏡位于前外側入路，刨刀由后內上入路進入關節；b：關節鏡位于前外側入路，刨刀由后內上入路刨除部分關節囊；c：關節鏡轉到后內上入路，刨出半膜肌后，由腓腸肌內側頭和半膜肌之間插入，觀察到囊壁以及黃色囊液（左側為半膜肌，右側為腓腸肌內側頭）；d：關節鏡位于后內上入路，觀察囊壁情況

圖4 關節鏡下半月板縫合+雙后內入路切除B型囊腫（活瓣+有限囊壁） a：（左膝）關節鏡位于前外側入路，探及內側半月板后角撕裂；b：半月板撕裂清創后，全內、垂直縫合三針；c：關節鏡位于前外側入路，常規建立后內上入路，并切除部分關節囊；d：關節鏡位于后內上入路（左下方為半膜肌，右上方為腓腸肌內側頭）；e：關節鏡位于后內上入路，由腓腸肌內側頭和半膜肌之間插入，即可到達囊腫內部，見囊壁以及黃色囊液；f：關節鏡位于后內上入路，刨刀由后內下入路進入，刨除腓腸肌內側頭內側的囊壁（右方為腓腸肌內側頭）

圖5 C型囊腫的開放手術 a：（左膝）腘窩后方倒“L”型切口，探查囊腫位于腘窩神經血管束外側；b：囊壁切除后，探查深部與關節腔相通，可見外后髁軟骨

結 果

27 例病人隨訪（9.0±3.2）個月（6～18 個月）。截至末次隨訪，無囊腫再次復發，末次隨訪時Rauschning-Lindgren標準為0～1級（表1）。其中1例A型囊腫病人小腿前內側感覺減退，考慮可能由于建立后內上或后內下入路時直接尖刀刺入關節囊時損傷隱神經，后改為直血管鉗鈍性建立入路，再無相關并發癥發生。

表1 27例病人手術前后Rauschning-Lindgren標準分級

討 論

腘窩囊腫是一種常見的膝關節疾病，1840 年Adams［3］首次報道。到1877年Baker［4］描述了腘窩囊腫與關節內病變的關系，提出了腘窩囊腫不是孤立的疾病，常常與前方關節病變相關。目前認為腘窩囊腫形成與腓腸肌內側頭和半膜肌形成的單向活瓣有關，關節液由前方關節流向后方囊腫腔是腘窩囊腫形成的重要機制［5］。腘窩囊腫的相關病理研究也提示腘窩囊腫的形成與關節內病變和活瓣機制有關［5-6］。因此，切除交通活瓣，同時處理關節前方病變對治療腘窩囊腫尤為重要。傳統開放手術由于只能處理囊腫本身，往往存在較高的復發率以及更大的創傷［7］，目前有逐漸被關節鏡技術取代趨勢。目前的關節鏡技術可以處理關節內病變，也可以同時切除單向活瓣內口以及囊腫本身［8］。有研究報告了切除囊腫內的間隔以及囊壁，同時去除活瓣，取得了非常好的臨床療效［9-11］。因此，關節鏡下切除腘窩囊腫逐漸變為主流。目前主要采取雙后內入路切除腘窩囊腫。

但是，關節鏡下切除腘窩囊腫囊壁依然存在風險。Kp 等［12］報道關節鏡下囊壁切除術后2 個月，1例病人出現了腘動脈假性動脈瘤，因此他們建議在切除囊壁時盡量不要刨削囊腫外側壁，以防損傷腘動脈。Neagoe 等［13］總結發現1985 年至2014 年文獻報道了62 例關節鏡下醫源性嚴重腘血管損傷。時志斌等［14］對比了關節鏡下腘窩囊腫內引流術（切除活瓣）聯合囊壁切除與關節鏡下腘窩囊腫內引流術的手術效果，提出了二者治療效果無明顯差別，但前者手術時間更長，病人術后小腿腫脹以及疼痛程度更嚴重，手術難度增加，建議在關節鏡下腘窩囊腫切除時應慎用此術式。因此，關節鏡下切除囊壁有一定危險。

我們在開展關節鏡下切除腘窩囊腫時，發現腘窩部位囊腫并非只有Baker［4］描述的腓腸肌內側頭內側的囊腫，也存在包繞腓腸肌內側頭的內外兩側的囊腫，還存在腘窩神經血管束外側的囊腫。這些囊腫都是與前方關節相通的滑膜囊腫，性質相似。但是我們開展手術時，發現手術風險也可能與囊腫的位置有關。當囊腫為A 型時，我們通過雙后內入路切除囊腫，囊腫外側有腓腸肌內側頭的保護，基本不會到達神經血管束位置，比較安全；當囊腫為B型時，腓腸肌內側頭的內側、外側均有囊壁，在切除腓腸肌內側頭外側部分囊壁時，有可能會涉及到囊壁深面的神經血管束，此部分囊壁沒有腓腸肌內側頭的保護，切除此部分囊壁是有一定風險的；當囊腫為C 型時，雙后內入路需要越過神經血管束到達囊腫，目前是不適合此入路手術方式的，需要探尋新的手術入路方式。有了位置分型之后，當Kp等［12］建議盡量不要刨削囊腫外側壁時，A 型的囊腫可以切外側壁，B 型的囊腫就盡量不要去切外側壁。根據囊腫的位置分型后可以提醒我們開展手術時關注囊腫的位置變化，對指導手術方案以及防止或降低并發癥的發生有一定指導意義。

我們開展關節鏡下腘窩部位囊腫的體會：①建立前外側入路時，位置要高，并緊貼髕腱，利于關節鏡到達股骨內髁后方；②建立后內上入路以及后內下入路時，建議只切開皮膚，血管鉗鈍性插入關節腔，因為附近有隱神經通過；③膝關節的后內關節囊不需要廣泛切除，只需要在腓腸肌內側頭內側作有限切開便可以順利完成手術（廣泛切除后內關節囊可以使手術更順暢、容易，但是遠期是否影響膝關節穩定性尚無定論）。④手術關鍵是切除交通活瓣，沒有必要完全切除囊壁，這樣可以節約手術時間以及減輕術后腫脹程度。在后內關節囊沒有廣泛切除的情況下，我們做的囊壁切除只是切除了視野內四周的囊壁，沒有切除囊腫最頂端以及底端的小部分囊壁；而B型囊腫時，同時保留了四周囊壁的外側囊壁沒有切除。