甘露醇聯合甲潑尼龍對頸椎單開門椎管擴大成形術后脊髓神經功能恢復的影響

王迎光 徐衛國 李文凱

頸椎后路單開門椎管擴大成形術是治療多節段脊髓型頸椎病、發育性頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥等疾病的經典術式，該術式在解除脊髓壓迫、改善脊髓神經功能方面具有確切療效［1-3］。然而，頸椎病病人由于脊髓長期受壓已存在缺血缺氧改變，手術減壓后其血供驟然增加，可能導致缺血再灌注損傷，使脊髓出現水腫、炎癥等，從而影響術后肢體、神經功能的恢復［4］。頸椎減壓手術圍手術期應用甲潑尼龍是否有益于術后神經功能改善尚無統一意見，但已有眾多文獻報道甲潑尼龍在緩解手術應急反應、減輕脊髓和神經根水腫、促進神經功能恢復方面有較好療效［5］。甘露醇是一種組織脫水劑，研究發現甘露醇可改善腦缺血再灌注大鼠缺血側腦組織的病理損傷，保護腦組織，恢復其神經行為［6］。此外，甘露醇可改善中樞神經及周圍神經水腫，聯合維生素B12可以有效治療梨狀肌綜合征引起的坐骨神經痛，聯合地塞米松可顯著改善頸椎骨折伴頸髓損傷術后的頸髓神經功能及日常生活能力等［5，7-8］。

我科自2017 年開始在部分接受頸椎后路單開門椎管擴大成形術的病人圍手術期聯合使用甲潑尼龍與甘露醇治療，本研究擬通過回顧性病例對照研究來探討甘露醇聯合甲潑尼龍對頸椎單開門椎管擴大成形術后脊髓神經功能恢復的影響及安全性，以期為臨床用藥與治療提供參考及理論依據。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①2017年1月至2018年12月在我科由同一位主刀醫生執行的頸椎后路單開門椎管擴大成形術的病例；②因嚴重脊髓型頸椎病、頸椎管狹窄或頸椎后縱韌帶鈣化住院接受手術；③在圍手術期接受了甘露醇聯合甲潑尼龍的治療方案或完全沒有使用甲潑尼龍或甘露醇的病人；④成功隨訪，病歷資料及隨訪資料完整。

排除標準：①二次翻修手術的病人；②因外傷、感染、腫瘤或自身免疫性疾病導致的頸椎疾病的病人；③失訪，病歷資料及隨訪資料不完整者；④胃腸道活動性潰瘍，及消化道出血史者。

二、一般資料

44例納入本研究，其中21例在圍手術期使用了甲潑尼龍和甘露醇的病人納入觀察組，同期沒有使用相應藥物的23 例病人納入對照組。兩組病例的一般資料，如年齡、校正的Charlson合并癥指數（ageadjusted Charlson Comorbidity Index，aCCI）、病程、術前疼痛視覺模擬量表（visual analogue acale，VAS）評分、術前日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分及術前頸椎功能障礙指數（neck disability index，NDI）比較，差異均無統計學意義（P 均＞0.05，表1）。本研究經過華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院倫理委員會審核批準。

三、手術方法及圍手術期用藥

病人麻醉成功后取俯臥位，頭部固定，常規頸后方正中入路，剝離椎旁肌肉，顯露兩側椎板和小關節。用球磨鉆在開門側側塊聯合處制作縱行骨槽，依次去除外層骨皮質，中間骨松質，及內側骨皮質完成開門。球磨鉆在另一側開槽，門軸開成楔形骨槽，夾角為45°～50°，保留1 mm 厚度松質骨和內層皮質骨。依次打開C3～7椎板，切斷開門區上下兩端的黃韌帶，分離囊壁組織和硬膜下靜脈。確定所需鈦板規格，將鈦板放置在側塊與椎板的合適位置，鉆頭鉆孔后，植入固定螺釘，依次固定各節段鈦板。嚴密止血，生理鹽水沖洗傷口，硬脊膜外放置引流管，逐層縫合傷口。

術后常規使用病人自控鎮痛泵（PCA），48 h 后停用。觀察組術中椎管打開前30 mins 靜脈滴注甲潑尼龍500 mg，術后連續3 d靜脈滴注20%甘露醇（1次/d，250 mL/次）；對照組術中及術后均未使用甲潑尼龍或甘露醇。

四、觀察指標

（一）頸部疼痛

收集兩組病人術后3 d、2周、3個月、1年的VAS評分，以評估頸椎疼痛程度。

（二）脊髓神經功能恢復評定

比較兩組術后3 d、2周、3個月、1年的JOA評分改善率和NDI。JOA 評分改善率計算公式：（術后JOA 總分-術前JOA 總分）/（17-術前JOA 總分）×100%，改善率為100%時為治愈，＞60%時為顯效，25%～60%為有效，＜25%為無效。

（三）并發癥發生率

比較兩組病例術后相關不良事件的發生率。

表1 兩組病例術前一般臨床資料比較

五、統計學分析

應用SPSS 19.0軟件（IBM公司，美國）作統計學處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間年齡、aCCI、病程、術前和術后VAS 評分、術前和術后JOA 評分、術前和術后NDI 評分的比較使用獨立樣本t檢驗；同組內手術前后的數值比較，采用配對t檢驗。兩組間性別、并發癥發生率等計數資料的比較使用卡方檢驗或Fisher 檢驗。當P＜0.05 時認為差異有統計學意義。

結 果

一、術后一般資料及并發癥情況

44例均順利完成手術，均獲得完整隨訪。兩組術后均未出現脊髓神經損傷、C5神經根麻痹、軸性癥狀、傷口感染、腦脊液漏、內固定物松動移位等嚴重并發癥。觀察組術后出現2例輸液相關靜脈炎、1例黑便、2例血糖升高［定義為術前無糖尿病史，術后出現血糖值餐前＞7 mmol/L和（或）餐后＞11 mmol/L］，經過對癥處理后癥狀均消失。對照組未出現并發癥。觀察組術后總并發癥發生率為23.8%（5/21），明顯高于對照組，差異有統計學意義（P=0.027）。典型病例影像資料見圖1。

二、術后頸部疼痛評價

與術前相比較，術后3 d時兩組病例的頸椎VAS評分均明顯增加，其余各隨訪時間點兩組病例頸椎VAS 評分均較術前明顯降低，差異均有統計學意義（P 均＜0.05）。與對照組相比較，觀察組術后3 d 的VAS 評分更低，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組術后2周、術后3個月、術后1年的雙上肢VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P 均＞0.05）。詳見表2。

三、術后脊髓神經功能恢復評定

兩組病例術后頸椎JOA評分改善率和NDI結果見表3。

圖1 病人，男，57歲，頸椎間盤突出伴椎管狹窄，行后路C3～7單開門鈦板內固定術 a：術前頸椎X線片示頸椎生理前凸消失；b：術前頸椎MRI示C3～7水平椎管明顯狹窄，腦脊液循環消失；c、d：術后1年頸椎X線片、MRI提示內固定良好，頸椎曲度正常，椎管擴大，脊髓無受壓

表2 兩組病例術后不同時間的VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組病例術后不同時間的VAS評分比較（±s，分）

組別對照組觀察組t值P值例數23 21--術前1.19±1.54 1.02±1.24 0.454 0.652術后3 d 3.52±1.73*2.71±1.90*1.118 0.016術后2周0.72±0.33*0.81±0.67*0.233 0.817術后3個月0.39±0.73*0.57±0.69*1.396 0.172術后1年0.49±0.58*0.62±0.34*0.298 0.554注：與同組術前比較，*P＜0.05

表3 兩組病例術后不同時間的JOA評分改善率、NDI比較（±s，%）

表3 兩組病例術后不同時間的JOA評分改善率、NDI比較（±s，%）

組別對照組觀察組t值P值例數23 21 JOA評分改善率NDI--術后3 d 36.47±5.68 50.60±4.21 1.102 0.043術后2周51.55±5.68 51.88±4.21 1.501 0.141術后3個月67.93±5.68 70.09±4.21 0.917 0.364術后1年70.14±5.68 70.27±4.21 0.886 0.331術后3 d 24.09±5.77 20.32±6.31 0.398 0.034術后2周16.70±3.44 17.11±4.56 1.051 0.507術后3個月10.18±2.83 9.89±2.12 0.087 0.221術后1年8.63±1.69 9.16±2.03 0.279 0.664

與對照組相比較，觀察組術后3 d的JOA評分改善率更高，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組術后2 周、3 個月、1 年的JOA 評分改善率比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

與對照組相比較，觀察組術后3 d 的NDI 明顯降低，組間差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組術后2 周、3 個月、1 年的NDI 比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

討 論

慢性壓迫性脊髓型頸椎病的預后與病人年齡、病程長短、脊髓壓迫節段數量和程度、頸椎曲度改變、椎管容積、術前臨床癥狀嚴重性及手術方式等諸多因素有關［5，9］。關于甘露醇或甲潑尼龍在減輕中樞及外周神經水腫、促進神經功能恢復的研究已有較多文獻報道，但關于頸椎單開門椎管擴大成形術圍手術期聯合使用甘露醇和甲潑尼龍的臨床研究較少，因此聯合使用兩種藥物對頸椎減壓術后神經功能恢復的有效性及安全性需進一步確定。Demura等［10］研究發現頸椎后路椎管擴大成形術前使用激素可以降低術后全身的炎癥反應水平。國內文獻報道圍手術期大劑量使用甲強龍在脊髓損傷的病人減壓治療中具有明顯改善神經功能的作用［4，11］。此外，甘露醇聯合激素可有效緩解頸椎后路術后C5神經根麻痹［12-13］、改善頸椎骨折伴頸髓損傷及多節段頸椎病減壓術后神經功能恢復［5，13］。本研究顯示，聯合使用甘露醇和甲潑尼龍可降低術后早期頸痛VAS 評分和NDI，提高術后JOA評分改善率，這說明聯合使用兩種藥物通過減少脊髓神經水腫及炎癥反應來促進術后早期脊髓神經功能恢復。但是術后2 周、術后3 個月、術后1 年隨訪時，兩組病例的VAS 評分、JOA 評分改善率及NDI 的差異均無統計學意義，可能原因有兩點：一是本研究中藥物使用僅局限于術后3 d內，而兩組病例術后2周至1年隨訪時甘露醇及甲潑尼龍的作用已消失；二是手術2 周以后脊髓神經水腫及炎癥已經自然消除，因此兩組病例的脊髓神經功能恢復情況相似。但是，由于本研究是回顧性研究，關于頸椎單開門椎管擴大成形術圍手術期聯合使用甘露醇和甲潑尼龍的臨床療效，未來還需要進行高質量的隨機對照臨床試驗才能明確。

在本研究中，我們使用頸椎減壓術前半小時給予甲潑尼龍500 mg 沖擊治療、術后連續3 d 靜脈滴注20%甘露醇的用藥方案。相關文獻報道的甲潑尼龍使用劑量（1 000 mg/次、30 mg/kg/次等）及使用時間（減壓前15 min、減壓前30 min、術后5 d等）各有差異［11，14-15］，甘露醇的使用劑量及時間也不盡相同［5，13］。本研究的術后用藥方案僅持續至術后第3 天，鑒于甘露醇聯合甲潑尼龍可以促進術后早期脊髓神經功能恢復，那么是否可以術后長期使用兩種藥物直至神經功能全部恢復呢？我們認為有2個因素制約了這兩種藥物的長期使用：首先，脊髓神經水腫及炎癥在術后2 周左右可以自然消除，因此無需延長藥物治療時間；其次，甘露醇是一種組織脫水劑，甲潑尼龍是一種中效糖皮質激素，兩種藥物長期使用可能會引起并發癥，如血糖升高、消化道出血、電解質紊亂、深靜脈血栓等［15］。本研究中觀察組術后出現2例輸液相關靜脈炎、1例黑便、2例血糖升高，而對照組未出現并發癥。雖經這些并發癥持續時間短暫且經過對癥處理后癥狀均消失，但依然增加了醫療風險和病人的痛苦。因此，這兩種藥物的治療時間，應該根據病人情況綜合考量。鑒于本研究樣本量較小，且為回顧性研究，研究結果的可行性還需大樣本、多中心的隨機對照研究支持。

綜上所述，頸椎單開門椎管擴大成形術圍手術期聯合使用甘露醇和甲潑尼龍可促進術后早期脊髓神經功能恢復，但是會增加術后并發癥的發生率，臨床使用應該權衡利弊。此外，本研究作為回顧性病例對照研究，樣本量較少且可能有偏倚因素的影響，以后仍需要大樣本的前瞻性隨機對照試驗來進一步驗證本研究的結論。