顯微鏡輔助下微創經椎間孔椎間融合術治療單節段腰椎退變性疾病的臨床療效

丁子毅 王棟 李葦航 張世磊 袁斌 閆銘

腰椎退變性疾病是導致病人腰腿痛的常見原因，也是脊柱手術最常見的病因之一［1］。對于經正規保守治療3 個月無效的病人即考慮手術治療［2］。微創經椎間孔椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）治療單節段腰椎退變性疾病，通過管狀擴張器經Wiltse 入路［3］直達病變節段的關節突關節，與傳統開放TLIF手術治療相比，可有效減少多裂肌的剝離與牽拉損傷，避免術后肌肉萎縮，減少術后慢性腰背部疼痛的發生［4］。

Loupe 具有攜帶方便、照明良好、有一定的放大倍數等優勢，早已被我院脊柱醫生作為常規脊柱手術的輔助工具；而顯微鏡因其具有使手術視野更清晰、手術操作更精細的特點逐漸在脊柱外科得到更為廣泛的應用［5-6］。與Loupe 相比，顯微鏡具有更高的放大倍數，更佳的清晰度以及更好的人體工學特點［7］，從服務醫生及病人兩個角度出發，顯微鏡是否可以作為MIS-TLIF 常規的輔助工具值得我們進一步研究。

因此，本研究通過回顧性分析比較顯微鏡輔助下MIS-TLIF 與Loupe 輔助下MIS-TLIF 治療單節段腰椎退變性疾病的臨床療效以及術者的應用體驗，探討顯微鏡輔助下MIS-TLIF 治療單節段腰椎退變性疾病的臨床療效及安全性。

資料與方法

一、納入標準和排除標準

納入標準：①臨床確診為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎節段性不穩、Meyerding Ⅰ度或Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥；②癥狀為腰痛和（或）單側下肢疼痛、麻木、肌力減退等，經3～6 個月正規保守治療無緩解甚至加重者；③病人術后隨訪資料完整、無丟失；④責任節段為單節段；⑤病人骨密度檢查及相關影像學檢查資料完整，并有2年完整隨訪資料。

排除標準：①全身腫瘤骨轉移、腰椎腫瘤、椎管內占位等脊柱腫瘤病人；②合并椎體、椎間隙、椎管內以及椎旁感染者；③合并脊柱側彎，Cobb角＞10°的病人；④出血、凝血功能障礙、肝腎功能異常者；⑤嚴重骨質疏松，T值≤-3.5 SD，或合并骨質疏松性骨折；⑥先天性脊柱發育畸形。

二、一般資料

2017 年1 月至2018 年1 月入住我院的符合納入、排除標準的73例單節段腰椎退變性疾病病人納入研究。33 例行顯微鏡輔助下MIS-TLIF 的病例納入顯微鏡組，其中男18 例，女15 例，年齡為（45.9±7.8）歲（33～63歲）；病變類型：腰椎滑脫癥6例、腰椎管狹窄癥7 例、腰椎間盤突出癥20 例。40 例行Loupe輔助下MIS-TLIF的病例納入Loupe組，其中男22 例，女18 例，年齡為（47.4±9.0）歲（26～61 歲）；病變類型：腰椎滑脫癥4例，腰椎管狹窄癥11例，腰椎間盤突出癥25 例。兩組病人的年齡、性別、退變類型及病變節段比較，差異均無統計學意義（P 均＞0.05，表1）。

三、手術方法

（一）顯微鏡輔助下MIS-TLIF

病人全身麻醉，俯臥位，胸、腹部及雙踝前墊長海綿枕。“C”型臂X 線機透視定位手術節段雙側椎弓根體表位置并標記手術切口。沿減壓側棘突旁開2 cm 處作一長為3.5～4.0 cm 的切口，于多裂肌及最長肌間隙進入；用導針觸及責任節段的關節突關節，逐級擴張，放置Quadrant通道，根據病人體表至椎板表面深度選擇5、6、7 cm不等可擴張通道設備，并用固定架固定于手術床。再次透視確定減壓節段無誤。通道下顯露減壓椎間隙、上下關節突關節及上下部分椎板。放置顯微鏡至合適位置，術中根據具體需求調整放大倍數至4～8倍。鏡下超聲骨刀切除手術節段單側下關節突關節及上關節突尖部，椎板咬鉗咬除上關節突內側緣，咬除上下部分椎板，充分顯露椎間孔；棉片保護硬膜及減壓側神經根，對受壓神經根及硬膜行充分減壓；常規處理椎間隙，并將咬除的自體骨粒密集填入椎間隙及椎間融合器內，打入融合器至合適位置；擰入2 枚萬向椎弓根螺釘后透視定位確保內固定及融合器位置良好。術中操作圖詳見圖1。

表1 兩組病人的一般臨床資料比較

同法于對側棘突旁開2 cm縱行切開，切口長度為3.5～4.0 cm，用導針觸及對側責任節段的關節突關節，逐級擴張，同法安放Quadrant通道，適度撐開，顯露對側進釘點。置入2 枚萬向椎弓根螺釘，安裝內固定棒及螺帽穩固固定后，“C”型臂X 線機透視定位，確定內固定及融合器位置滿意、腰椎生理曲度合適。切口留置負壓引流管1根，逐層縫合。

（二）Loupe輔助下MIS-TLIF

手術方式基本同上，區別為術者在手術工作通道建立完成后使用Loupe 輔助進行手術操作，不使用顯微鏡。

椎弓根螺釘、椎間融合器均為上海三友公司產品，微創通道選用美敦力公司MASR Quadrant 可擴張通道微創手術系統，顯微鏡采用德國蔡司PENTERO 800手術顯微鏡，可調節放大倍數為0～15倍。

四、術后康復

兩組術后處理方法一致。常規使用抗生素至術后24～48 h，術后24 h 引流量＜50 mL 時拔出引流管，復查腰椎正側位X線片，拔管當天開始佩戴腰圍逐漸下地活動，下地活動無不適、血常規降至正常、無發熱者遂予辦理出院。3個月內均在腰圍保護下下地活動，1個月后開始逐漸增加腰背肌功能鍛煉。

五、隨訪及評價指標

（一）臨床療效評價

圖1 顯微鏡輔助下MIS-TLIF術中圖片 a：脊柱顯微鏡外面觀；b：主刀醫生與助手配合行顯微鏡輔助下MIS-TLIF手術；c：器械護士通過顯示屏實時轉播，更好地配合手術；d：學生在臺下觀摩學習手術

術后定期門診隨訪，配合微信、電話記錄觀察指標。門診于術后3 個月、6 個月、1 年、2 年常規復查腰椎正側位、過伸過屈位X線片，于術后1年、2年復查腰椎三維CT。收集兩組手術時間、手術切口長度、術中出血量、射線暴露次數、術后引流量、術后下地時間、術后住院時間、并發癥以及有無神經根激惹；收集術前、術后7 d、術后3個月、術后1年及術后2 年病人腰腿部疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分及Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）；收集病人住院總費用、材料費；記錄術者手術前后頸部、腰部VAS評分。

（二）影像學評價

基于術后1 d、3個月、6個月、1年、2年隨訪X線片評估有無斷釘、斷棒、螺釘松動、融合器移位等內固定并發癥。術后1 年、2 年根據Bridwell 融合評價等級系統［8］判斷椎間植骨融合率，以Bridwell 1級、2級判定為融合，3級、4級判定為不融合。

六、統計學方法

應用SPSS 23.0統計學軟件（IBM公司，美國）對數據進行統計分析。所有數據使用Shapiro-Wilk 檢驗正態性，服從或近似服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，若方差齊采用獨立樣本t檢驗進行組間比較，方差不齊采用t′檢驗進行組間比較，多個時間點間VAS 評分和ODI 的比較采用單因素方差分析。計數資料的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、臨床療效比較

兩組病人均順利完成手術，均有2 年完整隨訪資料，隨訪時間為（27.5±2.6）個月（24～36個月）。顯微鏡組的術后引流量、術后下地時間及術后住院時間均顯著低于Loupe 組，差異均有統計學意義（P 均＜0.05），但兩組的手術時間、切口長度、射線暴露次數、術中出血量及住院費用（包括耗材相關費用及住院總費用）比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05），詳見表2。

顯微鏡組與Lopue組病人術后各隨訪時間的腰痛、腿痛VAS 評分及ODI 均顯著低于術前，差異均有統計學意義（P均＜0.05），但兩組間各時間點的腰痛、腿痛VAS 評分及ODI 比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。詳見表3～5。

兩組均未出現硬膜破裂、神經根損傷、融合器移位、下沉等并發癥。其中顯微鏡組有1例置釘失敗病人，術后出現下肢肌力減退，予重新置釘處理，術后病人神經功能恢復良好。術后兩組各有1例病人出現神經根刺激癥狀，予非甾體類抗炎藥抗炎、消腫、營養神經對癥處理后均在5 d內得到緩解。術后2組各有1例病人傷口出現淺表性感染、局部縫線崩開，通過使用抗生素、定期傷口換藥后均愈合。術后1 年，顯微鏡組融合率為96.97%（32/33），Loupe組融合率為95.00%（38/40），術后2 年兩組融合率均為100%。兩年隨訪過程中均未發現內固定斷裂、脫出、移位等并發癥。詳見表6。

典型病例見圖2。

二、主觀感受比較

主刀醫生無頸椎病及腰椎間盤突出病史，術前均無頸痛及腰痛情況，術前術者頸痛及腰痛VAS評分均為0 分。Loupe 組主刀醫生術后頸痛VAS 評分為（2.6±0.8）分，顯微鏡組得分明顯低于Loupe組，為（0.5±0.7）分；但顯微鏡組主刀醫生術后腰痛VAS評分為（2.0±0.9）分，高于Loupe組的（1.3±0.7）分；兩組間頸痛、腰痛VAS 評分比較，差異均有統計學意義（t=-11.779，P＜0.001；t=3.885，P＜0.001）。

表2 兩組病人圍手術期觀察指標（±s）

表2 兩組病人圍手術期觀察指標（±s）

住院相關指標手術時間（min）切口長度（cm）射線暴露次數（次）術中出血量（mL）術后引流量（mL）術后下地時間（d）組別例數顯微鏡組Loupe組t（t′）值P值33 40--203.3±38.6 219.9±41.1-1.760 0.083 7.9±0.5 7.9±1.0-0.139 0.890 13.2±3.5 12.9±2.9 0.335 0.738 153.0±90.1 151.8±97.9 0.058 0.954 47.9±23.4 69.6±52.0-2.366 0.021 2.0±0 2.2±0.4-2.876 0.006術后住院時間（d）3.5±0.6 3.9±0.6-2.294 0.025耗材相關費用（元）46 738.4±1 988.8 48 890.5±7 678.3-1.705 0.095住院總費用（元）67 057.1±3 369.9 66 043.1±8 440.5 0.696 0.490

表3 兩組病人手術前后腰痛VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組病人手術前后腰痛VAS評分比較（±s，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

組別顯微鏡組Loupe組t（t′）值P值例數33 40 F值203.208 167.326 P值＜0.001＜0.001--術前5.03±1.23 5.60±1.82-1.583 0.118術后7 d 2.21±0.80*2.15±0.95*0.301 0.764術后3個月0.9±0.8*1.2±0.9*-1.806 0.075術后12個月0.33±0.48*0.55±0.55*-1.795 0.077術后24個月0.27±0.45*0.28±0.45*-0.210 0.983——

表4 兩組病人手術前后腿痛VAS評分比較（±s，分）

表4 兩組病人手術前后腿痛VAS評分比較（±s，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

組別顯微鏡組Loupe組t（t′）值P值例數33 40 F值320.031 147.912 P值＜0.001＜0.001--術前6.61±0.99 6.08±1.76 1.619 0.110術后7 d 1.61±0.89*1.55±1.11*0.234 0.816術后3個月1.21±0.81*1.13±1.04*0.391 0.697術后12個月0.67±0.74*0.68±0.66*-0.051 0.959術后24個月0.39±0.6*0.58±1.2*-0.801 0.400——

表5 兩組病人手術前后ODI比較（±s，分）

表5 兩組病人手術前后ODI比較（±s，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

組別顯微鏡組Loupe組t（t′）值P值例數33 40 F值493.314 568.240 P值＜0.001＜0.001--術前49.52±8.08 49.90±8.69-0.196 0.845術后3個月25.36±2.28*25.55±2.43*-0.336 0.738術后12個月10.67±3.05*10.85±2.78*-0.269 0.789術后24個月9.09±3.76*9.33±3.22*-0.286 0.775——

表6 兩組病人術后融合率及術后并發癥比較［例（%）］

討 論

1982 年，Harms 等［9］提出經椎間孔入路腰椎椎間融合技術（TLIF），因為該技術在術中不需要牽拉神經根，而使得這項技術得到迅速推廣。然而開放腰椎后路TLIF 手術對肌肉的損傷仍然影響著該融合技術的遠期療效［10］。與腰椎融合技術同步發展的還有微創脊柱外科技術。2003年，Foley等［11］使用經皮及通道技術完成MIS-TLIF技術，該技術通過椎旁入路解決了脊柱后路的微創入路問題，減少了腰椎后路常規手術對椎旁肌的牽拉和剝離，獲得了很好的臨床療效［12］。在顯微鏡輔助MIS-TLIF 與傳統TLIF手術對比研究中發現，顯微鏡輔助MIS-TLIF具有術中減壓、止血更徹底，術后功能恢復更快，術后腰部疼痛更輕、術后并發癥更少等優點［13-14］。MISTLIF 在提供和傳統TLIF 手術一樣充分的減壓和堅強固定的前提下，還具有創傷小、失血少、并發癥少、下地活動更早等優勢，減少了術后下肢靜脈血栓、術后感染和血腫等繼發性損傷的發生率，對于加速康復至關重要。

然而因管狀牽開器的使用，導致MIS-TLLF工作空間有限，視野小，照明不足，使得手術操作難度增大，助手配合更加困難［15］。而Loupe 因其具有攜帶方便、可以提供一定的照明和放大作用而受到脊柱外科醫生的青睞，已成為我院脊柱外科醫生行脊柱手術常規的手術輔助工具，解決了因通道導致的視野有限、照明不足等問題，但助手配合困難的問題無法得到解決。除此之外，Loupe 一定程度上增加了主刀醫生頭部負重，加之長時間低頭手術，對主刀醫生頸椎帶來不利影響。另外，Omar 等［16］發現，顯微鏡與Loupe相比，并不會增加腰椎手術的感染概率。

本研究中，顯微鏡組的術后引流量、術后下地時間、術后住院時間均明顯少于Loupe 組（P 均＜0.05），說明顯微鏡輔助下MIS-TLIF在術中止血更為徹底。這是因為顯微鏡放大倍數及光源亮度較Loupe 優勢明顯，對于某些細小的血管可以達到更精確的止血。

圖2 病人，女，45歲，因腰痛并右下肢放射痛半年，加重3個月入院，行顯微鏡輔助下L4/5 MIS-TLIF手術 a：術前矢狀位MRI示L4/5水平椎間隙變窄，椎間盤突出；b：術前軸位MRI示L4/5椎間盤中央偏右突出，壓迫神經根及部分硬膜囊骨粒的融合器，結構清晰，更安全；c：鏡下雙極準確到達椎管內靜脈叢出血位置，止血更精確、徹底；d：顯微鏡下置入填滿自體骨粒的融合器，結構清晰，更安全（*為神經根，▲為融合器）；e：術后切口長度約為3.7 cm、3.5 cm；f、g：術后腰椎正側位X線片示內固定位置良好

顯微鏡與Loupe各自的優缺點總結分析如下。

1.顯微鏡具有更充足的光源、更好的照明。顯微鏡可以根據術中實際情況調節光源強度，相較Loupe 而言，顯微鏡可以減少術者長時間在鏡下操作的眼部疲勞感。同時主刀醫生與助手享受共軸視野，更利于主刀醫生與助手之間的配合。

2. 顯微鏡具有可調節的、甚至更高的放大倍數。顯微鏡較Loupe而言可以更佳清晰地分辨組織結構，止血更加徹底。而Loupe 是一個固定倍數的放大鏡，不能根據手術中實際情況來改變放大倍數，對于細小的、位置較深或距離神經根及硬膜囊較近的血管止血相對困難。因此顯微鏡組有效減少了病人術后切口引流量。

3.顯微鏡具有可變的焦距。顯微鏡因其焦距可變，使得術者不需更換體位即可進行舒適的鏡下操作，而Loupe為定焦放大鏡頭，對于較深或較淺的操作部位，則需要通過調節手術床或頸部姿勢來獲得一個良好的手術姿態，這會使得Loupe 組術者在術后更容易出現頸部不適。因此，顯微鏡的使用，使得主刀及助手不必長時間低頭手術，改善了主刀和助手的人體工學，降低了術后主刀醫生及助手頸痛的發生。然而，從隨訪中可以發現，主刀醫生及助手腰痛發生情況有一定程度增加，考慮系長時間保持一個固定的站姿引起。

4.顯微鏡具有顯示器，可實時顯示主刀視野，護士及學生均可實時了解主刀手術操作情況，更便于護士手術配合，增加手術效率同時也有助于學生帶教，降低學生學習曲線。

然而，對于顯微鏡來說，因其較為昂貴的價格，以及需要與之相匹配的手術器械，是阻礙其在基層醫院廣泛應用的主要因素。

綜上所述，顯微鏡輔助下MIS-TLIF治療腰椎退變性疾病在其不會額外增加病人住院期間治療費用的基礎上，具有更徹底的術中止血，更少的術后引流量、更早下地及更快出院的優勢，符合加速康復外科（ERAS）理念［17］，值得推廣。