后外側入路與直接前方入路行單側全髖關節置換的早期療效比較

汪世坤 石波 許瀚 黃俊琪 李宗原 弋卓君 臧永輝 王思盛 王蕤

人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療股骨頸骨折、嚴重髖關節骨關節炎、髖關節發育不良、嚴重股骨頭壞死等髖關節疾病的有效治療方法。其常見的手術入路有后外側入路（postero lateral approach，PLA）和直接前方入路（direct anterior approach，DAA）。PLA 入路是目前我國最常用的手術入路，由于要切開髖關節后方關節囊及外旋肌群，其后脫位風險較其他入路要高［1］。而隨著手術技術及手術器械的發展，DAA 入路逐漸得到關節外科醫生的青睞，該入路是神經、肌肉間隙入路，其對髖關節周圍的軟組織損傷小，具有術后活動早、術中出血少、手術切口小、術后疼痛輕、脫位率低等優點［2-3］。故本研究就對兩種手術入路進行比較，對其早期療效及并發癥進行分析。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①因髖部疾病行初次THA；②通過DAA入路或PLA入路行單側THA；③隨訪資料完整。

排除標準：①一期行雙側THA；②既往有患髖關節手術史者；③通過其他手術入路行THA；④術前基礎疾病多、生活質量差，手術只為改善疼痛。

二、一般資料

共納入2018 年6 月至2019 年6 月于綿陽市中心醫院行單側THA 的病人216 例，其中DAA 組117 例，有股骨頸骨折21例，股骨頭壞死86例，髖關節骨關節炎4例，髖關節發育不良6例；PLA組99例，有股骨頸骨折30例，股骨頭壞死60例，髖關節骨關節炎5例，髖關節發育不良3例，類風濕性關節炎1例。兩組病人使用的關節假體均為中國臺灣聯合骨科器材股份有限公司的U-Motion Ⅱ髖臼/UTF股骨柄假體及美國施樂輝公司的Chart-Stik 髖臼/Polar 股骨柄假體。兩組病人性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、患髖部位的差異均無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性，詳見表1。

三、手術方法

（一）DAA行THA

病人仰臥位于手術床上，恥骨聯合正對手術床可下折處，常規消毒鋪巾（露出髂前上棘）。取髂前上棘外側3 cm并向遠端3 cm處向腓骨小頭作一約7～10 cm的縱向切口，逐層切開皮膚和皮下組織至闊筋膜，將闊筋膜張肌筋膜縱行切開，充分顯露Hueter 間隙及關節囊，呈倒“T”型切開關節囊，顯露其股骨頭、股骨頸及髖關節關節腔。外側以大粗隆內側基底，內側以小粗隆上方1 cm為截骨平面做兩次截骨，去除截骨塊，取出股骨頭。髖臼銼磨銼髖臼至合適大小且均勻點狀出血為止，安裝試模測量髖臼杯大小后，大量生理鹽水沖洗，放置生物型髖臼杯假體，保障髖臼杯的外展角度為40°±10°，前傾角為15°±10°，放置內襯。整體升床，再將手術床遠端下降使髖關節后伸約30°，將病人下肢擺放成“4”字形，使其患肢內收、外旋、屈膝，用帶有偏心距的髓腔銼對股骨進行擴髓處理，擴至合適后安裝試模，并在“C”型臂X線機透視下觀察雙下肢長度和股骨柄假體位置，選擇合適的生物型股骨柄假體和大小頸長合適的股骨頭假體，沖洗髓腔，安置假體，復位關節，活動髖關節確定活動良好且穩定后，再用“C”型臂X 線機透視證實假體處于正確的位置，清洗關節腔，放置引流管自切口近端外側引出，逐層縫合各層，消毒包扎。

表1 兩組病人一般資料比較

（二）PLA行THA

麻醉成功后，病人手術側肢體向上側臥于手術床上，常規消毒鋪巾，定位股骨大轉子作為中心，作一約10～15 cm后外側切口，逐層切開皮膚、皮下組織至深筋膜，在大轉子中后部切開髂脛束，顯露臀大肌并鈍性分離，切開轉子滑囊后，找到臀中肌及其深面的臀小肌和梨狀肌，用一把拉鉤放置于臀小肌后緣深面牽開臀中肌、臀小肌，顯露梨狀肌，并在大轉子止點處將其切斷，然后向后方牽拉外旋肌群，顯露髖關節囊。切開關節囊，內收內旋患側肢體使髖關節脫位。截骨、取頭、磨挫髖臼、安置髖臼杯的方法同DAA組。內旋內收髖關節，使足底朝天，顯露股骨端，使用髓腔銼進行擴髓處理，擴髓、安置股骨柄及股骨頭假體方法同DAA 組。沖洗關節腔，放置引流管自切口近端前方引出，逐層縫合各層，消毒包扎。兩種方式行THA，術中沖洗液均為1 g 氨甲環酸配500 mL生理鹽水。

四、術后處理

兩組病人術后予以相同的處理方案，常規予以非甾體類抗炎止痛藥鎮痛，若出現劇痛難忍者臨時予以地佐辛注射液肌肉注射止痛。術后24 h內拔出傷口引流管；術后24 h內予以頭孢呋辛預防感染；術后予以磺達肝癸鈉至出院，出院后予以利伐沙班預防血栓形成，共35 d 左右；病人麻醉清醒后開始踝泵鍛煉，加用雙下肢氣壓泵治療預防血栓形成；術后第一天開始髖膝關節屈伸及直腿抬高鍛煉，術后第二天復查骨盆X線片和雙下肢動靜脈彩超，若無異常則鼓勵病人下地扶助行器主動鍛煉。

五、觀察指標

以住院時觀察及門診隨訪的形式，記錄兩組病人住院時間、手術時間、術中出血量、術后引流量、Harris 髖關節功能評分［4］（術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月）、影像學資料（前傾角、外展角、雙下肢長度差）及相關不良反應發生情況。

六、統計學方法

應用SPSS 21.0統計學軟件（IBM公司，美國）進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較使用配對t 檢驗；兩組間計數資料使用卡方檢驗或Fisher 確切概率法進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

DAA組與PLA組相比，住院時間、術中出血量、術后引流量更少，手術時間更長，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）。DAA 組與PLA 組相比，術前Harris 髖關節功能評分較差，術后1、3、6個月Harris髖關節功能評分均較好，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。詳見表3。

兩組前傾角比較，差異無統計學意義（P＞0.05），其中DAA 組有1 例（0.85%）不在安全范圍內，PLA 組有3 例（3.03%）不在安全范圍內；兩組外展角和雙下肢長度的差異均有統計學意義（P均＜0.05，表2）。在外展角中，DAA組有3 例（2.56%）不在安全范圍內，PLA 組有13 例（13.13%）不在安全范圍內。DAA 組中有10 例病人（8.55%）術后雙下肢長度差＞10 mm，PLA組中有17例病人（17.17%）雙下肢長度差＞10 mm。從圖1可以看出，無論是外展角還是前傾角，DAA組在安全區內的比例均較PLA組大，且分布更集中。

表2 兩組病人的一般結果比較（±s）

表2 兩組病人的一般結果比較（±s）

組別DAA組PLA組t（χ2）值P值例數117 99--住院時間（d）8.24±3.01 9.00±2.18-2.147 0.033手術時間（min）122.79±35.97 58.13±11.40 18.384＜0.001術中出血量（mL）217.56±164.54 271.47±101.00-2.947 0.004引流量（mL）225.09±97.74 304.85±74.36-6.802＜0.001前傾角（°）13.32±3.96 13.81±5.47-0.733 0.465外展角（°）40.70±4.88 42.84±5.59-3.001 0.003雙下肢長度差（mm）5.13±3.68 6.32±4.33-2.194 0.029

表3 兩組病人Harris評分比較（±s，分）

表3 兩組病人Harris評分比較（±s，分）

組別DAA組PLA組t值P值例數117 99--術前38.98±13.56 46.33±10.27-4.526＜0.001術后1個月82.31±4.14 78.48±4.64 6.412＜0.001術后3個月88.03±2.80 84.06±12.67 3.057 0.003術后6個月93.97±3.11 92.61±2.04 3.843＜0.001

PLA組出現1例假體周圍骨折，5例脫位，9例肌間靜脈血栓形成；DAA 組出現4 例假體周圍骨折，21 例肌間靜脈血栓形成，34例大腿外側麻木，21例股前區疼痛，兩組并發癥的差異有統計學意義（χ2=37.871，P＜0.001）。兩組病人均無異位骨化、切口感染、假體松動等并發癥。典型病例如圖2、3。

討 論

圖1 DAA組和PLA組外展角和前傾角分布情況

圖2 DAA組典型病例，63歲，男，股骨頭壞死 a：術前X線檢查提示左側股骨頭壞死；b：左側THA術后X線檢查

圖3 PLA 組典型病例，65 歲，女，股骨頸骨折 a：術前X 線檢查提示左側股骨頸骨折；b：左側THA術后X線檢查

THA是治療終末期髖部疾病、改善髖關節功能的重要手術方法。據報道美國行THA的病人占總人口的0.83%，而隨著時間的流逝，這個比例還會逐漸升高［5］。在人口老齡化的中國，人們對THA的需求量也會越來越高。PLA入路對髖關節暴露充分，操作簡單，但破壞了髖關節后方的結構。DAA入路因其對周圍組織損傷小、術后恢復快等優點［6-7］，已逐漸成為了國內外關節外科醫生的最新選擇。本研究中DAA組的術中出血量、術后引流量及住院時間小于PLA 組，差異均有統計學意義（P 均＜0.05）。筆者認為，出現上述的結果主要和DAA 入路的解剖優勢有關。減少對病人組織的損傷，減輕病人的痛苦，加快病人的恢復，這是DAA 入路相較于PLA入路一個優勢。

THA 是一個很成熟的手術，無論是通過DAA 入路還是PLA 入路，往往能取得良好的手術效果。在本研究中，DAA組術后Harris 評分較PLA 組高，差異有統計學意義（P＜0.05），但隨著時間的推移，兩組間的差距在縮小。而Wang等［8］關于THA的Meta分析結果認為DAA入路和PLA入路術后Harris 評分無顯著差異。筆者認為本研究中這種差異的存在還是和DAA入路術后病人疼痛感輕，舒適感好，故行康復功能鍛煉早，且髖關節活動不受限制有關。

通常認為雙下肢長度差要達到10 mm 以上才會使病人在術后出現跛行，在本研究中，DAA 組共有10 例（8.55%）病人雙下肢長度差大于10 mm，而PLA 組中有17例（17.17%），兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。龔大偉等［9］同樣也認為DAA 入路能更好的控制雙下肢長度的差異。筆者認為這種差異的存在和兩種手術入路的體位不同有關，DAA組是仰臥位，PLA組是側臥位，仰臥位能直接觸摸到雙側髂前上棘，能更直觀的了解雙下肢的長度，且仰臥位平穩，受骨盆傾斜的影響較小。同時仰臥位使術者對髖臼假體的安置有更直觀的視角，骨盆位置更穩定，能更好的保證髖臼假體位于安全區內［10］。本研究也發現DAA組外展角和前傾角位于安全區內的比例較PLA組高，且分布更集中。

假體周圍骨折是THA 常見的并發癥，其發生率約為0.1%～4.8%［11-12］。本研究共出現5例（2.31%）假體周圍骨折，其中DAA 組4 例（3.41%），PLA 組1 例（1.01%）。PLA 組1 例為大轉子切割，DAA組4例均為股骨假體周圍骨折，只有1例是術后因外傷所致，其余均為手術過程中行股骨擴髓時劈裂所致。本研究中的假體周圍骨折多發生在DAA 組，且都發生在DAA 入路的早期，這可能與DAA 入路股骨側暴露困難和術者經驗不足有關［13］。隨著術者手術量的增加，經驗的累積，以及DAA專用偏心工具的發展與使用，假體周圍骨折的發生率也在逐漸降低。本研究中5 例后脫位全發生在PLA組，這與大家所認為的PLA 入路發生后脫位的概率高相一致［14］。這與PLA入路要切開后方關節囊和外旋肌群，破壞了后方軟組織平衡以及本研究中PLA 組部分病例髖臼前傾角過小有關。大腿外側麻木其本質是股外側皮神經損傷，這是DAA 入路最常見的并發癥［15］。本研究中DAA 組共有34 例（29.06%）出現大腿外側麻木不適感，這與DAA 入路的手術切口位置有關，股外側皮神經在距髂前上棘2～10 cm穿出縫匠肌外緣處支配股前外側皮膚，即使我們在髂前上棘外側3cm 并向遠端3cm 向腓骨小頭做切口也不能完全避免股外側皮神經的損傷。在隨訪過程中發現，這種損傷只會引起病人麻木不適感，不影響病人術后髖關節功能，并隨著時間的發展，這種麻木感的范圍在逐漸減小。研究發現DAA 組有21例（17.95%）病人出現術后股前區疼痛，查閱相關資料后，尚未發現有研究對此癥狀產生的原因有明確的報告。筆者認為這可能和DAA術中髖關節處于持續的過伸狀態以及術中髖臼拉鉤壓迫并損傷股前區肌肉有關。THA 術后發生靜脈血栓栓塞風險很高［16］，在本研究中未發生深靜脈血栓，但DAA 組有21 例（17.95%）發生肌間靜脈血栓，PLA 組有9 例（9.09%）發生肌間靜脈血栓。這與我們對所有病人術后均予以35d 左右的抗凝治療有很大的關系。邱貴興等［17］的一項多中心研究顯示關節置換術術后不予以抗凝藥物處理，深靜脈血栓的發生率為30.8%，這也從側面顯示我們預防性使用抗凝藥物的效果。本研究中，DAA 入路并發癥的發生率較PLA入路稍高，這可能與DAA入路剛起步，且學習曲線長有關［18］。

此次研究的局限性：①本研究屬于回顧性研究，證據等級相對較低，且隨訪時間短，不能反映PLA入路和DAA入路遠期療效的情況。②本研究只針對行單側全髖關節置換的病例，沒有對雙側全髖關節置換的病例進行分析研究，研究內容不夠全面。

總而言之，與PLA入路相比，DAA入路在術后早期恢復、早期康復鍛煉、髖關節功能改善更佳等方面具有更大的優勢。但DAA 入路的實施也受限于其需要特殊的偏心工具、學習曲線長等劣勢。故在硬件條件滿足及熟練掌握DAA入路的情況下，DAA入路更符合快速康復的理念，是一種可靠、有效的手術方式，值得推廣，且其前景廣闊。