研究型教學(xué)模式在骨腫瘤科規(guī)培生臨床教學(xué)中的應(yīng)用

謝遠(yuǎn)龍 朱宇凡 趙欣 鄧洲銘

研究型教學(xué)模式是將教學(xué)與科學(xué)研究有機(jī)結(jié)合的教學(xué)模式，在課堂教學(xué)中引入科學(xué)研究的理念，以“研”促“教”，有利于培養(yǎng)高素質(zhì)的創(chuàng)新型人才［1］。研究表明美國(guó)多元教學(xué)方式及師生參與科研的途徑，將現(xiàn)代科技手段運(yùn)用到教學(xué)中，開(kāi)拓了學(xué)生解決問(wèn)題的新思路［2］。相較于傳統(tǒng)教學(xué)，研究型教學(xué)讓學(xué)生有機(jī)會(huì)接觸醫(yī)學(xué)科學(xué)前沿，拓展視野，使學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)研究，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及創(chuàng)新能力發(fā)展。

骨腫瘤診斷類別繁多，各類骨腫瘤之間的發(fā)病機(jī)制、臨床特征、影像學(xué)特征及病理特征等差異較大，因此骨腫瘤較其他學(xué)科學(xué)習(xí)難度系數(shù)更大。而且，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校對(duì)骨腫瘤學(xué)科的教學(xué)缺乏規(guī)范性和系統(tǒng)性。本研究將研究型教學(xué)模式應(yīng)用于骨腫瘤臨床教學(xué)工作，可能為促進(jìn)骨腫瘤教學(xué)及人才培養(yǎng)提供新的思路。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年9月至2019年9月在我院骨腫瘤科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（時(shí)長(zhǎng)≥1個(gè)月）的46名規(guī)培學(xué)員。將骨腫瘤一病區(qū)的24 名規(guī)培生納入觀察組，其中男20名，女4名，年齡為（24.04±0.27）歲；將骨腫瘤科二病區(qū)的22名規(guī)培生納入對(duì)照組，其中男20 名，女2 名，年齡為（24.36±0.26）歲。兩組規(guī)培生均已完成本科階段的理論知識(shí)及臨床實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)。兩組間性別、年齡和入科考試成績(jī)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

二、教學(xué)內(nèi)容

本次研究的教學(xué)具體內(nèi)容為“骨腫瘤的診治”。教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)方案均參照我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，教材參考第九版《外科學(xué)》、《骨科學(xué)》（國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材），診療指南參考最新版本美國(guó)國(guó)立綜合癌癥 網(wǎng) 絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）骨腫瘤臨床實(shí)踐指南，研究探討內(nèi)容參考PubMed網(wǎng)站最新文獻(xiàn)。

三、教學(xué)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的授課式教學(xué)法。教師提前1 周布置“骨腫瘤的診治”學(xué)習(xí)大綱和主題內(nèi)容，要求提前預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)。以多媒體形式進(jìn)行授課，對(duì)骨腫瘤的概述、分類、臨床表現(xiàn)、病理特征及影像學(xué)特征進(jìn)行講解。分3 節(jié)課程進(jìn)行授課，每節(jié)課程持續(xù)時(shí)間為40 min，第一節(jié)課程主要內(nèi)容為“骨與軟骨來(lái)源腫瘤”，重點(diǎn)介紹骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤、骨囊腫、骨樣骨瘤等。第二節(jié)主要內(nèi)容“軟組織來(lái)源腫瘤”，重點(diǎn)介紹纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、血管肉瘤、脂肪瘤、血管瘤等。第三節(jié)課程主要內(nèi)容為“骨轉(zhuǎn)移瘤”，重點(diǎn)介紹骨轉(zhuǎn)移瘤的概況、臨床及影像學(xué)特征、鑒別診斷、臨床治療及預(yù)后。

表1 兩組規(guī)培生一般資料

觀察組采用研究型教學(xué)模式進(jìn)行“骨腫瘤的診治”臨床教學(xué)。觀察組教學(xué)課時(shí)及主體內(nèi)容與對(duì)照組相同。教師提前1周布置“骨腫瘤的診治”學(xué)習(xí)大綱和主題內(nèi)容，要求提前預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)。3～4 人為一個(gè)討論小組，在每次課前1周提出1個(gè)前沿科學(xué)問(wèn)題，要求以討論小組的形式查閱文獻(xiàn)資料并制作PPT。課程時(shí)長(zhǎng)安排：壓縮傳統(tǒng)理論知識(shí)授課時(shí)長(zhǎng)（20 min），英文文獻(xiàn)集體學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)8 min，前沿科學(xué)問(wèn)題的PPT匯報(bào)及討論環(huán)節(jié)時(shí)長(zhǎng)12 min。授課過(guò)程中，英文文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，由授課教師進(jìn)行PPT 講解；前沿科學(xué)問(wèn)題由學(xué)生先匯報(bào)，教師后點(diǎn)評(píng)，并結(jié)合臨床實(shí)際，給學(xué)生提出更多的科學(xué)問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生課后進(jìn)一步探索學(xué)習(xí)的興趣。第一節(jié)課程主要內(nèi)容為“骨與軟骨來(lái)源腫瘤”，提前一周布置前沿科學(xué)問(wèn)題“骨肉瘤的免疫治療進(jìn)展”，并提前發(fā)送1篇尤文肉瘤治療的相關(guān)英文文獻(xiàn)。第二節(jié)課程主要內(nèi)容“軟組織來(lái)源腫瘤”，提前布置的前沿科學(xué)問(wèn)題為“侵襲性纖維瘤的分子靶向藥物治療進(jìn)展”，推送文獻(xiàn)與橫紋肌肉瘤臨床治療相關(guān)。第三節(jié)課程主要內(nèi)容為“骨轉(zhuǎn)移瘤”，提前布置前沿科學(xué)問(wèn)題為“破骨細(xì)胞與骨破壞”，提前推送與轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率相關(guān)的研究文獻(xiàn)。

四、教學(xué)效果評(píng)價(jià)

課程結(jié)束后兩周，對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核。教學(xué)評(píng)價(jià)內(nèi)容分為理論知識(shí)考核（50 分）和臨床技能考核（100分）兩部分。理論知識(shí)考核內(nèi)容中包含骨腫瘤基礎(chǔ)理論知識(shí)（30 分）及骨腫瘤臨床前沿知識(shí)（20分），臨床技能考核包含問(wèn)診（20 分）、病例分析（20分）、體格檢查（20分）、影像學(xué)閱片（20分）及大病歷書(shū)寫（20 分）。統(tǒng)計(jì)兩組規(guī)培生課堂之外的自主學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)。

五、教學(xué)滿意度調(diào)查

課程結(jié)束后兩周以問(wèn)卷的形式調(diào)查兩組規(guī)培生對(duì)教學(xué)的滿意度，分為教學(xué)內(nèi)容滿意度及教學(xué)方法滿意度。滿意度分為滿意、基本滿意及不滿意3 個(gè)等級(jí)。滿意度（%）=（滿意+基本滿意）/總?cè)藬?shù)×100%。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Graphpad Prism 6（GraphPad公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)分析兩組間教學(xué)效果的成績(jī)；計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，兩組規(guī)培教學(xué)滿意度評(píng)估采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組規(guī)培生教學(xué)效果評(píng)價(jià)

觀察組與對(duì)照組規(guī)培生的骨腫瘤基礎(chǔ)理論成績(jī)分別為（26.83±0.35）分和（24.36±0.31）分，骨腫瘤臨床前沿知識(shí)分別為（16.42±0.28）分和（14.77±0.34）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組規(guī)培生在臨床技能考核五個(gè)方面的成績(jī)，包括問(wèn)診、病例分析、體格檢查、影像學(xué)閱片及大病歷書(shū)寫的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表2。

二、兩組規(guī)培生教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果

觀察組對(duì)教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法的滿意度分別為95.83%和91.67%，均高于對(duì)照組（77.27%，72.73%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.432，P=0.040；χ2=7.156，P=0.028）。

三、兩組規(guī)培生學(xué)習(xí)時(shí)間比較

觀察組規(guī)培生課外學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)為（24.13±1.13）h，對(duì)照組規(guī)培生課外學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)為（15.50±1.06）h，觀察組規(guī)培生學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)較對(duì)照組學(xué)習(xí)時(shí)間更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.531，P＜0.001）。

討 論

世界人才需求隨著人工智能時(shí)代的到來(lái)，發(fā)生了根本性改變，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展均需要?jiǎng)?chuàng)新的復(fù)合型人才［3］。為社會(huì)輸送新型醫(yī)學(xué)人才，是研究型教學(xué)醫(yī)院的使命，這對(duì)臨床醫(yī)生教學(xué)的能力和素質(zhì)提出了新的要求。教學(xué)方法和科研是手段，培養(yǎng)具有自主創(chuàng)新能力的人才是教學(xué)目的，從而推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。大學(xué)及研究生培養(yǎng)工作不僅是單純的教書(shū)育人，還要培養(yǎng)具有研發(fā)能力的創(chuàng)新人才。在這種形勢(shì)下，教師既要充分發(fā)揮理論教學(xué)的基礎(chǔ)作用，也要充分引導(dǎo)學(xué)生帶著“亦學(xué)亦研”的態(tài)度，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性［4-5］。

研究型教學(xué)強(qiáng)調(diào)教學(xué)與科研的結(jié)合，教學(xué)內(nèi)容需具備科學(xué)性、先進(jìn)性和探索性，適合研究型人才培養(yǎng)，也應(yīng)受到研究型大學(xué)教育者的重視［6］。“研究引領(lǐng)教學(xué)”的教育理念由Griffith 最早提出，分為研究領(lǐng)先型、研究取向性、研究為本型、研究支持型四種類型［6］。研究型教學(xué)方法實(shí)際上也包含了案例式教學(xué)（CBL）、基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（PBL）、探究式教學(xué)等方法。通過(guò)研究型教學(xué)手段培養(yǎng)的學(xué)生具備更強(qiáng)的批判性推理思維、獨(dú)立創(chuàng)新能力、與他人合作能力及解決問(wèn)題的能力等。

研究型教學(xué)方法在腫瘤學(xué)［7］、病理學(xué)［8］、組織胚胎學(xué)［9］及實(shí)驗(yàn)課程［10］中均有較好的應(yīng)用效果。本研究顯示采用研究型教學(xué)方法規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員，對(duì)骨科腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)及骨科腫瘤前沿知識(shí)掌握程度優(yōu)于對(duì)照組，這可能表明，研究型教學(xué)方法可適用于骨腫瘤臨床教學(xué)，而且對(duì)學(xué)員理論知識(shí)的掌握有更好的促進(jìn)作用。教師則從傳統(tǒng)授教轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)式教育，學(xué)生圍繞問(wèn)題進(jìn)行深入研究。醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展速度迅猛，教科書(shū)知識(shí)往往滯后于臨床前沿，尤其在腫瘤學(xué)領(lǐng)域更為突出，在醫(yī)學(xué)教育教學(xué)過(guò)程中就融入科學(xué)研究的思維理念，則更利于培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才，促進(jìn)他們?cè)诮窈蟮呐R床工作中主動(dòng)探索和解決新的臨床問(wèn)題，這樣的醫(yī)學(xué)人才將會(huì)更好的服務(wù)于病人。本教學(xué)研究在實(shí)施過(guò)程中，壓縮了骨腫瘤基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握，融入了最新前沿文獻(xiàn)匯報(bào)和討論環(huán)節(jié)，以及以小型科學(xué)問(wèn)題點(diǎn)作為引導(dǎo)，促使規(guī)培生自主查閱文獻(xiàn)，從而將骨腫瘤臨床理論學(xué)習(xí)和科學(xué)研究思維結(jié)合起來(lái)。然而本研究中，觀察組和對(duì)照組在臨床技能考核方面成績(jī)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在臨床技能培養(yǎng)方面，研究型教學(xué)方法未體現(xiàn)出相較于傳統(tǒng)教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)。

高校及其附屬醫(yī)學(xué)院擔(dān)負(fù)著科技創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要使命，需要有效培養(yǎng)本科生、研究生及規(guī)培生的自主創(chuàng)新能力，促進(jìn)他們適應(yīng)新興交叉學(xué)科的快速發(fā)展趨勢(shì)，這也是醫(yī)學(xué)教育者未來(lái)所面臨的教學(xué)問(wèn)題［1，11］。大部分醫(yī)學(xué)院校具備較強(qiáng)的教書(shū)育人的能力，不斷探索PBL、CBL、視頻反饋教學(xué)等創(chuàng)新的教育教學(xué)方法［12-13］，也具備很強(qiáng)的科研實(shí)力，然而，可能缺乏科研思維和醫(yī)學(xué)教育的結(jié)合。醫(yī)學(xué)院校具有較好的實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)，但缺乏開(kāi)放的培養(yǎng)模式。醫(yī)學(xué)院校的實(shí)驗(yàn)中心可全天向本科生開(kāi)放，讓各層級(jí)的學(xué)生自主選擇進(jìn)行創(chuàng)新、創(chuàng)業(yè)實(shí)踐活動(dòng)，同時(shí)鼓勵(lì)他們參加骨腫瘤課題小組的文獻(xiàn)匯報(bào)和科研進(jìn)展，培養(yǎng)骨腫瘤研究興趣。在大多數(shù)醫(yī)學(xué)院，骨腫瘤教學(xué)分散于骨科及腫瘤學(xué)科，缺乏教學(xué)的系統(tǒng)性，教學(xué)內(nèi)容也缺少骨腫瘤專科診療規(guī)范和最新研究進(jìn)展。本研究中，觀察組的規(guī)培生課外自主學(xué)習(xí)的時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，這可能提示，研究型教學(xué)模式更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。根據(jù)建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論，當(dāng)下的醫(yī)學(xué)教學(xué)設(shè)計(jì)必須以學(xué)生為中心，關(guān)注他們的主動(dòng)學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)，提供豐富多彩的學(xué)習(xí)資料。因此，采用小型科研課題研究、專題研討和論文寫作的形式，將研究與學(xué)習(xí)相互融合，可能有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和專研的興趣［14］。

表2 兩組規(guī)培生教育效果評(píng)價(jià)（±s，分）

表2 兩組規(guī)培生教育效果評(píng)價(jià)（±s，分）

臨床技能考核（100分）組別例數(shù)觀察組對(duì)照組t值P值24 22--理論知識(shí)考核（50分）骨腫瘤基礎(chǔ)理論（30分）26.83±0.35 24.36±0.31 5.235＜0.001骨腫瘤臨床前沿知識(shí)（20分）16.42±0.28 14.77±0.34 3.817 0.001問(wèn)診（20分）16.13±0.31 15.86±0.38 0.538 0.593病例分析（20分）16.54±0.35 16.14±0.36 0.8034 0.426體格檢查（20分）15.08±0.34 15.32±0.34 0.489 0.627影像學(xué)閱片（20分）13.63±0.39 13.64±0.42 0.020 0.984大病歷書(shū)寫（20分）16.71±0.27 16.14±0.39 1.228 0.226

總之，研究型教學(xué)改革是一種可行的教學(xué)改革方法，適用于骨腫瘤臨床規(guī)培生教學(xué)，可提升規(guī)培生的骨腫瘤理論知識(shí)水平和自主學(xué)習(xí)興趣。