橋接組合式內固定系統治療股骨干骨折合并同側股骨近端、股骨遠端骨折

薛超 劉暉 丁真奇 劉慶軍 陳志達 吳進

股骨干、股骨近端或股骨遠端骨折均為常見的骨折類型，然而股骨干骨折合并同側股骨近端、股骨遠端骨折在臨床中則較為少見。這一類型的骨折最早由K?ch［1］于1993年首次報道，其發生率約占股骨干骨折的1.2%～6.0%［2］。青壯年病人為此類復雜骨折的好發人群，多為交通事故中摩托車碰撞或者高處墜落等高能損傷所致，且常伴其他系統損傷或其他部位骨折［3］。近年來生產、生活中高能量損傷事件的發生逐漸增多，該類骨折的發生率也呈增高趨勢。當前，此類復雜骨折的診治較為棘手，仍有許多問題值得探究。本文回顧性分析2013 年1 月至2016 年12 月于我院骨科接受手術治療的4 例股骨干骨折合并同側股骨近端及遠端骨折例病人的臨床資料，病人均采用橋接組合式內固定系統治療，并且對其進行隨訪。本研究旨在分享此類罕見病例的治療經驗。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①病人因外傷所引起股骨干骨折合并同側股骨近端、股骨遠端骨折；②年齡＞18歲。

排除標準：①非外傷引起的股骨干骨折合并同側股骨近端、股骨遠端骨折，陳舊性骨折；②骨折年齡＜18歲；③合并血管和神經損傷及嚴重內科基礎疾病者。

二、一般資料

本組共4 例病人，其中男3 例，女1 例，年齡為（33.5±9.3）歲（23～44歲），閉合骨折3例，開放性骨折1 例（Gustilo Ⅰ型，入院當天即行清創縫合術）。其中3例病人存在合并損傷，顱腦損傷1例，胸腹部損傷1例，同側脛骨平臺合并骨盆骨折1例。股骨遠端骨折按AO-OTA 分型：A2 型2 例，B2 型1 例，C1 型1例。股骨干骨折按AO-OTA分型：A3型2例，B2型1 例，C3 型1 例；按骨折部位分為上段1/3 骨折1 例，中段1/3骨折2例，下段1/3骨折1例。股骨近端骨折按部位分為股骨頸骨折3例，股骨轉子間骨折1例。股骨頸骨折按Garden 分型：Ⅰ型1 例，Ⅱ型1 例，Ⅳ型1例；按骨折部位分為頭下型1例，經頸型1例，基底型1 例。股骨轉子間骨折按AO-OTA 分型：A1.2型1例。見表1。

三、術前準備

入院后即確診股骨近端骨折3 例，延遲診斷1 例，延遲時間為5 d。1 例合并同側脛骨平臺骨折的病人入院后行患側跟骨結節牽引，余3 例病人入院后均行患側脛骨結節骨牽引。合并其他系統或臟器損傷的病人，優先治療合并傷，待全身情況穩定后，擇期手術治療患肢骨折。1 例開放性骨折的病人，入院當天即行清創縫合術，待術區軟組織情況好轉后再行手術治療。所有病人術前均行患側深靜脈超聲檢查排除血栓，抬高患肢、鼓勵病人行踝泵運動促進患肢腫脹消退，待腫脹消退且未見明顯手術禁忌證再行手術治療。術前等待時間為（10.8±4.9）d（5～20 d）。

四、手術治療

4例病人均在全身麻醉下進行手術治療。病人取仰臥位，常規術區皮膚消毒、鋪巾。先處理股骨近端骨折，取大腿外側長約6 cm 皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，切斷部分股外側肌以顯露股骨大粗隆，顯露范圍至股骨頸基底部和股骨粗隆部。如股骨頸骨折為經頸型或頭下型，需部分切開髖關節囊。對于無明顯移位的股骨頸骨折（Garden I 型、Ⅱ型），克氏針作臨時固定；對于移位明顯的股骨頸骨折（Garden Ⅳ型），則需適當牽引、外展、內旋復位后再行克氏針臨時固定。對于股骨轉子間骨折，復位后可用重建鎖定鋼板單皮質固定，取股骨近端解剖固定塊，置于大粗隆頂點外下方，導針引導后置入3枚近端空心釘。再處理股骨遠端骨折，有限切開患側大腿遠端皮膚，分離皮下組織，切開髂脛束，顯露股骨外髁，將股骨遠端解剖固定塊置于股骨外髁，復位并固定股骨遠端骨折。最后處理股骨干骨折，取大腿外側中段長約5 cm 皮膚切口，有限切開復位股骨干骨折。將股外側肌向前翻開后，清理骨折端軟組織；助手牽引患肢，撬撥復位骨折端，取長短合適的重建鎖定鋼板置于股骨前方臨時固定股骨干骨折。

表1 4例病人的一般資料

測量股骨近端固定塊和遠端固定塊之間的距離，取2根長短合適的連接棒，將2～3枚滑動固定塊串裝于連接棒上。然后將連接棒從“遠端切口”經軟組織隧道穿至“近端切口”。將連接棒遠近端分別套入固定塊內并調整各滑動塊位置，之后利用鎖定螺釘和鎖定螺帽固定金屬棒的遠近端。最后利用金屬棒上的滑動固定塊固定股骨干骨折的遠近端。透視骨折斷端及鋼板位置情況，沖洗切口、放置引流管并逐層關閉切口，術畢。

五、術后處理

所有病人術前30 min、術后24 h 內均常規使用抗生素預防感染，如手術時間超過3 h，則術中需追加使用抗生素。術后24～48 h 或引流量小于30 mL時拔除引流管。術后1 d開始股四頭肌靜力收縮練習。術后3 d 逐步練習直腿抬高、屈膝并行CPM 機功能鍛煉。術后3個月內患肢不負重，臥床行髖、膝關節功能鍛煉。定期拍片復查（術后3、6、12個月），根據骨折斷端骨痂生長情況，患肢逐漸開始負重練習。

六、療效評價

末次隨訪時，參照Friedman-Wyman 功能評分［4］對髖膝關節功能進行評價。

結 果

病人術后均獲得隨訪，隨訪時間為（33.5±16.2）個月（20～57 個月），手術時間為（193.3±36.2）min（155～241 min），術中出血量為（484.3±77.4）mL（415～582 mL）。2 例病人骨折順利愈合，股骨近端骨折于術后4～5 個月愈合，股骨干骨折于術后（6～7個月愈合，股骨遠端骨折于術后5～6個月愈合。病例1 股骨近端及股骨遠端骨折分別在術后5 個月、6 個月時愈合，股骨干骨折在術后7 個月時愈合（圖1）。病例2 股骨近端及股骨遠端骨折分別在術后4 個月、5 個月時愈合，股骨干骨折在術后6 個月時愈合，但股骨頭出現缺血性壞死；術后18 個月時將股骨內固定物全部取出，但股骨干出現了再次骨折，遂再次行股骨髓內釘固定股骨干骨折，術后7 個月股骨干骨折愈合（圖2）。病例3 股骨近端及股骨遠端骨折分別在術后5 個月、6 個月時愈合，股骨干骨折在術后1 年時依舊未愈合，將股骨內固定物全部取出，再次行股骨髓內釘固定股骨干骨折，術后6個月股骨干骨折愈合。末次隨訪時Friedman-Wyman功能評分：優1例，良2例，差1例。見表2。

討 論

股骨干骨折合并同側股骨近端、股骨遠端骨折是目前創傷骨科所面臨的難題，也是骨科醫生所面臨的一大挑戰。此類創傷較為罕見，多為交通事故、高處墜落等高能量損傷所致［2］。在高能量損傷機制中，髖部保持屈曲和外旋，使股骨頭穩定于髖臼內，負荷從膝關節開始施加，沿著股骨干垂直向上傳導，最終導致股骨遠端、股骨干以及股骨近端骨折［3］。因股骨遠端、股骨干通常會吸收大部分的能量，所以股骨遠端、股骨干骨折常為移位較明顯的骨折，此時大部分暴力已在股骨遠端、股骨干得到釋放，經過傳導作用于股骨近端的暴力已較弱，所引發的股骨近端骨折一般為不完全骨折或者移位較小的骨折［4-5］。本研究中，4 例股骨遠端和股骨干骨折移位均較為明顯，而股骨近端的股骨頸或股骨轉子間骨折均較為穩定，無明顯移位或者移位較小。

表2 病人手術和隨訪資料

圖1 病人，男，23歲，交通事故致左下肢多發骨折，接骨板系統治療股骨干合并同側股骨近端、股骨遠端骨折 a、b：術前正側位X線片示左股骨干合并同側股骨近端、股骨遠端骨折；c、d：術后5 d 正側位X線片示骨折復位良好；e、f：術后3個月正側位X線片示骨折對位對線良好，骨折線已模糊；g、h：末次隨訪時正側位X線片示骨折對位對線良好，骨痂生長良好

本研究中，4例病人中有3例在入院后即確診股骨近端骨折，1例病人出現延遲診斷，這在一定程度上反映出股骨近端骨折發生較為隱匿，易出現延遲診斷甚至漏診。究其主要原因，一方面在于存在顱腦、胸腹部等其他系統、臟器的損傷時，使得接診醫生忽略了損傷相對較輕的股骨近端骨折；另一方面在于患肢劇烈疼痛對股骨近端骨折的掩蓋，使得診斷出現延誤或遺漏。再次進行髖部X線攝片或者進行髖部CT 檢查對于明確是否存在股骨近端骨折是非常必要的，可降低漏診或延遲診斷的發生率［6］。

面對此類復雜的股骨骨折，骨折部位固定方式困擾著多數骨科醫生。基于股骨近端和遠端骨折的固定會對股骨干骨折的固定造成影響的理論，股骨干骨折的優先級應僅次于股骨頸骨折和股骨遠端骨折，可根據近端和遠端損傷的固定要求，選擇合適的固定方案［7］。如采用空心釘固定股骨干近端骨折、逆行髓內釘配合小鋼板固定股骨干及股骨遠端骨折；動力髖、股骨近端防旋髓內釘或者鎖定鋼板固定股骨近端骨折、鋼板固定股骨干及股骨遠端骨折；同側股骨骨折部位全部用鋼板固定；空心釘固定股骨近端骨折結合長鎖定加壓鋼板同時固定股骨干和股骨遠端骨折等等。髓內釘因其具有微創、中心固定、術后早期負重以及并發癥發生率低等優點，在臨床上取得了較為滿意的療效，被廣大學者公認是治療股骨干骨折的首選方法［8-9］。對于移位的股骨遠端骨折，理想處理方法是進行解剖復位和牢固固定，但放置位置良好的股骨遠端鋼板可能占據股骨遠端髓腔的很大部分使得逆行髓內釘難以應用。同樣，如果使用順行髓內釘，股骨遠端又無法進行有效的鎖定，使得無論是使用順行或是逆行髓內釘對股骨干骨折進行固定均較為困難。采用鋼板固定患側多處骨折可作為一種備選治療方案。但對于損傷較重的病人，患肢大范圍的切開在一定程度上會增加軟組織損傷以及感染的風險。在這種情形下，橋接組合式接骨板系統可作為解決上述問題的一種方案［10］。本研究中病人均為青壯年人，對于骨折的預后有著較高的要求。因此，治療的目的應以提高骨折愈合率、降低股骨頭壞死及畸形愈合率為首要治療原則。然而，目前的大多數研究為回顧性研究，且樣本量小，這些研究不足以證實與其他固定方式療效的差異，還需進一步的隨機前瞻性研究。

圖2 病人，男，29歲，交通事故致左下肢多發骨折，接骨板系統治療股骨干合并同側股骨近端、股骨遠端骨折 a、b：術前正側位X線片示左股骨干合并同側股骨近端、股骨遠端骨折；c、d：術后3 d 正側位X線片示骨折復位良好；e、f：術后3個月正側位X線片示骨折對位對線良好，股骨近端及股骨遠端骨折線已模糊；g、h：術后18個月骨折已愈合，將內固定裝置取出后的正側位X線片；i、j：正側位X線片示內固定裝置取出后股骨干出現再骨折；k、l：正側位X線片示股骨髓內釘結合鋼板治療股骨干再骨折

連接棒、固定塊以及固定螺釘共同組成的橋接式內固定系統，一方面利用其復位作用，可較好地解決股骨骨折所引發的成角、短縮、移位以及旋轉畸形；另一方面，其盡可能少的直接暴露骨折端，保護骨折斷端周圍的血液供應，為骨折端愈合提供了相對穩定的生物環境。本研究中，筆者參照Barei等［3］文獻報道結果并根據所有病人股骨近端及股骨遠端骨折類型，先對股骨近端及股骨遠端骨折進行有效固定，使其化繁為簡，降低了手術操作難度，最后利用系統本身的滑動塊以及連接棒將斷裂的股骨橋接為可靠的整體。

現有研究表明股骨頸骨折術后愈合時間為11～25 周，股骨頸骨折術后不愈合發生率為0～6.7%，延遲愈合發生率為3.7%～5%，股骨頭壞死率為0～22%，平均為5%；壞死率要低于單獨的股骨頸骨折［7，10］。這可能與股骨頸骨折多數為穩定的基底型骨折有關。而股骨干骨折的預后則較差，愈合時間為20.3～27.3 周，骨折不愈合率為0～23%，延遲愈合率為3.7%～40%［10-11］。這可能與股骨干骨折時受到的暴力較大，多數為粉碎性骨折有關。本研究中股骨近端骨折于術后4～5 個月愈合，平均愈合時間為4.5 個月；股骨干骨折于術后6～7 個月愈合，平均愈合時間為6.3個月；股骨遠端骨折于術后5～6個月愈合，平均愈合時間為5.5個月。本研究中股骨近端、股骨遠端以及股骨干骨折愈合的平均時間、術后功能和并發癥發生率等指標均與既往文獻報道的結果相似［6，11-12］。Tsai 等［13］對43 例單純股骨干合并股骨近端骨折的病例，采用4種內固定方式進行治療，平均手術時間為280 min，平均出血量為428.6 mL。而采用橋接組合式內固定系統治療本文中更為復雜的病例，手術時間為（193.3±36.2）min，出血量為（484.3±77.4）mL，說明本系統具有一定的操作優勢。

綜上所述，股骨干骨折合并同側股骨近端、股骨遠端骨折較為罕見，股骨近端骨折漏診率或延遲診斷率高，需要詳盡的術前檢查。此類高能量損傷的病人，在注重骨折治療的同時，也不能忽視對合并傷的治療。橋接組合式內固定系統在本研究中取得了良好的臨床療效，可作為治療股骨干骨折合并同側股骨近端、股骨遠端骨折的一種選擇。但因該類損傷發生率低，臨床病例較少，本文僅有4 例病例，屬于小樣本研究。在今后的研究中，應收集更多病例進行更長時間的隨訪。