醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響分析

符鵬

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524001）

昂貴的醫(yī)療費用一直是影響群眾看病的重要因素，但購買醫(yī)保能有效減少患者支付的費用。隨著醫(yī)保支付方式的不斷改革，按病種分值付費的方式出現(xiàn)，這種付費方式能有效提升醫(yī)療資源的利用率，確保醫(yī)療服務(wù)的透明度，提升醫(yī)保基金的使用效率，滿足時代發(fā)展的需求，促進醫(yī)院財務(wù)管理工作的有效開展。因此，分析醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響具有重要意義。

一、醫(yī)保支付方式改革——按病種付費

在我國，醫(yī)療費用的快速增長一直是影響醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展的關(guān)鍵所在［1］。為解決醫(yī)療費用增長過快的問題，減輕患者的負擔(dān)，我國不斷創(chuàng)新與改革醫(yī)保支付方式。其中，按病種付費方式能夠保障患者利益，減緩醫(yī)療費用的增長速度。

按病種付費是指對疾病診斷進行統(tǒng)一分類，確定不同疾病的定額支出標準，包含患者入院到臨床治愈過程中發(fā)生的所有費用，如檢查、護理、手術(shù)等費用。按病種付費在實際應(yīng)用中具有以下特點：醫(yī)院的收入與病例、診斷結(jié)果有關(guān)；患者在醫(yī)院的花費與具體消耗有關(guān)，按照付費標準支付費用，如果超額則由醫(yī)院承擔(dān)。

二、按病種分值付費計算方法

第一，確定病種分值。在對病種分值進行確定時，要以治療方法為依據(jù)，計算病種在治療過程中的平均醫(yī)保費用。

第二，確定基準病種。基準病種的確定需要遵循以下原則：明確臨床路徑、質(zhì)量可以有效控制、并發(fā)癥少等。

第三，異常病例病種分值確定。住院后，患者所產(chǎn)生的醫(yī)療費用一般不能高于該病種預(yù)設(shè)分值，具體不能高于1.5倍。

第四，無病種分值病例的病種分值計算：

第六，結(jié)算方式：全市本年度決算總額/全市本年度總分值×該定點醫(yī)院本年度總分值×該定點醫(yī)院核撥比例-該定點醫(yī)院本年度按月結(jié)算費用總額。

三、醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響

（一）在預(yù)算約束下拓展收入增長內(nèi)涵

醫(yī)院如果想要實現(xiàn)工作的正常有效開展，需要大量資金的支持，而資金一般來源于政府補助與市場，兩者資金之和就是醫(yī)療服務(wù)的必要成本，這個成本包括許多內(nèi)容（如醫(yī)務(wù)人員薪酬）。近年來，隨著我國醫(yī)改的不斷深入推進、政府投入的不斷增加，醫(yī)院的資本性支出得到有效保障。需要注意的是，人員經(jīng)費等經(jīng)常性支出需求、醫(yī)院的建立和發(fā)展過程以及醫(yī)保的運行與發(fā)展都離不開政府的補助，同時，醫(yī)保也是醫(yī)院運營期間獲取補償?shù)闹匾绞健?/p>

在醫(yī)院的各項收入中，醫(yī)保患者收入占比不斷提升，醫(yī)保支付方式也需要根據(jù)這一變化進行適當(dāng)調(diào)整［2］。在醫(yī)院發(fā)展中，醫(yī)保基金支付的資金占比不斷提升，醫(yī)院財務(wù)管理工作的責(zé)任也越來越大，醫(yī)院在保證供給的同時還要控制費用，面對的壓力也在不斷加大。以收定支的硬性預(yù)算約束會給醫(yī)療保險制度帶來極大的影響，所以醫(yī)院需要與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立良好的合作關(guān)系，在這種良性關(guān)系之上，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的各項開支進行控制，也就是需用通過多種手段，對成本進行有效控制，避免出現(xiàn)浪費的情況，而且需要確保既定預(yù)算約束下的收益合理化［3］。

醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變與創(chuàng)新，是對傳統(tǒng)模式的突破。醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)成本需要根據(jù)藥品和檢查收入，在醫(yī)藥結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上進行自覺調(diào)整，實現(xiàn)藥品費用的有效減少，嚴格控制成本，不斷增強診療的合理性，對醫(yī)療需求和控制藥品收入之間的不平衡問題進行有效解決。這對醫(yī)院財務(wù)管理工作水平的提升、發(fā)展模式的優(yōu)化具有重要意義［4］。同時也能有效控制藥品盈利的范圍，讓醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型的腳步不斷向前邁進。

（二）內(nèi)部成本控制

醫(yī)保支付方式改革中，按病種分值付費是一種重要的方式，能夠倒逼醫(yī)院從內(nèi)部控制成本，有利于醫(yī)院財務(wù)管理工作的優(yōu)化與創(chuàng)新。支付方式的經(jīng)濟杠桿作用，能不斷提升工作人員的工作積極性，使醫(yī)院轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)和管理工作的重心，更加關(guān)注醫(yī)療安全與質(zhì)量，確保從內(nèi)部控制成本，避免醫(yī)院運行期間費用支出的浪費［5］。在實際應(yīng)用中，總額預(yù)付是費用控制的有效手段。醫(yī)療保險管理工作中，總額預(yù)付是指管理方預(yù)付供方一定時期內(nèi)的醫(yī)保費用總額，是為供方提供的一種費用支付方式。應(yīng)用總額預(yù)付制，能有效提升財務(wù)管理的工作質(zhì)量與效率，確保在支付過程中有效控制成本［6］。

醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員可以通過實施總額預(yù)付制，在一定預(yù)算額度內(nèi)進行精細化管理，對藥占比、耗材比進行有效控制，確保資源的綜合利用率，將費用控制在合理范圍內(nèi)。預(yù)測支出并將管理費用控制到最低，能夠確保保險費收支差距不會太大。采用按單病種、按床日的付費方法，能夠?qū)︶t(yī)療安全與質(zhì)量進行有效控制，當(dāng)醫(yī)院無法滿足患者要求時，可以利用經(jīng)濟手段予以懲罰，避免醫(yī)生出現(xiàn)暗箱操作的行為，確保醫(yī)療安全與質(zhì)量。

（三）醫(yī)院財務(wù)管理的優(yōu)化策略

在醫(yī)保支付方式改革的背景下，醫(yī)院在優(yōu)化財務(wù)管理期間，需要做好6項工作。

第一，優(yōu)化管理理念。在醫(yī)院的經(jīng)營管理活動中，財務(wù)管理是一項重點工作，為提升財務(wù)管理工作的質(zhì)量與效率，醫(yī)院管理者需主動參與病種分值方案的制定工作，關(guān)注內(nèi)部控制，配備專門的財務(wù)工作人員，對醫(yī)療費用進行有效控制。

第二，規(guī)范收費行為與物價管理。一定要嚴格按照物價部門的規(guī)定制定收費標準，并定期對收費窗口進行抽檢。

第三，優(yōu)化服務(wù)理念。醫(yī)院一定要面向患者、面向臨床一線，調(diào)整財務(wù)工作，實行醫(yī)保支付方式改革。

第四，落實精細化管理。需要對臨床科室藥占比考核指標進行細化，可以通過日、月、年的統(tǒng)計方式，對藥物、耗材等消耗情況進行統(tǒng)計，實施藥占比獎罰制度，尤其要加大對抗生素等藥品的管控力度。

第五，實施高效的信息化管理。醫(yī)院會產(chǎn)生比較多的費用，如人均費用、自費項目等，需要實施信息化管理，并對藥品使用情況進行有效的實時監(jiān)控。

第六，建立財務(wù)結(jié)算數(shù)據(jù)分析反饋體系。在對不同的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行核查時，可以實施月考核、年測評等方式，確保臨床與醫(yī)保中心的良性互動與反饋，對醫(yī)療費用的增長進行有效控制。醫(yī)院也要優(yōu)化內(nèi)控體系，嚴格控制成本，減少各項費用支出。

（四）推廣按病種分值付費方式

在醫(yī)院推廣與實施按病種付費的方式，需要制定完善可靠的政策，并通過試點的方式逐漸推廣。首先，可以通過出臺按病種付費政策，保證該支付方式的有效實施，確保在醫(yī)院實施過程中的可靠性；其次，可以適當(dāng)增加病種，通過“打包”套餐，覆蓋更多的病種，滿足患者實際需求；最后，醫(yī)保支付方式要更加多元，可以通過激勵與約束并重的方式，實現(xiàn)按病種分值付費的有效推廣與實施。需要注意的是，要讓按病種分值付費方式在財務(wù)管理工作中的重要性凸顯出來，發(fā)揮其對成本費用的控制作用，推動醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，從而使醫(yī)院有序推進實施該方式。

四、結(jié)語

在醫(yī)院實施按病種付費方式，對財務(wù)管理工作提出了更高的要求，財務(wù)人員在工作中必須與時俱進，順應(yīng)時代發(fā)展，利用按病種付費方式，減少醫(yī)院成本支出，讓醫(yī)保費用結(jié)算更加合理，有效解決群眾看病貴的問題，滿足醫(yī)院財務(wù)工作者和病患的實際需求。