大數據應用助推醫院退費管理規范化

靳來華

（濟南市第三人民醫院，山東 濟南 250132）

隨著醫療保險政策的普及，就診病人日益增多，醫院出現了病人等待就診時間長、人為退費慢等管理問題，導致退費筆數、金額日益增多，退費投訴事件較往年有所上升。快速找出原因、改善現狀，找到解決辦法，堵塞科室管理漏洞，實現退費管理規范化，減少醫院損失［1-2］，是醫院內審部門開展退費審計的職責所在。

表1

為全面掌握和了解門診住院退費的筆數、金額、科室、項目等具體情況，本文收集大量退費數據并進行整理，通過開單科室、執行科室等關鍵字段進行分類匯總和分析比對，查找退費原因。使用數據分析形成的中間表：醫院總收入，根據不同的分析維度使用對應的中間表，進行數據的匯總分析。

一、大數據應用下退費項目審計流程

第一，制定退費管控專項審計計劃；第二，組建審計團隊；

第三，下達審計通知書；

第四，列明提取數據清單、現場（結算中心）提取數據資料；

第五，初步整理數據；

第六，利用審計作業系統，對原始數據按不同關鍵字段進行分類、匯總和分析，形成審計使用終表；

第七，根據各類終表撰寫退費數據分析報告，找出問題，提出相關整改意見和建議；

第八，采取制定退費管理辦法、優化退費流程、院內公示等多項措施，督促整改意見和建議落實到位，堅持改進管理理念。

二、數據采集處理

退費管控審計項目主要運用HIS（醫院信息系統）門診結算系統中的門診和住院退費業務模塊、財務管理系統中的賬務處理模塊處理采集工具取得的門診退費、住院退費和財務賬套等主要信息，并對數據進行標準化處理。

（一）數據采集階段

采集的數據主要包括表1內容。

在此7張基礎表上對醫院退費進行數據分析。

（二）數據整理階段

對采集的數據進行數據清洗、標準化處理和數據驗證。在數據清洗及標準化處理的過程中，形成以下中間表：

步驟1：憑證表。將憑證明細表、憑證主表、科目基本信息表、憑證輔助核算表關聯，查詢生成信息完成的憑證表。

步驟2：醫院總收入。從步驟1的憑證表中篩選1到7月份的科室收入，并按科室分類匯總，生成醫院總收入表。

三、數據應用分析及查核問題實效

（一）門診部分

1.以開單科室為單位，進行退費筆數、單筆費用分析

總退費20筆以上的科室有16個，每周退費4筆及以上的科室為婦科、兒科、產科、急診醫學科。

2.以開單科室為單位，對比單筆退費金額與醫院平均退費金額

單筆退費金額高于醫院平均水平的有25個科室。退費筆數及每筆退費數都高于醫院平均水平的有綜合治療二科、消化內一科、神經內一科。

3.以開單科室為單位，對比退費金額占科室收入比重與醫院平均水平

數據如表2所示。

表2

門診退費總額平均占門診總收入0.23%。其中高于醫院平均水平的科室有22個。產科、耳鼻喉科、消化內一科、消化內二科、兒科、婦科等科室無論是退費筆數，還是退費金額占科室收入比都排在前列，是退費管理需要重點關注的科室。

4.以開單醫生為單位，統計退費筆數超10筆的醫生

退費筆數超10筆的醫生共42名。其中排名前6的醫生每周都有退費記錄，主要科室為消化內二科、急診醫學科、婦科、消化內一科、產科、兒科。

5.退費日期與開單日期不一致現象

門診存在退費日期與開單日期非同一日的筆數共計306筆。其中兩個日期相差2～3天的72筆，4～7天的78筆，8～14天的70筆，15～90天的74天，90天以上的有12筆。

6.以執行科室為單位，分析退費筆數和金額

退費情況主要發生在醫技科室，如醫學檢驗科、超聲診斷科、醫學影像科-CT室及放射科，應是病人等待時間過長所致。

（二）住院部分

1.以開單科室為單位，分析退費筆數及項目退費次數

退費100筆及以上的科室有23個，每周退費7筆及以上的科室有7個，分別是綜合治療二科、兒科、神經內二科、心內二科、創傷骨外二科、產科、心內一科；每周退費4筆及以上的科室有10個。

2.退費項目次數分析

退費項目次數排名前7的科室分別是綜合治療二科、重癥醫學一科、心內二科、兒科、神經介入科、產科、康復醫學科。

3.以開單科室為單位，分析退費金額占科室收入

住院退費總額占住院總收入的0.14%。其中高于醫院平均水平的科室有14個。心內一科、創傷骨外一科、手外科、神經內一科等科室無論是退費筆數還是退費金額占科室收入比例，都排在前列，應是退費管理重點關注的科室。

4.退費項目分析

分析結果如表3所示。

表3

排名前8的住院退費項目均存在總退費數量與退費筆數異常現象，例如氧氣吸入/小時，平均每次退費9.86元/小時（實際應該為9.84元/小時）。以上幾大項目的退費是關注重點對象。

四、審計成果及創新應用

第一，退費管控專項審計報告得到院領導高度認可，并作出相關批示。

第二，對于在退費管控專項審計報告中發現的問題制定相對應的整改措施，如制定門診、病房退費管理辦法，制定門診退費流程圖，進行院內OA（辦公自動化）網公示等，既優化退費流程方便病人，又能堵塞醫院管理漏洞［3］。

第三，以審計作業系統為平臺，通過大數據對比分析完成醫院退費管控專項審計工作，發揮醫院內部審計監督職責，作為創新審計理念、探索數字化和智能化審計新模式的重要保障。

第四，提升內審人員熟悉、善用大數據的審計技能，培養審計人員的大數據思維，將大數據分析應用到醫院經濟合同管理、大型設備效益等多方面業務工作中，提升大數據審計工作水平。