中文版雙相抑郁評估量表信效度及最佳界值☆

魏艷艷 尹璐 徐海婷 張索遠 黃文倩 陳景旭

雙相障礙（bipolar disorder,BD）抑郁發作和單相抑郁發作有相似的癥狀[1-4]。針對單相抑郁的臨床癥狀評估量表，如17項漢密爾頓抑郁量表（17-item Hamilton depression scale，HAMD-17）與蒙哥馬利和阿斯伯格抑郁量表（Montgomery and Asberg depression scale，MADRS）等，目前已廣泛應用于BD抑郁發作患者。但是，這些工具并不能對BD抑郁發作的許多特定癥狀進行評估，如混合特征等。由BERK等[5]編制的雙相抑郁評估量表（bipolar depression rating scale，BDRS），是第一個專門針對BD抑郁發作癥狀的半結構化臨床評定量表[5]，不僅可用于評估抑郁癥狀，也可評估嗜睡或食欲增加等非典型特征，以及易激惹、不穩定性、動力增加和言語增多、興奮等混合特征。迄今已在西班牙[6]、意大利[7]、韓國[8-9]、伊朗[10-11]、土耳其[12]等多個國家翻譯使用，各語言版本都被證明有效且可靠。本研究將英文版BDRS翻譯成中文版本（BDRS-C），探討其評估中國BD患者的信度和效度，以及評估BD緩解的最佳界值。

1 對象與方法

1.1 研究對象引入英文版BDRS[5]，在取得原作者同意后，本課題組進行BDRS中文版本的翻譯：由2位精通中英文語言的精神科醫生分別獨立將BDRS原量表[5]翻譯成中文，形成2個翻譯版本；由3位中級及以上職稱的精神科醫師構成的研究組通過討論將2個譯本整合；由2位高級職稱精神科醫師構成的專家組對不一致、不準確的項目進行修訂，獲得中文版BDRS-C，使所有條目的表達均簡單易懂；最后，由沒有閱讀過BDRS英文版且精通中英文語言的研究者將中文版BDRS翻譯成英文，交由BDRS量表原作者進行一致性檢查。BDRS-C量表共包含20個條目，每個條目采用4分制評分（0=無，1=輕度，2=中度，3=重度）。總分0～60分，得分越高，抑郁程度越嚴重。該量表條目1～15構成抑郁分量表（BDRS-C-D），條目16～20（混合癥狀條目）構成混合分量表（BDRS-C-M）[6]。

1.2 研究方法納入2019年2-12月北京回龍觀醫院門診或住院BD患者進行量表評估，以評價BDRS-C的信效度。入組標準：①經2位具有高級職稱的精神科醫師診斷，符合《精神障礙診斷與統計手冊第5版》（DSM-5）雙相障礙診斷標準；②年齡18～65歲；③國籍及祖籍為中國。排除標準：①合并嚴重軀體疾病；②存在嚴重認知功能障礙，經臨床醫生評估存在記憶力、計算力、定向力障礙者；③2個月內曾使用長效抗精神病藥；④孕婦或哺乳期婦女。共入組BD患者176例。本研究經北京回龍觀醫院倫理委員會審核批準，所有被試簽署知情同意書。

由4位研究者使用BDRS-C對176例BD患者進行評估。并從研究對象中隨機選擇41例進行BDRS-C評估者間信度分析，4位研究者均分別對其進行評分。另外，間隔5 d后由精神科醫師評估臨床癥狀沒有明顯變化的患者，從中隨機抽取47例進行BDRS-C重測。

采用HAMD-17、MADRS和楊氏躁狂評定量表（Young mania rating scale，YMRS）對患者的癥狀進行評定。以HAMD-17總分≤7分且YMRS評分＜6分判定患者為緩解期，否則為發作期。

研究者均為中級職稱及以上職稱精神科醫師，評估前均接受 BDRS-C、HAMD-17、MADRS及YMRS的規范化培訓，評定者內部一致性信度大于0.80，一致性良好。

1.3 統計學方法采用SPSS 21.0進行數據分析。使用Cronbach’sα系數評定量表的內部一致性。分半信度采用可靠性分析及半分模型進行分析。評估者間信度和重測信度分析使用組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）及 95% 置信區間（95%CI）。使用探索性因子分析以確定BDRS-C的潛在維度和結構，采用無加權最小二乘法、斜交旋轉（promax）和碎石圖確定因子結構。采用Pearson相關分析BDRS-C與HAMD、MADRS、YMRS量表評分間的相關性。采用獨立樣本t檢驗比較發作期患者與緩解期患者各量表評分的差異。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析BDRS-C量表分數判定BD緩解期的價值，并分析最佳界值。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 BD患者人口學資料與臨床特征共入組BD患者176例，其中門診患者105例，住院患者71例。男57例，女119例；平均年齡（34.8±12.9）歲；未婚78例，已婚79例，離異19例；受教育年限≤6年者36例，7～12年者55例，13～16年者75例，＞16年者10例；有職業者114例，無業者62例。

BD患者中緩解期63例（35.8%），發作期113例，包括抑郁發作84例（47.7%）、躁狂或者輕躁狂發作13例（7.4%）、混合發作16例（9.1%）。患者中雙相障礙Ⅰ型98例（55.7%），Ⅱ型78例（44.3%）。平均首發年齡（25.3±0.8）歲，總病程（113.4±8.0）個月。BDRS-C評分（16.01±0.97）分，HAMD-17評分（16.43±8.02）分，MADRS評分（22.09±10.52）分，YMRS評分（3.76±0.37）分。

2.2 BDRS-C信度檢驗

2.2.1 內部一致性信度 BDRS-C整體Cronbach’sα系數為0.940，內部一致性良好。抑郁分量表Cronbach’sα系數0.946，混合分量表Cronbach’sα系數為0.805，亦具有良好的內部一致性。見表1。

表1 BDRS-C內部一致性特征（n=176）

2.2.2 分半信度 將量表條目按奇偶數分為2個半量表進行分半信度分析，結果顯示BDRS-C分半信度系數為0.851。抑郁分量表的分半信度系數為0.923，混合分量表的分半信度系數為0.682。

2.2.3 評估者間信度及重測信度 4名研究者對41例患者進行評估，評估者間信度較高，BDRS-C總量表ICC=0.952（95%CI：0.924～0.972），抑郁分量表ICC=0.966（95%CI：0.946～0.980），混合分量表ICC=0.782（95%CI：0.680～0.864）。

47例患者進行BDRS-C量表重測，前后總分分別為（17.96±1.78）分和（16.51±1.61）分，重測信度ICC=0.939（95%CI：0.894～0.966）。抑郁分量表重測前后分別為（16.13±1.68）分和（14.45±1.51）分，重測信度ICC=0.939（95%CI：0.892～0.965），混合分量表重測前后分別為（1.83±0.29）分和（2.06±0.26）分，重測信度ICC=0.728（95%CI：0.562～0.838）。

2.3 BDRS-C結構效度Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）值為0.926，Bartlett球形檢驗有統計學意義（近似χ2=2336.762,P＜0.001），提示該量表適合探索性因子分析。在旋轉之前，特征值大于1的因子有3個，特征值分別為9.483、2.397、1.049，對應的方差百分比為47.42%、12.0%、5.2%。基于碎石圖和其他語言版本的BDRS，因子分析提取3個因子，對整體方差的累計貢獻率為64.6%。因子1包含抑郁、睡眠紊亂、食欲紊亂、精力及活動下降、動機減少、快感缺失、情感冷淡、無助感和無望感等條目，命名為原發性抑郁癥狀群；因子2包含社交減少、注意力及記憶力受損、焦慮、無價值感、內疚、自殺意念和精神病性癥狀等條目，稱為繼發性抑郁癥狀群；因子3涉及躁狂/輕躁狂方面，包含易激惹、不穩定性、動力增加、言語增加、興奮條目，稱為混合癥狀群。原發性（因子1）和繼發性（因子2）抑郁癥狀群也形成復合抑郁癥狀群。表2為旋轉后的因子載荷矩陣，提示量表具有較高的有效性。

表2 BPRS-C因子分析各條目旋轉后因子載荷（n=176）

2.4 效標效度BDRS-C評分與HAMD-17評分（r=0.883,P＜0.001）、MADRS評分（r=0.906,P＜0.001）、YMRS評分（r=0.355,P＜0.001）正相關，抑郁分量表得分與HAMD-17（r=0.889,P＜0.001）和MADRS（r=0.928,P＜0.001）評分正相關，混合分量表評分與YMRS評分正相關（r=0.803,P＜0.001）。

2.5 緩解期與發作期BDRS-C差異緩解期患者63例，發作期患者113例。與發作期患者相比，緩解期患者的 BDRS-C量表總分（t=17.569，P＜0.001）、抑郁分量表分（t=16.443，P＜0.001）、混合分量表分（t=9.923，P＜0.001），以及HAMD-17（t=14.976，P＜0.001）、MADRS（t=14.201，P＜0.001）、YMRS（t=6.702，P＜0.001）量表的評分均較低，見表3。

表3 BD緩解期與發作期患者各量表評分

2.6 緩解期界值分析ROC分析顯示，BDRS-C區分緩解期和發作期患者的ROC曲線下面積（AUC）為 0.959（95%CI：0.933～0.985）。以最大 Youden指數分析，最佳界值為8分（即≤8分為緩解期），對應的敏感度為95.27%，特異度為87.61%。見圖1、表4。

圖1 BRRS-C量表區分BD緩解期與發作期患者ROC曲線分析

表4 BDRS-C界值區分BD緩解期和發作期患者分析

3 討論

BD對個人、家庭及社會均造成重大疾病負擔[13-14]，BD抑郁癥狀有許多特定特征，如混合特征[15]。尋找簡單、敏感、適合我國臨床的BD抑郁癥狀篩查手段具有重要意義。本研究首次將BDRS翻譯成中文，并用于評估中國BD患者抑郁癥狀嚴重程度。本研究結果表明，BDRS-C具有良好的心理測量特性，是評估中國BD患者抑郁癥狀嚴重程度可靠且有效的工具。

本研究信度分析表明該工具具有良好的內部一致性和分半信度，并且具有較高的評估者間信度及重測信度。

探索性因子分析證實，BDRS-C與原始英文版本及其他語言版本一致，均構建為3因子結構，但3個因子的條目及標簽不完全相同。在原始量表中，社交減少、焦慮、快感缺失、情感冷淡、無價值感、無助感和無望感、自殺意念、內疚、易激惹被歸類于心理抑郁因子，抑郁心境、睡眠紊亂、食欲紊亂、精力和活動減退、動機減少、注意力和記憶力受損被歸類于軀體抑郁因子，精神病性癥狀、不穩定性、動力增加、言語增加、興奮被歸類于混合因子[5]。然而，在本研究中，抑郁心境、睡眠紊亂、食欲紊亂、精力和活動減退、動機減少、快感缺失、情感冷淡、無助感和無望感被歸類為原發性抑郁癥狀群。這些項目大部分是DSM-5和《國際疾病與相關健康問題統計分類》（ICD-10）中抑郁發作癥狀的診斷標準。社交減少、注意力及記憶力受損、焦慮、無價值感、內疚、自殺意念和精神病性癥狀被歸為繼發性抑郁癥狀群，因為它們不構成抑郁癥的核心癥狀。本研究與原量表研究[5]抑郁因子的條目差異可能與兩項研究中患者的臨床特征和文化差異有關。混合癥狀群項目包括易激惹、不穩定性、動力增加、言語增加、興奮條目，這與西班牙語版本相同[6]，然而與原始英文版本不完全相同，最初的量表研究中該因子包括精神病癥狀，但不包括易激惹[5]。

效標效度分析BDRS-C與其他量表之間的相關性。本研究結果與既往的研究一致，BDRS-C總分與HAMD-17、MADRS總分之間均存在較強的正相關。這些結果表明，該量表在準確評估BD抑郁發作患者的抑郁癥狀方面，與HAMD-17和MADRS具有一致性。除了評估BD的抑郁癥狀外，BDRS-C亦能評估混合癥狀，如易激惹、動力增加、言語增加等。BDRS-C混合分量表與YMRS評分具有顯著正相關。因為許多BD抑郁發作的患者同時伴有躁狂癥狀，BDRS的設計可以捕捉這些臨床特征，所以此量表可以更全面地評估BD患者的癥狀。

比較BD發作期患者及緩解期患者的量表評分，結果表明與HAMD-17、MADRS、YMRS量表一致，緩解期患者BDRS-C量表總分、抑郁分量表和混合分量表評分均顯著低于發作期患者。ROC曲線分析結果表明BDRS-C量表可有效區分BD緩解期與發作期，最佳界值為8分，具有良好的敏感度及特異度。提示BDRS-C是評估BD患者干預有效性的有用工具。

本研究仍存在一些局限性。首先，研究對象均來自同一家醫院，后續研究需在多個地區對BDRSC進一步驗證；其次，本研究為橫斷面研究，后續需要進行縱向研究進行驗證；最后，所有患者在評估時都在服用精神科藥物，這可能會影響評估結果。